22. Manejo de crisis hiperglicémicas Flashcards
¿Cuál es la fisiopatología de la cetoacidosis diabética?
- Insuficiencia absoluta o relativa de insulina
- Aumento de lipólisis, proteólisis, glucogenólisis
- Aumento de la gluconeogénesis renal y hepática
- Aumento de acetil coA
- Producción de acetona, acetoacetato y B. hidroxibutirato
¿Cómo la cetoacidosis lleva a la acidosis?
- Hiperglicemia
- Diuresis osmótica
- Hipovolemia
- Lesión renal
- Menor aclaramiento de cetonas
- Acidosis
¿Cuál es la triada de la cetoacidosis diabética?
Cetosis
Acidosis
Hiperglicemia
¿Qué manifestaciones clínicas puede tener una crisis hiperglicémica en el sistema nervioso central?
- Polidipsia
- Polifagia
- Letargia
- Estupor
¿Qué manifestaciones clínicas puede tener una crisis hiperglicémica en los órganos de los sentidos?
- Visión: visión borrosa (Edema del cristalino)
- Boca: olor a acetona
¿Qué manifestaciones clínicas puede tener una crisis hiperglicémica en el sistema respiratorio?
- Respiración de Kussmaul: polipnea con hiperpnea
- Hiperventilación
¿Qué manifestaciones clínicas puede tener una crisis hiperglicémica en el sistema urinario?
- Poliuria
- Cetonuria
- Glucosuria
¿Qué manifestaciones clínicas puede tener una crisis hiperglicémica en el sistema gastrointestinal?
- Náuseas
- Vómito
- Dolor abdominal: por irritación de los plexos mesentéricos por las cetonas
¿Cuál es el tipo de crisis hiperglicémica más común?
Cetoacidosis diabética
¿Cuál es la incidencia mundial de cetoacidosis diabética?
8-51.3 casos por cada 1000 pacientes/año.
¿Cuál es la tasa de mortalidad hospitalaria de la cetoacidosis diabética?
Menor a 1% en los países desarrollados. Pero aumenta con la edad, las comorbilidades y con la falta de recursos en salud, llegando hasta 25-40%
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la cetoacidosis diabética? (3)
- Glicemia mayor a 200 mg/dl o historia de diabetes.
- Beta- hidroxibutirato mayor a 3 mmol/L o tirilla urinaria con cetonuria 2+
- pH menor a 7.3 y/o HCO3 menor a 18 mmol/L
¿Cuáles son los dos tipos de crisis hiperglicémicas?
- Cetoacidosis diabética
- Estado hiperosmolar
Mencione 8 causas precipitantes de una cetoacidosis diabética
- Infecciones (ITU, Neumonía, tejidos blandos)
- No uso de insulina
- Pancreatitis
- Embarazo
- Trauma y cirugía
- IAM
- Abuso de alcohol
- Medicamentos (antipsicóticos, estimulantes, esteroides, betabloqueadores, tiazidas) o tóxicos
¿Cuáles son los criterios diagnósticos del estado hiperosmolar? (4)
- Glicemia mayor a 600 mg/dL
- pH mayor a 7.3 o HCO3 mayor a 15 mmol/L
- Beta-hidroxibutirato menor a 3 mmol/L o tirilla con cetonas menor a 2+
- Osmolaridad sérica efectiva (2(Na) + glucosa))/18 mayor a 300. U osmolaridad sérica total mayor a 320 mOsm/Kg
¿Cuáles son los 3 pilares del manejo agudo de la cetoacidosis diabética?
- Administración de insulina
- Reanimación con fluidos
- Corrección de alteraciones electrolíticas
¿Cuál es la primera línea del manejo agudo de la cetoacidosis diabética?
La reanimación hídrica
¿Qué exámenes solicitar en un paciente con sospecha de crisis hiperglicémica? (7)
- Glicemia cada 1-2 horas
- Electrolitos cada 4 horas
- Gases arteriales cada 2-4 horas
- Función renal
- Hemoleucograma completo
- Cetonas en sangre
- Cetonas en orina
¿Cómo se hace la reanimación hídrica de los pacientes con crisis hiperglicémica?
- Aplicar 1 bolo de 1000 ml de SSN 0.9% en la primera hora.
- En las siguientes 4 horas, dejar infusión continua de 250-500 ml/h.
- Calcular sodio corregido
- Si el sodio está normal o alto, cambiar a SSN 0.45% en infusión continua 250-500 ml/h.
- Cuando la glicemia esté menor a 250 mg/dl, adicionarle DAD de 5 o 10%
¿Cómo se aplica la insulina en pacientes con crisis hiperglicémicas?
- Insulina de acción corta administrada por infusión intravenosa continua es la opción preferida.
- Inicial: 0.1 UI/kg en bolo
- 0.1UI/Kg/h en infusión continua
- En la primera hora, la glicemia debe disminuir 50-70 mg/dL, en caso contrario, duplicar dosis.
5.Cuando la glicemia esté menor a 250 mg/dl, reducir la tasa de infusión continua a 0.05 UI/Kg/h - Ajustar dosis de infusión para mantener niveles de glucosa en 150-200 para CAD y 200-250 en EHH.
¿Qué mecanismos promueven la pérdida de potasio en las crisis hiperglicémicas?
- Diuresis osmótica
- Emesis
- Terapia con insulina
- Corrección de volumen
¿Cuando se debe reponer el potasio?
Cuando los niveles de potasio sérico caigan por debajo de 5 mmol/L
¿Cuál es la meta de la reposición de potasio?
Mantener niveles de potasio de 4-5.
¿Qué medicamentos me pueden causar falsos positivos en la prueba de nitroprusiato en orina?
Medicamentos sulfhidrilos: Captopril y valproato.
¿Cómo es la cetoacidosis diabética leve?
- Glicemia mayor a 200
- Betahidroxibutirato entre 3-6 mmol
- pH entre 7.3 y 7.25
- Bicarbonato entre 15 y 18
- Alerta
¿Cómo es la cetoacidosis diabética moderada?
- Glicemia mayor a 200
- Betahidroxibutirato entre 3-6 mmol
- pH entre 7.0 y 7.25
- Bicarbonato entre 10 y menos de 15
- Alerta o somnoliento
¿Cómo es la cetoacidosis grave?
- Glicemia mayor a 200
- Betahidroxibutirato mayor a 6 mmol
- pH menor a 7.0
- Bicarbonato menor a 10
- Estupor/Coma
¿Cómo se repone el potasio?
20-30 mmol de potasio por litro de líquido intravenoso.
¿Qué pasa si el potasio es menor a 3.5 mmol/L?
La terapia con insulina debe retrasarse hasta que el nivel de potasio aumente hasta más de 3.5 mmol/L
¿Cómo repongo el potasio si tengo niveles menores a 3.5 mmol/L?
Comenzar a una tasa de 10 mmol/hora.
¿Se recomienda la administración rutinaria de bicarbonato?
No. Porque puede aumentar el riesgo de:
- Hiperpotasemia
- Disminución en la captación tisular del O2
- Edema cerebral
- Trastornos de la función cardíaca.
¿Cuando se debería considerar la administración de bicarbonato?
Si la acidosis es severa (pH menor a 7)
¿Cómo se administra el bicarbonato?
Administrar 100 mmol de bicarbonato de sodio (solución al 8.4%) en 400 ml de agua estéril (solución isotónica) cada 2 horas para lograr pH mayor a 7.
¿Está indicada la administración rutinaria de fósforo?
No.
¿Cuándo está indicada la reposición de fósforo?
- Cuando haya menos de 1 mmol/L
- Y síntomas (debilidad muscular, compromiso respiratorio o cardíaco)
¿Cómo se repone el fósforo?
20-30 mmol de fosfato de potasio a los líquidos de reposición.
¿La brecha aniónica debe utilizarse como criterio de resolución de la CAD?
No.
¿Las cetonas en orina se utilizan como criterio de resolución de la CAD?
No. Porque el betahidroxibutirato se convierte en acetoacetato a medida que la acidosis mejora.
¿Cuáles son los criterios de resolución de la CAD?(2)
- Cetonas plasmáticas menor a 0.6 mmol/L
- pH venoso mayor a 7.3 o bicarbonato mayor a 18 mmol/L.
¿Cuáles son los criterios de resolución del estado hiperosmolar? (3)
No hay consenso, pero en general cuando:
- Osmolalidad sérica cae a menos de 300 mOsm/Kg
- Glicemia menor a 250 mg/dL
- El estado cognitivo ha mejorado.
¿Cómo se hace la transición a insulina SC?
- Importante permitir una superposición de 2 horas entre la administración de insulina subcutánea y la discontinuación de la intravenosa.
- A los pacientes con diabetes conocida se les puede administrar insulina a la dosis que estaban recibiendo antes del ingreso.
¿Cómo se calcula la dosis de insulina SC al alta, de un paciente después de resolver una crisis hiperglicémica?
Dosis Total: 0.6 UI/Kg/día
Pacientes con FR para hipoglicemia: 0.3/Kg/día
