5. Ambulante ärztliche Versorgung Flashcards
1
Q
Was ist die ambulante ärztliche Versorgung?
A
- alle ärztlichen Behandlungsleistungen, die außerhalb von Kliniken erbracht werden
- > Ärztliche, zahnärztliche, psychotherapeutische und Heilmittelversorgung
2
Q
Was sind niedergelassene Ärzte?
A
- erste und wichtigste Anlaufstelle für Patienten
- verordnen Medikamente und Heilmittel
- weisen Patienten zur stationären Behandlung ein
3
Q
Was sind Vertragsärzte?
A
- versorgen gesetzlich Versicherte und rechnen mit gesetzlichen Krankenkassen ab
- müssen als Vertragsärzte in GKV zugelassen werden, sonst nur Privatpatienten
4
Q
Was bedeutet Niederlassungsfreiheit (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?
A
- Ärzte können prinzipiell wann und wo sie wollen eine Praxis eröffnen und dort ihren Beruf ausüben
- wenn sie jedoch an vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen wollen (wenn sie gesetzlich versicherte Patienten behandeln wollen): brauchen Zulassung als Vertragsarzt -> bekommt man nur, wenn im jeweiligen Zulassungsbezirk nicht schon zu viele Ärzte dieser Fachrichtung vorhanden sind
5
Q
Was ist die freie Arztwahl (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?
A
- GKV-Versicherte können sich prinzipiell frei entscheiden, von welchem Arzt sie sich behandeln lassen wollen (-> muss zugelassener Vertragsarzt o. zu ambulanter Behandlung ermächtigte Krankenhausärztin sein
- wenn Patient nicht nächstbesten Arzt nimmt und Behandlung dadurch teurer wird: KK kann Patient dies in Rechnung stellen
6
Q
Was machen die Kassenärztlichen Vereinigungen?
A
- als Körperschaften öffentlichen Rechts organisiert
- übernehmen Sicherstellungsauftrag:
- > verantwortlich für Sicherstellung der flächendeckenden, wohnortnahen, ambulanten Versorgung
- > zuständig für Honorarverteilung innerhalb der Vertragsärzte
7
Q
Was ist die Bedarfsplanung (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?
A
- Vermeidung von Unterversorgung und Überversorgung
- > mittels Zulassungssperren und Anreizen (z.B. Vergütungszuschläge)
- zuständig: jeweilige Kassenärztliche Vereinigung
8
Q
Was unterscheidet die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung?
A
- Hausärztliche Versorgung:
-> erste Anlaufstelle bei gesundheitlichen Problemen
-> kennen (im besten Fall) das persönliche Umfeld und Krankengeschichte der Patienten
-> begleiten meist über lange Zeiträume hinweg
-> koordinieren weitere Behandlung der Patienten (Lotsenfunktion für Patienten)
-> Allgemeinärzte, Internisten und Kinderärzte - Fachärztliche Versorgung:
-> auf bestimmte Fachrichtungen spezialisiert
-> zuständig für bestimmte Erkrankungen in ihrem jeweiligen Gebiet
=> Doppelte Facharztschiene (sowohl ambulant als auch stationär)
9
Q
Was sind Gruppenverhandlungen (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?
A
- Verhandlung zwischen Landesverbänden der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen
- darüber hinaus: Möglichkeit von Selektiv- und Direktverträgen
10
Q
Was ist die gemeinsame Selbstverwaltung (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?
A
- Entscheidungen über die Ausgestaltung der vertragsärztlichen Versorgung werden paritätisch mit Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen getroffen
- auf Landesebene wichtig: Zulassungsausschüsse
11
Q
Was sind die Kassenärztlichen Vereinigungen?
A
- 17 Stück bundesweit (2 in NRW)
- sind Körperschaften öffentlichen Rechts
- in Selbstverwaltung organisiert
- Mitglieder: alle, die an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen wollen (alle, die gesetzlich versicherte Patienten behandeln)
12
Q
Was sind die Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen?
A
- Sicherstellungsauftrag (müssen ausreichende ambulante ärztliche Versorgung für alle Versicherten in Zuständigkeitsbereich sicherstellen)
- Gewährleistungspflicht (gegenüber Krankenkassen; überprüfen und überwachen Arbeit der Ärzte in ihrem Zuständigkeitsbereich)
- Interessenvertretung
- Mitarbeit in gemeinsamen Selbstverwaltung
13
Q
Was genau sind die Vertragsärzte?
A
- alle ambulant tätigen Ärzte, psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, die GKV-Patienten behandeln
- als freiberufliche Unternehmer tätig, aber erfüllen gleichzeitig öffentliche Aufgabe
- zu Mitgliedschaft in KV verpflichtet
- benötigen Zulassung
- > Eintragung ins Arztregister der KV
- > Entscheidung des Zulassungsausschusses
14
Q
Welche Rechte haben Vertragsärzte?
A
- Behandlung von Kassenpatienten und Vergütung dadurch
- > Teilnahme an Verteilung der Gesamtvergütung
15
Q
Welche Pflichten haben Vertragsärzte?
A
- Behandlungspflicht
- Einhaltung des Berufsrechts
- Sprechstundentätigkeit
- Teilnahme am Notdienst
- Dokumentations- und Berichtspflicht
- Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (darf Maß des Notwendigen nicht überschreiten)
16
Q
Welche Leistungen müssen Vertragsärzte erbringen?
A
- Ärztliche Versorgung
- Früherkennungsuntersuchungen
- ärztliche Betreuung bei Schwanger- o. Mutterschaft
- Überweisung an andere Ärzte
- Verordnung von Arzneimitteln, Heilmitteln, Hilfsmitteln, Krankenhaustransporten, Krankenhausbehandlungen, medizinische Reha-Leistungen, häusliche Krankenpflege
- Ausstellung von Bescheinigungen
17
Q
Was ist die Einzelpraxis als Organisationsform der ambulanten Versorgung?
A
(- häufigstes Modell der ambulanten Versorgung)
- hohe wirtschaftliche Eigenständigkeit (eigenständige Unternehmer)
- organisatorische Eigenständigkeit: Sprechzeiten, Urlaub etc. kann selbst festgelegt werden
- Praxisinhaber trägt Kosten für Räume, Personal, Geräte etc.
18
Q
Was ist die Gemeinschaftspraxis als Organisationsform der ambulanten Versorgung?
A
(- auch Berufsausübungsgemeinschaft (BAG))
- Zusammenschluss von Ärzten derselben oder ergänzenden Fachrichtungen
- Gemeinsame Abrechnung (Aufteilen der Erlöse)
- Gemeinsamer Patientenstamm
- Gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten, Personal, Geräten etc.
- Genehmigung durch Zulassungsausschuss erforderlich
19
Q
Was ist die Praxisgemeinschaft als Organisationsform der ambulanten Versorgung?
A
- getrennte Abrechnung
- getrennter Patientenstamm
- gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten, Personal, Geräten etc.
- Zustimmung des Zulassungsausschusses nicht erforderlich
20
Q
Was sind die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) als Organisationsform der ambulanten Versorgung?
A
- fachübergreifende Einrichtungen unter ärztlicher Leitung (mind. 2 Ärzte aus untersch. Fachrichtungen)
- Ärzte sind als Selbstständige oder Angestellte tätig
- gemeinsame Abrechnung, gemeinsamer Patientenstamm, gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten, Personal, Geräte etc.
-> wirtschaftliche Entlastung und Entlastung von
administrativen Tätigkeiten
-> bessere Arbeitsteilung - Genehmigung durch Zulassungsausschuss erforderlich
- auch Krankenhäuser dürfen MVZ betreiben
21
Q
Inwiefern nehmen Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung teil?
A
- Notfallbehandlung (und am selben Tag nach Hause entlassen werden)
- Vor- und nachstationäre Behandlung
- ambulante Operationen
- Unterversorgung im vertragsärztlichen Bereich
- Versorgung im Rahmen von Disease Management Programmen oder der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung
- Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen, Sozialpädiatrische Zentren
- Verträge zur integrierten Versorgung
22
Q
Was lässt sich zur ambulanten Bedarfsplanung sagen?
A
- Ziele der Bedarfsplanung:
- > Sicherstellung einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung (der gesetzlich versicherten Patienten im ambulanten Bereich)
- > Vermeidung von Unter- und Überversorgung
- Bedarfsplan: Grundlage für die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung
- Zuständig: Kassenärztliche Vereinigungen und Landesverbände der Krankenkassen -> Landesausschüsse
- Grundlage: Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA
- > macht Vorgaben zu Verhältniszahlen, Versorgungsebenen, Planungssystematik, Versorgungsgrade
23
Q
Was sind die Verhältniszahlen als Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA?
A
- legen fest, auf wie viele Einwohner je ein Arzt der jeweiligen Facharztrichtung kommt
24
Q
Was sind die Versorgungsebenen als Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA?
A
- vier verschiedene Ebenen:
- > Hausärztliche Versorgung
- > Allgemeine Fachärztliche Versorgung
- > Spezialisierte Fachärztliche Versorgung
- > Gesonderte fachärztliche Versorgung
25
Was ist die Planungssystematik als Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA?
- die vier Versorgungsebenen sind jeweils Planungsbereichen zugeordnet (über ganzes Bundesgebiet):
- >
26
Was sind die Versorgungsgrade als Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA?
- daran kann abgelesen werden, ob es in einem bestimmten Planungsbereich ausreichende Versorgung gibt
- > Landesausschüsse sind dafür zuständig
- 100% -> so viele Ärzte zugelassen, wie benötigt werden
- bei Unterversorgung: Landesausschuss wird Kassenärztliche Vereinigung damit beauftragen, Maßnahmen zur Beseitigung der Unterversorgung zu ergreifen
27
Wie sieht die Bedarfsplanung in den KV-Regionen aus?
- zuständig: Landesausschuss aus KV und KKs
- dokumentiert und analysiert den aktuellen Stand der Versorgung
- leitet ggf. konkrete Maßnahmen ein
- berücksichtigt regionale Besonderheiten: Morbidität, Demographie, sozioökonomische Faktoren, räumliche Faktoren, infrastrukturelle Besonderheiten
28
Wie sieht die Vergütung in der ambulanten Versorgung aus?
Zweistufiges Verfahren:
- Krankenkassen zahlen Gesamtvergütung an jeweilige Kassenärztliche Vereinigung
- KV leitet Gesamtvergütung weiter an Vertragsärzte, nach einem vorab vereinbartem Honorarverteilungsmaßstab
- Vertragsärzte stellen ihre Leistungen der KV in Rechnung, die Rechnungsstellung erfolgt anhand des bundesweit gültigen Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM)
- außerdem: extrabudgetäre Vergütung
- Rahmenbedingungen für Vergütung auf Bundesebene gemacht: vom Bewertungsausschuss, KVn und Krankenkassenverbände
29
Was ist die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung?
- festes Budget der Krankenkassen an die KVn
- jährlich neu verhandelt
- Maßgeblich: Anzahl der Versicherten und Krankheitslast der Versicherten
- etwa 70% des vertragsärztlichen Honorars
30
Was ist die extrabudgetäre Gesamtvergütung?
- gesondertes Abrechnen mit einzelnen Krankenkassen
- v.a. Früherkennungsuntersichungen,
Mutterschaftsvorsorge, Impfungen
-> besonders förderungswürdige Leistungen
- etwa 30% des vertragsärztlichen Honorars
31
Was ist der Honorarverteilungsmaßstab?
- regelt, wie hoch der Anteil der Gesamtvergütung ist, der in die hausärztliche und in die fachärztliche Versorgung geht
- regelt Anteil der Gesamtvergütung, der an die einzelne Facharztgruppe geht
- regelt Anteil der Gesamtvergütung, der an die einzelne vertragsärztliche Praxis geht
32
Was ist das Regelleistungsvolumen (RLV)?
- beschreibt die Leistungsmenge, die von einer Praxis/ einem Arzt pro Quartal mit den Kassen abgerechnet werden kann
-> orientiert sich daran, wie hoch die Leistungsmenge des Arztes im selben Quartal im Vorjahr war und wie hoch die Leistungsmenge vergleichbarer Vertragsärzte ist
-> wird dem Arzt zu Quartalsbeginn mitgeteilt
-> bei Überschreiten:
-> Leistungen werden abgestaffelt bezahlt (also mit weniger Punktwert)
=> je mehr ich an nicht abgesprochenen Leistungen erbringe, desto weniger ist die Vergütung, die ich für die zu viel erbrachten Leistungen erhalte
33
Was ist das Qualifikationsbezogene Zusatzvolumen (QZV)?
- beschreibt Budget, das einer Vertragsärztin aufgrund bestimmter Qualifikationen zusteht
34
Was genau ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab?
- bildet die Grundlage für die Vertragsärzte bei der KV
- wird auf Bundesebene vereinbart
- zuständig: Bewertungsausschuss
- Bewertungsmaßstab umfasst alle ambulanten Leistungen, die mit den KKs abgerechnet werden können
- > weist jeder Leistung Anzahl von Punkten zu
- Einzelleistungen und Leistungskomplexe werden abgerechnet
- Preis einer Leistung = Anzahl der Punkte * regionaler Punktwert
- ca. 11 Cent pro Punkt
35
Was sind die individuellen Gesundheitsleistungen?
- privat zu zahlende Zusatzleistungen von Vertragsärzten für gesetzlich versicherte Patienten (stehen nicht im Leistungskatalog der GKV)
- sehr umstritten, häufig mangelt es an wissenschaftlichen Belegen für ihre Wirksamkeit
- Beispiele: Reiseimpfungen, Ultraschalluntersuchungen, Glaukomvorsorge etc.
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Wie erfolgt die Vergütung ambulanter Leistungen in der PKV?
- auf Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
- > regelt, wie Ärzte ihre Leistungen gegenüber Privatpatienten und Selbstzahlern abrechnen können und wie sie individuelle Gesundheitsleistungen abrechen können
- > ist Leistungskatalog
- Preis= Punktzahl * vorgegebener Punktwert * Steigerungsfaktor
- Punktwert: bundesweit einheitlich und seit langem unverändert
- Steigerungsfaktor: für ärztliche Leistungen bis 2,3 bzw. 3,5/ für medizinisch-technische Leistungen bis 1,8/ im Basistarif bis 1,8 etc.
- keine begrenzte Gesamtvergütung, kein Regelleistungsvolumen
- Erinnerung: Kostenerstattungs- statt Sachleistungsprinzip
