2. Enfoque de dolor torácico Flashcards
V/F: “La gran mayoría de pacientes presentan síntomas relacionados con causas de origen no cardiovascular y benignas”
Verdadero
¿Por qué es importante saber enfocar el dolor torácico en urgencias?
Porque representa el 10% de todas las consultas a urgencias no relacionadas con traumatismo
¿Qué es el dolor torácico?
Percepción de dolor de origen no traumático u otro tipo de disconfort en el tórax, dentro de las 24 horas anteriores, que se localiza anteriormente en cualquier lugar entre la base de la nariz y el ombligo y hacia posterior entre el occipucio y T12.
¿Qué porcentaje de pacientes con síndrome coronario agudo y dolor torácico son dados de alta en urgencias por error diagnóstico?
2%
¿Qué pasa con un paciente infartado al cual le damos de alta y regresa?
Tiene un incremento de 30 veces en la morbimortalidad.
¿En qué población es mayor la incidencia de dolor torácico?
Pacientes de 52-61 años, predilección por el sexo masculino.
¿Qué porcentaje de pacientes que son dados de alta desde urgencias tienen dolor por una causa NO cardiovascular?
80%
¿Cuáles son los dos grandes grupos en los cuales clasificaremos las causas de dolor torácico?
- Origen cardiovascular primario
- Origen no cardiovascular
Mencione 18 causas de dolor torácico de origen no cardiovascular
- Espasmo esofágico
- Esofagitis
- Reflujo gastroesofágico
- Úlcera péptica
- Gastritis
- Colecistitis
- Pancreatitis
- Neumonía
- Bronquitis
- Asma
- Pleuritis
- Derrame pleural
- Neumotórax
- TEP
- Trauma torácico
- Constocondritis
- Herpes zóster
- Psicógeno
Mencione 10 causas de dolor torácico de origen cardiovascular primario
- SCA ST
- SCA No-ST
- Angina inestable
- Pericarditis Aguda
- Miocarditis Aguda
- Takotsubo (Miocardiopatía por estrés)
- Miocardiopatía hipertrófica
- Síndrome aórtico agudo
- Contusión cardíaca
- Taquiarritmias
¿En cuánto tiempo se debe hacer un EKG?
Dentro de los primeros 10 minutos desde el ingreso.
Mencione 3 criterios de alto riesgo de la HC del paciente para sospechar SCA
- Cateterismo coronario en los 6 meses previos
- Bypass coronario previo
- Factores de riesgo tradicionales de riesgo CV: obesidad, tabaquismo, dislipidemia, DM, antecedente familiar de primer grado, HTA.
¿Qué porcentaje de los pacientes infartados no tendrá ningún factor de riesgo CV?
12%
Mencione 4 criterios de alto riesgo de la clínica del paciente para sospechar SCA
- Edema pulmonar
- Hipotensión y bradicardia
- Soplo de insuficiencia mitral (holosistólico)
- Falla cardíaca aguda
Mencione 4 criterios de alto riesgo del EKG del paciente para sospechar SCA
- Cambios dinámicos del ST
- Bloqueo de rama derecha o izquierda de novo
- Taquicardia sostenida
- Bloqueo AV de alto grado
¿Qué es un paciente prioridad 1?
Es el paciente más fácil de identificar. Imposible pasarlo por alto.
¿Qué requiere el paciente prioridad 1?
Requiere intervención coronaria percutánea inmediata (menor de 2 horas), valoración inmediata por servicio quirúrgico o trombólisis sistémica.
¿Qué paciente consideraremos prioridad 1?
- Evidencia de EKG tipo IAM con elevación del ST
- Muy alta sospecha o evidencia de disección aórtica.
- Criterios de muy alto riesgo
Mencione 6 criterios de MUY alto riesgo?
- Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico
- Dolor torácico persistente o recurrente
- Arritmias que amenacen la vida o paro cardíaco
- Complicaciones mecánicas del IAM
- Falla cardíaca con angina refractaria
- Cambios dinámicos y recurrentes del segmento ST
¿Quiénes son los pacientes prioridad 2?
Pacientes con riesgo intermedio o bajo para síndrome coronario agudo y otros diagnósticos potencialmente fatales.
¿Cómo es la presentación clínica de un paciente prioridad 2?
- Síntomas poco claros
- “Presentaciones atípicas”
- Estudios iniciales no concluyentes (El EKG no está normal, pero tampoco tiene signos definitivos de SCA)
¿Qué se debe hacer con los pacientes prioridad 2?
Definir algoritmo de atención para confirmar o descartar la presencia de:
- Síndrome coronario agudo
- Síndrome aórtico agudo
- Tromboembolismo pulmonar
¿Qué es el HEART score?
Probabilidad de MACE (Evento cardiovascular mayor como: muerte, IAM o revascularización coronaria) en las próximas 6 semanas.
¿Qué componentes evalúa el HEART score?
H- Historia
E- EKG
A- Age
R- Riesgos
T- Troponina
¿Cómo se interpreta el HEART score?
- Puntaje de 0-3: 0.9-1.7% de riesgo de MACE. Dar de alta
- Puntaje de 4-6: 12-16% de riesgo de MACE. Hospitalizar
- Puntaje mayor o igual a 7: 50-65% de riesgo de MACE. Medidas invasivas tempranas.
¿Qué porcentaje de pacientes con dolor torácico presentan un trazado electrocardiográfico normal o con cambios inespecíficos no isquémicos?
60%
¿En qué porcentaje de pacientes con eventos coronarios agudos, será normal el EKG?
Hasta en 5%
¿Qué se puede decir de la sensibilidad del EKG?
Incrementa si se hace en tomas repetidas y en presencia de dolor.
¿Cuáles son las troponinas exclusivas del tejido miocárdico?
I y T.
Mencione 15 causas de elevación de troponinas
- Taquiarritmias
- Falla cardíaca
- Emergencia hipertensiva
- Quemaduras
- Sepsis
- Choque
- Miocardiopatías
- Miocarditis
- Disección aórtica
- TEP
- Disfunción renal
- Evento neurológico agudo
- Alteraciones tiroideas
- Intoxicaciones
- Grandes esfuerzos típicos
¿Qué se puede decir del valor de la ecocardiografía en el estudio del dolor torácico?
Poca utilidad cuando se sospecha un diagnóstico NO cardiovascular y la probabilidad de un evento cardiovascular mayor es baja.
¿Cuál es el alcance diagnóstico de la ecocardiografía en el estudio del dolor torácico?
- Sugerir isquemia de miocardio o necrosis
- Identificar alteraciones del ventrículo derecho e identificar trombos
- Identificar disección aórtica
- Pericarditis
- Derrame pericárdico
¿Cuáles hallazgos clínicos son los más valiosos para sospechar un SCA?
- Prueba de esfuerzo anormal (LR 3.1)
- Enfermedad arterial periférica (LR 2.7)
- Que el dolor se irradie a ambos hombros (LR 2.6)
- Que el dolor se irradie a ambos brazos (LR 7.0)
- Dolor que empeora con el esfuerzo (LR 2.8)
- Sospecha clínica definitiva (LR 4.0)
¿Cuáles son los hallazgos clínicos más valiosos para descartar un SCA?
- Dolor que empeora con la palpación (LR 0.28)
- HEART score menor a 3 puntos (LR 0.2)
- Coronariografía previa normal
¿Qué se puede decir de los pacientes que tienen una coronariografía previa normal o con lesión mínima (menor a 25%)?
Que el 98% de ellos no tendrá IAM en los próximos 10 años.
¿Qué porcentaje de los pacientes con dolor torácico pueden tener alteraciones en la radiografía de tórax?
25%
¿Cuáles son algunas de las posibles etiologías del dolor torácico que se pueden encontrar en la radiografía de tórax?
- Neumonía
- Edema pulmonar
- Cardiomegalia
- Derrame pericárdico
- Neumotórax
- Disección aórtica
¿En cuánto tiempo se debe hacer una radiografía de tórax?
En los primeros 30 minutos desde el ingreso.
¿Qué incidencia tienen las presentaciones NO típicas de dolor torácico de origen coronario?
6-52%
¿En qué poblaciones es más común encontrar presentaciones “no típicas”?
- Mujeres
- Ancianos
- No blancos
¿En qué poblaciones es más común encontrar presentaciones indoloras o silentes?
- Diabéticos: por la neuropatía
- Demencias
- Falla cardíaca: no hay tanto dolor, sino empeoramiento de su función cardíaca de base
¿Qué es importante tener en cuenta en cuanto al manejo de ancianos con dolor torácico?
Todo paciente mayor de 65 años que consulte por dolor torácico debe hacérsele EKG
¿Qué otro nombre recibe la ruptura esofágica espontánea?
Síndrome de Boerhaave.
¿Qué vamos a encontrar clínicamente en un paciente con ruptura esofágica espontánea?
Triada de Mackler: Dolor torácico, emesis, enfisema subcutáneo.
¿Qué estudios debemos realizar en pacientes con ruptura esofágica espontánea?
- Rx de tórax: eumomediastino, enfisema subcutáneo.
- Esofagograma: Si no tengo endoscopia. Con medio de contraste hidrosoluble.
- TAC contrastada:
- EDS:
¿En qué pacientes es más común que se presente neumotórax espontáneo y a tensión?
- En pacientes con anomalías pulmonares de base: EPOC, asma, enfisema, deficiencia alfa 1 antitripsina.
- Pacientes con alteraciones del colágeno: alto, delgado, joven. (Sx de Marfan o Sx de Ehlers-Danlos)
¿Qué es importante siempre dejar claro en la HC del paciente con dolor torácico antes de darle de alta?
- Dejar muy claro la línea de pensamiento que hizo que se le diera de alta
- Documentar una revaloración del paciente
- Documentar resolución del síntoma cardinal
- CIE 10: R074- Dolor torácico
- Dar signos de alarma claros (Si el dolor recurre, si tiene disnea, si se desmaya)
