4. Enfoque paciente intoxicado Flashcards
¿Qué triage son los pacientes con intoxicaciones agudas?
Triage 1. Son patologías tiempo-dependientes.
¿Cuál es el órgano más frecuentemente afectado por las intoxicaciones aguda?
Cerebro
¿Cuando debemos sospechar una intoxicación subyacente?
- Alteración del comportamiento
- Alteración del estado de conciencia
- Agitación
- Depresión
- Convulsión
- Cambio del estado neuropsiquiátrico basal
- Dificultad respiratoria
- Choque
- Arritmias
- Acidosis metabólica
- Emesis o diarrea
- Desordenes multisistémicos sin etiología clara
¿Qué es un toxidrome?
Constelación de signos y síntomas que sugieren la intoxicación aguda por un compuesto perteneciente a una clase química y/o farmacéutica específica.
¿Cómo se hace el abordaje inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias?
- 3 p:
- Peristaltismo
- Piel
- Pupilas - 2 e:
- Estado mental
- Electrocardiograma - Signos vitales y estado de conciencia
- ABCD
¿Cuál es el toxídrome más común?
Anticolinérgico.
Ocurre de forma frecuente, por las propiedades anticolinérgicas de múltiples fármacos.
¿Qué clave me ayuda a recordar los medicamentos me pueden llevar a un toxídrome anticolinérgico?
Los terminados en “-pina”, “-zina”, “-amina” , “-lina”
¿Cuál es el principal y primer sistema afectado, en el toxídrome anticolinérgico?
Como son muy lipofílicos, es el SNC.
¿Qué alteraciones en el estado mental tendrá el paciente con un toxídrome anticolinérgico?
Alteraciones en:
- Atención y concentración
- Memoria y planeación
- Comunicación y comprensión
¿Qué tipo de medicamentos me pueden llevar a un toxídrome anticolinérgico? (12)
- Atropina
- Antihistamínicos
- Escopolamina
- Antiespasmódicos
- Antidepresivos tricíclicos
- Fenotiazinas
- Antiparkinsonianos
- Hongos psicodélicos
- Relajantes musculares
- Antieméticos
- Antipsicóticos atípicos
- Cacao sabanero
¿Qué manifestaciones en el sistema nervioso central tendrá el toxídrome anticolinérgico?
- Alucinaciones vívidas
- Agitación
- Alteración de la conciencia
- Alteración del dominio de la atención
- Reflejos de tendones profundos hiperdinámicos y clonnus
¿Cómo estará la piel en el toxídrome anticolinérgico?
- Piel y mucosas secas
- Piel rosada y caliente
¿Cómo estarán las pupilas en el toxídrome anticolinérgico?
Dilatación pupilar por predominio simpático
¿Cómo estarán los signos vitales en el toxídrome anticolinérgico?
- Taquicardia
- Hipertensión
¿Cómo estará el sistema genitourinario y TGI en el toxídrome anticolinérgico?
- Retención urinaria y fecal
- Disminución de peristalsis
¿Cómo se resuelve la mayoría de toxídromes anticolinérgicos?
Removiendo el agente causal y con terapia de soporte.
V/F: “Los síntomas sobre el SNC y cognitivos del toxídrome anticolinérgico pueden durar semanas”
Verdadero
¿Cuál es el antídoto dirigido en caso tal que yo conozca el agente anticolinérgico, en un paciente con compromiso crítico?
Fitostigmina
¿Qué es la fitostigmina?
- Amina terciaria de vida media corta (90 minutos)
- Precursor de acetil-colina
- Atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica
¿Cuál es la dosis de fitostigmina?
0.05 mg/kg o infusión no mayor a 0.5 mg/min
¿Qué se puede decir del toxídrome colinérgico?
Es infrecuente pero altamente letal y posee un tratamiento específico.
¿Qué se debe interrogar en la anamnesis de un paciente con sospecha de intoxicación?
- Edad
- Ocupación
- Antecedentes patológicos
- Antecedentes farmacológicos (medicamentos, vitaminas, productos herbales y homepáticos)
- Antecedentes toxicológicos
- Sustancias que se encuentran disponibles en el hogar
- Vía y tiempo de exposición
¿Cuáles son los medicamentos que pueden conducir a un toxídrome colinérgico?
- Organofosforados
- Carbamatos
- Consumo de hongos: Clytocibe e Inocybe
- Medicamentos para el manejo de la demencia temprana (parches de Rivastigmina)
- Síndrome de rebote por suspensión de anticolinérgicos
¿Cómo se verá un paciente con un toxídrome colinérgico?
Es un paciente “húmedo”:
- Salivación
- Sudoración
- Lagrimeo
- Pierde capacidad de retención urinaria
- Heces líquidas
- Cólicos fuertes
- Emesis
- Debilidad muscular: fasciculaciones, falla respiratoria
¿En qué intoxicación podemos pensar con un olor a ajo?
Organofosforados
¿En qué intoxicación podemos pensar con un olor a gasolina?
Hidrocarburos
¿En qué intoxicación podemos pensar con un olor a peras?
Hidrato de cloral
¿En qué intoxicación podemos pensar con un olor a frutas?
Cetosis por isopropranolol
¿En qué intoxicación podemos pensar con un olor a zanahoria?
Intoxicación por cicuta
¿En qué intoxicación podemos pensar con un olor a almendras amargas?
Cianuro
¿En qué intoxicación podemos pensar con un olor a huevos podridos?
Sulfuro de hidrógeno
¿Qué es la triple C de los colinérgicos?
Son las manifestaciones en el SNC que tienen los colinérgicos:
- Confusión
- Coma
- Convulsiones
¿Cuál es el manejo del toxídrome colinérgico?
Atropina. Esta me sirve para permitir el control de secreciones y resolución del choque. Además de evitar la falla respiratoria.
¿Cuál es la dosis de la atropina?
1-2 mg y dosis tituladas
¿Cuáles son otras 2 alternativas no tan comunes para el tratamiento del toxídrome colinérgico?
- Glicopirrolato: si no hay compromiso del SNC.
- Pralidoxima: 30 mg en 30 minutos. Y luego posterior 8 mg/hora. Casos seleccionados. Son medicamentos costosos, se requieren dosis muy altas. Hay que conocer el fármaco causante específicamente. Se usa sobretodo en población pediátrica.
¿Qué grupos de medicamentos me pueden llevar a un toxídrome hipnótico/sedante?
GABAmiméticos y GABAérgicos.
- Benzodiacepinas
- Barbitúricos
- Medicamentos Z
- Relajantes musculares
¿Cuál es el antídoto de una intoxicación por benzodiacepinas?
Flumazenil
¿Cuál es la dosis de Flumazenil?
0.2-0.5 mg en 30 segundos y titular según respuesta. Hasta que el paciente retorne a un estado de conciencia suficiente para proteger la vía aérea.
El tiempo de acción es corto, hay que dar dosis repetidas.
¿Cómo es la presentación clínica de una intoxicación por opioides?
- Depresión del estado de conciencia
- Bradipnea
- Hipopnea
- Íleo paralítico
- Miosis
¿Cuál es el signo más sensible de intoxicación por opioides?
FR menor a 12 rpm.
¿Por qué se mueren los pacientes con intoxicación por opioides?
Por la lesión cerebral hipóxica.
¿Qué opioides me pueden generar convulsiones? (3)
1.Tramadol
2. Meperidina
3. Tapentadol
¿La intoxicación con qué sustancias me puede producir coloración roja o rosada en la piel?
Cianuro, monóxido de carbono, síndrome anticolinérgico, ácido bórico, niacina, intoxicación por escombroide (por pescadosu mariscos)
¿La intoxicación con qué sustancias me puede producir bulas o ampollas en piel?
Fenobarbital, salicilatos, accidente ofídico, picadura de araña loxoceles.
¿Cuál de los toxídromes me puede producir piel seca?
Anticolinérgico.
¿La intoxicación con qué sustancia me puede producir diaforesis abundante?
Toxidrome colinérgico, accidente por escorpiones.
¿Por qué el paciente con intoxicación por opioides puede estar hipotenso?
Por la liberación de histamina.
¿Qué ayudas diagnósticas o paraclínicos debo solicitar ante una intoxicación por opioides?
- EKG de 12 derivaciones
- Gases arteriales
¿Qué características tiene la intoxicación por buprenorfina?
Agonista parcial, induce abstinencia.
¿Qué características tiene la intoxicación por dextrometorfano?
Toxicidad serotoninérgica, se requieren altas dosis para generar toxídrome opioide puro.
¿Qué características tiene la intoxicación por fentanilo?
Rigidez torácica, muy corta acción.
¿Qué características tiene la intoxicación por hidrocodona?
Usualmente va combinada con acetaminofén
¿Qué características tiene la intoxicación por Loperamida?
Prolongación QT y QRS, taquicardia de complejos anchos.
¿Qué características tiene la intoxicación por Meperidina?
Convulsión, toxicidad serotoninérgica
¿Qué características tiene la intoxicación por Metadona?
Prolongación del QT, torcida de puntas.
¿Qué características tiene la intoxicación por Oxicodona?
Prolongación del QT.
¿Qué características tiene la intoxicación por Tramadol y Tapentadol?
Convulsiones
¿Cuál es el antídoto por excelencia de la intoxicación por opioides?
Naloxona
¿Qué es la naloxona?
Antagonista opioide de corta acción (va a necesitar dosis repetidas).
¿De qué dependerá la dosis de la naloxona?
Del esfuerzo ventilatorio. Entonces:
- Ventilaciones espontáneas: 0.04 -0.05 mg cada 2-3 minutos IV, para lograr que el paciente vuelva y tenga un esfuerzo ventilatorio (FR mayor a 12)
- Apnea: 0.2-1 mg
- Paro cardiorrespiratorio: 2 mg (IV, SC, IM, intranasal, nebulizada)
Luego de que el paciente recupere el esfuerzo ventilatorio, calculo la dosis total usada y con eso calculo la dosis de infusión:
Infusión: 1/3 de la dosis total y la paso en 1 hora.
¿Qué medicamentos me pueden llevar a un toxidrome simpaticomimético?
Uso crónico o agudo de:
- Cocaína
- Anfetaminas
- Descongestionantes
- Catinonas
- Ketamina
¿Cuál es el mecanismo de acción de los medicamentos simpaticomiméticos?
Acción alfa y beta adrenérgica, catecolaminérgica.
¿Qué manifestaciones clínicas tendrá el toxídrome simpaticomimético?
- Manía
- Delirium
- Psicosis
- Midriasis
- Hipertensión (incluso llegando a daño de órgano blanco como disección aórtica o disección de arterias coronarias)
- Taquicardia
- Arritmias
¿Cuál es el objetivo del tratamiento estabilizador inicial del toxídrome simpaticomimético?
- Controlar la descarga adrenérgica.
- Intervenir crisis hipertensiva
- Detener convulsiones
- Revertir bloqueo de canales de sodio (cocaína)
¿Cuál es el tratamiento para el toxídrome simpaticomimético?
- Benzodiacepinas (Lorazepam, Midazolam)
- Vasodilatadores (Nitroglicerina, Nitroprusiato de sodio)
- Alfa 2 agonistas centrales (Dexemedetomidina, clonidina)
V/F: “
