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Urgencias > 19. ACV isquémico > Flashcards

19. ACV isquémico Flashcards

1
Q

¿Qué es un accidente cerebrovascular?

A

Desarrollo de un déficit neurológico focal causado por la suspensión del suministro de sangre a un área del cerebro.

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2
Q

¿Cuáles son las posibles etiologías de los ACV?

A

Isquémica (85% de los casos) o hemorrágica (15%)

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3
Q

¿Por qué es importante aprender a manejar el ACV?

A

Porque es la segunda causa de muerte a nivel mundial y la primera causa de discapacidad.

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4
Q

¿Cuando sospechar ACV?

A

Cuando el paciente curse con un inicio súbito de un déficit neurológico focal. Es decir:
- Asimetría facial
- Debilidad en las extremidades
- Afasia
- Disartria
- Alteraciones de la visión
- Desviación de la mirada
- Alteraciones de la sensibilidad
- Inatención

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5
Q

¿Cuáles son los factores de riesgo para ACV?

A
  1. Tabaquismo y alcoholismo
  2. Resistencia a la insulina
  3. Diabetes mellitus
  4. Hipertensión
  5. Hipercolesterolemia
  6. Estenosis carotídea (80% de la circulación anterior cerebral proviene de las carótidas)
  7. Fibrilación auricular
  8. ACV previo
  9. Sedentarismo
  10. Migraña
  11. Estrés psicosocial
  12. Trauma cervical
  13. Uso de anfetaminas y cocaína (Puede generar disección de los vasos cervicales)
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6
Q

¿Cómo clasificamos en triage a los pacientes con ACV?

A

Triage 1

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7
Q

¿Cuál es la pregunta más importante que hay que realizarle a los acompañantes de pacientes con ACV?

A

¿Cuando vio al paciente bien por última vez?

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8
Q

¿De cuánto tiempo es la ventana terapéutica para los pacientes con ACV?

A

Ventana de hasta 24 horas para intervenciones terapéuticas guiadas por tecnología de neuroimagen.

La ventana usual para el uso de medicamentos trombolíticos es de 4.5 horas.

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9
Q

¿Cuál es la perfusión normal del cerebro?

A

Entre 40-60 ml/ 100 mg de tejido/min.

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10
Q

¿Cuando hablamos de hiperperfusión cerebral?

A

Cuando hay perfusión mayor a 60 ml/100 mg de tejido/ min

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11
Q

¿Cuando hablamos de oligoemia cerebral?

A

Perfusión entre 20-40 ml/100 mg de tejido/ min

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12
Q

¿Cuando hablamos de isquemia cerebral?

A

Perfusión cerebral de 20-0 ml/ 100 mg de tejido/ min

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13
Q

¿Cuando hablamos de infarto cerebral?

A

Cuando hay una perfusión cerebral de 0-8 ml/ 100 mg de tejido/ min

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14
Q

¿Cómo diferenciar entre un accidente isquémico transitorio y uno instaurado?

A

Debemos asumir que todos los casos de ACV son instaurados, especialmente si duran más de 20 minutos.

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15
Q

¿Cuando hablamos de un ACV isquémico transitorio?

A

Cuando los síntomas duran menos de 24 horas y NO hay evidencia de isquemia en imágenes.

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16
Q

¿Cómo es el abordaje primario en urgencias?

A

-A: Vía aérea, no es el problema primario pero puede verse amenazada por alteración neurológica.

  • B: Buena ventilación, no es el primer problema a intervenir usualmente.
  • C: Circulación, es primordial para la perfusión cerebral y decidir terapia trombolítica. Hay que hacer buen control de la presión arterial
  • D: Déficit neurológico: Hace parte del diagnóstico. Sirve para la comunicación entre el personal médico. Ayuda a elegir la terapia más adecuada.
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17
Q

¿Cuáles son las intervenciones claves en la primera hora en instituciones de baja complejidad (donde no haya posibilidad de intervenciones invasivas)?

A
  • Activar código ACV
  • Monitorizar signos vitales
  • Suplementar oxígeno si saturación es menor a 95%
  • Determinar tiempo de ventana
  • Determinar NIHSS
  • Revisar antecedentes farmacológicos y lista de contraindicaciones pata trombólisis
  • Obtener acceso venoso 18G
  • Obtener glucometría, tiempos de coagulación, hemograma, iones y prueba de embarazo
  • Realizar EKG
  • Remitir
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18
Q

¿Cuáles intervenciones clave se deben realizar durante la primera hora en instituciones de alta complejidad?

A
  • Tomografía de cráneo simple
  • Neuroimágenes con secuencias de perfusión/difusión y reconstrucción angiográfica. (La más común es la resonancia stroke)
  • Determinar NIHSS
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19
Q

¿Cuál es el límite superior de la presión arterial en un paciente que no se llevará a tratamiento trombolítico?

A

Puede llegar hasta 220/110 mmHg y se puede ir disminuyendo paulatinamente en un 20-30% en 24-48 horas. (Meta bajarla 15% en primeras 24 horas)

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20
Q

¿Cuál es la meta de presión arterial en un paciente candidato a trombólisis?

A

Menor a 185/110 mmhg

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21
Q

¿Cuál es la meta de la presión arterial en un paciente una vez se inicie la trombólisis?

A

Menor a 180/105 mmHg durante las siguientes 24 horas. Se debe hacer un seguimiento estrecho en unidad de alta dependencia.

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22
Q

¿Cuáles vasoactivos hipotensores puedo utilizar para llevar mi paciente a la meta de presión arterial?

A
  • Labetalol
  • Nitroprusiato de sodio
  • Complementar con medicación oral si el paciente la toma: clonidina, losartán, enalapril, betabloqueadores
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23
Q

¿Qué tipo de medicamento es el labetalol?

A

Betabloqueador no selectivo.

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24
Q

¿Cómo se usa el labetalol?

A
  • Bolo inicial de 10-20 mg y repetir a los 10 minutos.
  • Infusión: 0.5-10 mg/min
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25
Q

¿Al cuanto tiempo es el inicio de acción del labetalol?

A

2-5 minutos, con pico a los 15 minutos.

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26
Q

¿Cuál es la dosis máxima de labetalol?

A

Se puede ir doblando la dosis: 20-40-80 mg. Máximo 300 mg/día.

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27
Q

¿Cómo se usa el nitroprusiato de sodio?

A

0.3-0.5 mcg/kg/min con incrementos de 0.5 mcg/kg/min cada 5 minutos.

28
Q

¿Cuál es la dosis máxima de nitroprusiato de sodio?

A

Máximo de 10 mcg/kg/min

29
Q

¿Qué efecto adverso puede tener el nitroprusiato de sodio?

A

Puede aumentar vasodilatación de algunos capilares cerebrales, generando edema vasogénico.

30
Q

¿Para qué nos sirve el NIHSS?

A

Es el puntaje predilecto para clasificar la gravedad del ataque. - Leve: 1-5
- Moderado: 6-13
- Grave: mayor a 13

31
Q

¿Cuáles son algunas de las limitaciones del NIHSS?

A
  • No está hecho para identificar infartos del tallo cerebral
  • No es tan bueno identificando infartos del hemisferio no dominante
  • Está hecho para identificar infartos de la circulación anterior.
32
Q

¿Por qué es importante el NIHSS?

A

Porque se asocia a riesgo de sangrado con trombolisis.

Es decir, mientras más alto sea el puntaje, hay mayor riesgo que haga sangrado con la terapia trombolítica.

Puntaje:
- 0 a 10: 2-3% de riesgo de sangrado si trombólisis.

  • 11 a 20: 4-5% de riesgo de sangrado si trombólisis.
  • Mayor a 20: 17% de riesgo de sangrado si trombólisis.
33
Q

¿Cuáles son los 3 objetivos principales de las neuroimágenes?

A
  1. Confirmar el diagnóstico de ACV isquémico.
  2. Seleccionar terapia adecuada
  3. Confirmar ausencia de hemorragia instaurada
34
Q

¿Cuál es la meta en cuanto a tiempos para la neuroimagen?

A

Paciente con déficit:
- Neuroimagen en menos de 20 minutos
- Interpretada en menos de 45 minutos.

35
Q

¿Cuál es la neuroimagen de elección en ACV?

A

TAC de cráneo simple

36
Q

¿Para qué se hace la TAC de cráneo simple?

A

Para descartar hemorragia y encontrar algunos imitadores de ACV (P. ej: lesión ocupante de espacio como cáncer o masa)

37
Q

¿Cuáles son los signos de isquemia aguda en la neuroimagen?

A
  • Hipoatenuación del parénquima cerebral afectado
  • Pérdida en la diferenciación entre la sustancia gris y sustancia blanca
  • Oscurecimiento del núcleo lentiforme
  • Signo de la ACM hiperdensa
38
Q

¿Cómo es la sensibilidad de la TAC simple de cráneo para ACV?

A

En las primeras 3 horas: Menor al 20%

A las 24 horas: 57-71%

39
Q

¿Qué es la escala ASPECTS?

A

Una escala de interpretación de la tomografía. Va sumando puntos mientras más áreas cerebrales están preservadas.

40
Q

¿Cómo se interpreta el ASPECTS?

A

Un ASPECTS mayor a 7, indica que hay beneficio con tPA y menor riesgo de sangrado.

Un ASPECTS menor a 7, indica que hay riesgo de sangrado, no es contraindicación absoluta, pero si se debe mencionar a paciente y acompañante.

41
Q

¿Qué otra imagen se debe realizar en instituciones de mayor nivel de complejidad?

A

Angiotac de cabeza y cuello, que detecta oclusión de vasos grandes intracraneales. (Carótida interna y segmento M1 ACM).

Tiene una sensibilidad cercana al 100%

42
Q

¿Cuál es el gold standard para el diagnóstico de la isquemia aguda?

A

Resonancia magnética cerebral.

43
Q

¿Para qué nos sirve la resonancia magnética cerebral?

A
  • Identificar el core: tejido cerebral infartado
  • Identificar la penumbra: zona isquémica recuperable
44
Q

¿Quiénes se benefician de trombólisis?

A

Pacientes con:
Relación volumen de perfusión/volumen del core isquémico mayor a 1.8 en resonancia magnética.

45
Q

¿Cuál es la ventana terapéutica para el inicio de la terapia trombolítica?

A

4.5 horas.

46
Q

¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas de trombolisis? (6)

A
  1. En los 3 meses previos: TEC grave, ACV isquémico, cx intracerebral o espinal.
  2. Antecedente de hemorragia intracerebral o neoplasia cerebral (intraaxial)
  3. Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea, endocarditis infecciosa o disección de aorta.
  4. En los 21 días previos: malignidad gastrointestinal, hemorragia tgu/tgi
  5. Consumo de DOAC en las últimas 48 horas.
  6. TAC que muestre: hipodensidad mayor a 1/3 del hemisferio cerebral o hemorragia intracerebral.
47
Q

¿Qué es la alteplasa?

A

Activador de plasminógeno tisular

48
Q

¿A qué dosis dar la alteplasa?

A

0.9 mg/kg, dosis máxima 90 mg.
Administrar 10% de la dosis en bolo en 1 minuto, y el remanente en infusión para pasar en una hora.

Posteriormente “lavar” vena con 100 cc de SSN.

49
Q

¿Cuánto tiempo debe vigilarse al paciente después de la trombolisis?

A

24 horas

50
Q

¿Cuando se hace terapia endovascular?

A

Cuando la trombolisis no es posible o es fallida.

Además es de preferencia cuando el paciente tiene oclusión proximal de grandes vasos (Cerebral media proximal:M1, carótida intracraneal, arteria vertebral o basilar)

51
Q

¿Cuál es el tiempo de ventana ideal para la terapia endovascular?

A
  • Idealmente: 6 horas
  • Extendido (con imágenes como análisis funcional a través de resonancia magnética): 6-24 horas.
52
Q

¿Si el paciente llega a terapia endovascular pero aún está en tiempo de trombolizar?

A

Dar tratamiento conjunto

53
Q

¿Qué hago con un paciente que llega antes de las 4.5 horas después del ACV?

A
  • TAC de cráneo urgente
    Si es candidato para trombolisis:
  1. Llevar a metas de presión arterial: menor a 185/110
  2. Administración de tPA
54
Q

¿Qué hago si me llega un paciente con ACV mayor a 4.5 horas pero menor a 24 horas de evolución?

A
  • TAC de cráneo urgente
    Si es candidato a terapia endovascular:
  • Imágenes de perfusión/difusión
  • Terapia endovascular
55
Q

¿Cuáles son las posibles etiologías del ACV?

A

Se usa el TOAST:
1. Ateroesclerosis de grandes vasos (embolia o trombosis)
2. Cardioembolia (por una arritmia auricular)
3. Oclusión se pequeño vaso (por enfermedad microangiopática, que dan ACVs lacunares)
4. ACV de otra etiología determinada
5. ACV de etiología indeterminada o que tiene 2 o más causas

56
Q

¿En cuánto tiempo desde el ingreso del paciente con ACV tengo que realizarle la TAC?

A

20 minutos

57
Q

¿En cuánto tiempo desde el ingreso del paciente con ACV tengo que leer e interpretar la TAC?

A

45 minutos.

58
Q

¿En cuánto tiempo desde el ingreso del paciente con ACV tengo que iniciarle trombolítico?

A

60 minutos

59
Q

¿En cuánto tiempo desde el ingreso del paciente con ACV tengo que darle terapia endovascular?

A

90 minutos

60
Q

¿En cuánto tiempo desde el ingreso del paciente con ACV tengo que ingresarlo a cuidados intensivos?

A

180 minutos

61
Q

¿Cuáles son algunas otras causas de déficits neurológicos agudos, que no sean ACV? (11)

A
  1. Convulsiones
  2. Hipoglicemia
  3. Sepsis
  4. Fiebre
  5. Migrañas hemipléjicas
  6. Parálisis de Bell
  7. Alteraciones psiquiátricas
  8. TEC
  9. Intoxicación
  10. Esclerosis múltiple
  11. Hemorragia intracraneana
62
Q

¿Cuándo sospecho que mi paciente está haciendo sangrado del SNC como complicación de la trombolisis?

A
  • Alteración súbita del estado de conciencia
  • Empeoramiento del NIHSS de 4 puntos
  • Cefalea de inicio súbito (El ACV isquémico por lo general no duele)
  • Náuseas y emesis
  • Incremento marcado de la presión arterial (reflejo de aumento de la presión intracraneana)
63
Q

¿Qué pacientes se beneficiarán de trombectomía?

A
  • Aspects de 7 o mayor.
  • Rankin modificado de 0-2 (muy funcional)
64
Q

¿Qué pacientes se beneficiarán de trombectomía?

A
  • Aspects de 7 o mayor.
  • Rankin modificado de 0-2 (muy funcional)
65
Q

¿Se puede trombolizar sin TAC?

A

No

66
Q

¿Se puede trombolizar sin TAC?

A

No

67
Q

¿Qué hago si no conozco el tiempo de instauración del ACV?

A

Resonancia de perfusión

Urgencias (39 decks)

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