5. Ambulante ärztliche Versorgung

Question 1

Was ist die ambulante ärztliche Versorgung?

Answer 1

• alle ärztlichen Behandlungsleistungen, die außerhalb von Kliniken erbracht werden
• > Ärztliche, zahnärztliche, psychotherapeutische und Heilmittelversorgung

Question 2

Was sind niedergelassene Ärzte?

Answer 2

• erste und wichtigste Anlaufstelle für Patienten
• verordnen Medikamente und Heilmittel
• weisen Patienten zur stationären Behandlung ein

Question 3

Was sind Vertragsärzte?

Answer 3

• versorgen gesetzlich Versicherte und rechnen mit gesetzlichen Krankenkassen ab
• müssen als Vertragsärzte in GKV zugelassen werden, sonst nur Privatpatienten

Question 4

Was bedeutet Niederlassungsfreiheit (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?

Answer 4

• Ärzte können prinzipiell wann und wo sie wollen eine Praxis eröffnen und dort ihren Beruf ausüben
• wenn sie jedoch an vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen wollen (wenn sie gesetzlich versicherte Patienten behandeln wollen): brauchen Zulassung als Vertragsarzt -> bekommt man nur, wenn im jeweiligen Zulassungsbezirk nicht schon zu viele Ärzte dieser Fachrichtung vorhanden sind

Question 5

Was ist die freie Arztwahl (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?

Answer 5

• GKV-Versicherte können sich prinzipiell frei entscheiden, von welchem Arzt sie sich behandeln lassen wollen (-> muss zugelassener Vertragsarzt o. zu ambulanter Behandlung ermächtigte Krankenhausärztin sein
• wenn Patient nicht nächstbesten Arzt nimmt und Behandlung dadurch teurer wird: KK kann Patient dies in Rechnung stellen

Question 6

Was machen die Kassenärztlichen Vereinigungen?

Answer 6

• als Körperschaften öffentlichen Rechts organisiert
• übernehmen Sicherstellungsauftrag:
• > verantwortlich für Sicherstellung der flächendeckenden, wohnortnahen, ambulanten Versorgung
• > zuständig für Honorarverteilung innerhalb der Vertragsärzte

Question 7

Was ist die Bedarfsplanung (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?

Answer 7

• Vermeidung von Unterversorgung und Überversorgung
• > mittels Zulassungssperren und Anreizen (z.B. Vergütungszuschläge)
• zuständig: jeweilige Kassenärztliche Vereinigung

Question 8

Was unterscheidet die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung?

Answer 8

• Hausärztliche Versorgung:
  -> erste Anlaufstelle bei gesundheitlichen Problemen
  -> kennen (im besten Fall) das persönliche Umfeld und Krankengeschichte der Patienten
  -> begleiten meist über lange Zeiträume hinweg
  -> koordinieren weitere Behandlung der Patienten (Lotsenfunktion für Patienten)
  -> Allgemeinärzte, Internisten und Kinderärzte
• Fachärztliche Versorgung:
  -> auf bestimmte Fachrichtungen spezialisiert
  -> zuständig für bestimmte Erkrankungen in ihrem jeweiligen Gebiet
  => Doppelte Facharztschiene (sowohl ambulant als auch stationär)

Question 9

Was sind Gruppenverhandlungen (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?

Answer 9

• Verhandlung zwischen Landesverbänden der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen
• darüber hinaus: Möglichkeit von Selektiv- und Direktverträgen

Question 10

Was ist die gemeinsame Selbstverwaltung (als Strukturmerkmal der ambulanten Versorgung)?

Answer 10

• Entscheidungen über die Ausgestaltung der vertragsärztlichen Versorgung werden paritätisch mit Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen getroffen
• auf Landesebene wichtig: Zulassungsausschüsse

Question 11

Was sind die Kassenärztlichen Vereinigungen?

Answer 11

• 17 Stück bundesweit (2 in NRW)
• sind Körperschaften öffentlichen Rechts
• in Selbstverwaltung organisiert
• Mitglieder: alle, die an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen wollen (alle, die gesetzlich versicherte Patienten behandeln)

Question 12

Was sind die Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen?

Answer 12

• Sicherstellungsauftrag (müssen ausreichende ambulante ärztliche Versorgung für alle Versicherten in Zuständigkeitsbereich sicherstellen)
• Gewährleistungspflicht (gegenüber Krankenkassen; überprüfen und überwachen Arbeit der Ärzte in ihrem Zuständigkeitsbereich)
• Interessenvertretung
• Mitarbeit in gemeinsamen Selbstverwaltung

Question 13

Was genau sind die Vertragsärzte?

Answer 13

• alle ambulant tätigen Ärzte, psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, die GKV-Patienten behandeln
• als freiberufliche Unternehmer tätig, aber erfüllen gleichzeitig öffentliche Aufgabe
• zu Mitgliedschaft in KV verpflichtet
• benötigen Zulassung
• > Eintragung ins Arztregister der KV
• > Entscheidung des Zulassungsausschusses

Question 14

Welche Rechte haben Vertragsärzte?

Answer 14

• Behandlung von Kassenpatienten und Vergütung dadurch

- > Teilnahme an Verteilung der Gesamtvergütung

Question 15

Welche Pflichten haben Vertragsärzte?

Answer 15

• Behandlungspflicht
• Einhaltung des Berufsrechts
• Sprechstundentätigkeit
• Teilnahme am Notdienst
• Dokumentations- und Berichtspflicht
• Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (darf Maß des Notwendigen nicht überschreiten)

Question 16

Welche Leistungen müssen Vertragsärzte erbringen?

Answer 16

• Ärztliche Versorgung
• Früherkennungsuntersuchungen
• ärztliche Betreuung bei Schwanger- o. Mutterschaft
• Überweisung an andere Ärzte
• Verordnung von Arzneimitteln, Heilmitteln, Hilfsmitteln, Krankenhaustransporten, Krankenhausbehandlungen, medizinische Reha-Leistungen, häusliche Krankenpflege
• Ausstellung von Bescheinigungen

Question 17

Was ist die Einzelpraxis als Organisationsform der ambulanten Versorgung?

Answer 17

(- häufigstes Modell der ambulanten Versorgung)

• hohe wirtschaftliche Eigenständigkeit (eigenständige Unternehmer)
• organisatorische Eigenständigkeit: Sprechzeiten, Urlaub etc. kann selbst festgelegt werden
• Praxisinhaber trägt Kosten für Räume, Personal, Geräte etc.

Question 18

Was ist die Gemeinschaftspraxis als Organisationsform der ambulanten Versorgung?

Answer 18

(- auch Berufsausübungsgemeinschaft (BAG))

• Zusammenschluss von Ärzten derselben oder ergänzenden Fachrichtungen
• Gemeinsame Abrechnung (Aufteilen der Erlöse)
• Gemeinsamer Patientenstamm
• Gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten, Personal, Geräten etc.
• Genehmigung durch Zulassungsausschuss erforderlich

Question 19

Was ist die Praxisgemeinschaft als Organisationsform der ambulanten Versorgung?

Answer 19

• getrennte Abrechnung
• getrennter Patientenstamm
• gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten, Personal, Geräten etc.
• Zustimmung des Zulassungsausschusses nicht erforderlich

Question 20

Was sind die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) als Organisationsform der ambulanten Versorgung?

Answer 20

• fachübergreifende Einrichtungen unter ärztlicher Leitung (mind. 2 Ärzte aus untersch. Fachrichtungen)
• Ärzte sind als Selbstständige oder Angestellte tätig
• gemeinsame Abrechnung, gemeinsamer Patientenstamm, gemeinsame Nutzung von Räumlichkeiten, Personal, Geräte etc.
  -> wirtschaftliche Entlastung und Entlastung von
  administrativen Tätigkeiten
  -> bessere Arbeitsteilung
• Genehmigung durch Zulassungsausschuss erforderlich
• auch Krankenhäuser dürfen MVZ betreiben

Question 21

Inwiefern nehmen Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung teil?

Answer 21

• Notfallbehandlung (und am selben Tag nach Hause entlassen werden)
• Vor- und nachstationäre Behandlung
• ambulante Operationen
• Unterversorgung im vertragsärztlichen Bereich
• Versorgung im Rahmen von Disease Management Programmen oder der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung
• Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen, Sozialpädiatrische Zentren
• Verträge zur integrierten Versorgung

Question 22

Was lässt sich zur ambulanten Bedarfsplanung sagen?

Answer 22

• Ziele der Bedarfsplanung:
• > Sicherstellung einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung (der gesetzlich versicherten Patienten im ambulanten Bereich)
• > Vermeidung von Unter- und Überversorgung
• Bedarfsplan: Grundlage für die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung
• Zuständig: Kassenärztliche Vereinigungen und Landesverbände der Krankenkassen -> Landesausschüsse
• Grundlage: Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA
• > macht Vorgaben zu Verhältniszahlen, Versorgungsebenen, Planungssystematik, Versorgungsgrade

Question 23

Was sind die Verhältniszahlen als Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA?

Answer 23

• legen fest, auf wie viele Einwohner je ein Arzt der jeweiligen Facharztrichtung kommt

Question 24

Was sind die Versorgungsebenen als Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA?

Answer 24

• vier verschiedene Ebenen:
• > Hausärztliche Versorgung
• > Allgemeine Fachärztliche Versorgung
• > Spezialisierte Fachärztliche Versorgung
• > Gesonderte fachärztliche Versorgung

Question 25

Was ist die Planungssystematik als Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA?

Answer 25

• die vier Versorgungsebenen sind jeweils Planungsbereichen zugeordnet (über ganzes Bundesgebiet):
• >

Question 26

Was sind die Versorgungsgrade als Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA?

Answer 26

• daran kann abgelesen werden, ob es in einem bestimmten Planungsbereich ausreichende Versorgung gibt
• > Landesausschüsse sind dafür zuständig
• 100% -> so viele Ärzte zugelassen, wie benötigt werden
• bei Unterversorgung: Landesausschuss wird Kassenärztliche Vereinigung damit beauftragen, Maßnahmen zur Beseitigung der Unterversorgung zu ergreifen

Question 27

Wie sieht die Bedarfsplanung in den KV-Regionen aus?

Answer 27

• zuständig: Landesausschuss aus KV und KKs
• dokumentiert und analysiert den aktuellen Stand der Versorgung
• leitet ggf. konkrete Maßnahmen ein
• berücksichtigt regionale Besonderheiten: Morbidität, Demographie, sozioökonomische Faktoren, räumliche Faktoren, infrastrukturelle Besonderheiten

Question 28

Wie sieht die Vergütung in der ambulanten Versorgung aus?

Answer 28

Zweistufiges Verfahren:

• Krankenkassen zahlen Gesamtvergütung an jeweilige Kassenärztliche Vereinigung
• KV leitet Gesamtvergütung weiter an Vertragsärzte, nach einem vorab vereinbartem Honorarverteilungsmaßstab
• Vertragsärzte stellen ihre Leistungen der KV in Rechnung, die Rechnungsstellung erfolgt anhand des bundesweit gültigen Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM)
• außerdem: extrabudgetäre Vergütung
• Rahmenbedingungen für Vergütung auf Bundesebene gemacht: vom Bewertungsausschuss, KVn und Krankenkassenverbände

Question 29

Was ist die Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung?

Answer 29

• festes Budget der Krankenkassen an die KVn
• jährlich neu verhandelt
• Maßgeblich: Anzahl der Versicherten und Krankheitslast der Versicherten
• etwa 70% des vertragsärztlichen Honorars

Question 30

Was ist die extrabudgetäre Gesamtvergütung?

Answer 30

• gesondertes Abrechnen mit einzelnen Krankenkassen
• v.a. Früherkennungsuntersichungen,
  Mutterschaftsvorsorge, Impfungen
  -> besonders förderungswürdige Leistungen
• etwa 30% des vertragsärztlichen Honorars

Question 31

Was ist der Honorarverteilungsmaßstab?

Answer 31

• regelt, wie hoch der Anteil der Gesamtvergütung ist, der in die hausärztliche und in die fachärztliche Versorgung geht
• regelt Anteil der Gesamtvergütung, der an die einzelne Facharztgruppe geht
• regelt Anteil der Gesamtvergütung, der an die einzelne vertragsärztliche Praxis geht

Question 32

Was ist das Regelleistungsvolumen (RLV)?

Answer 32

• beschreibt die Leistungsmenge, die von einer Praxis/ einem Arzt pro Quartal mit den Kassen abgerechnet werden kann
  -> orientiert sich daran, wie hoch die Leistungsmenge des Arztes im selben Quartal im Vorjahr war und wie hoch die Leistungsmenge vergleichbarer Vertragsärzte ist
  -> wird dem Arzt zu Quartalsbeginn mitgeteilt
  -> bei Überschreiten:
  -> Leistungen werden abgestaffelt bezahlt (also mit weniger Punktwert)
  => je mehr ich an nicht abgesprochenen Leistungen erbringe, desto weniger ist die Vergütung, die ich für die zu viel erbrachten Leistungen erhalte

Question 33

Was ist das Qualifikationsbezogene Zusatzvolumen (QZV)?

Answer 33

• beschreibt Budget, das einer Vertragsärztin aufgrund bestimmter Qualifikationen zusteht

Question 34

Was genau ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab?

Answer 34

• bildet die Grundlage für die Vertragsärzte bei der KV
• wird auf Bundesebene vereinbart
• zuständig: Bewertungsausschuss
• Bewertungsmaßstab umfasst alle ambulanten Leistungen, die mit den KKs abgerechnet werden können
• > weist jeder Leistung Anzahl von Punkten zu
• Einzelleistungen und Leistungskomplexe werden abgerechnet
• Preis einer Leistung = Anzahl der Punkte * regionaler Punktwert
• ca. 11 Cent pro Punkt

Question 35

Was sind die individuellen Gesundheitsleistungen?

Answer 35

• privat zu zahlende Zusatzleistungen von Vertragsärzten für gesetzlich versicherte Patienten (stehen nicht im Leistungskatalog der GKV)
• sehr umstritten, häufig mangelt es an wissenschaftlichen Belegen für ihre Wirksamkeit
• Beispiele: Reiseimpfungen, Ultraschalluntersuchungen, Glaukomvorsorge etc.

Question 36

Wie erfolgt die Vergütung ambulanter Leistungen in der PKV?

Answer 36

• auf Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
• > regelt, wie Ärzte ihre Leistungen gegenüber Privatpatienten und Selbstzahlern abrechnen können und wie sie individuelle Gesundheitsleistungen abrechen können
• > ist Leistungskatalog
• Preis= Punktzahl * vorgegebener Punktwert * Steigerungsfaktor
• Punktwert: bundesweit einheitlich und seit langem unverändert
• Steigerungsfaktor: für ärztliche Leistungen bis 2,3 bzw. 3,5/ für medizinisch-technische Leistungen bis 1,8/ im Basistarif bis 1,8 etc.
• keine begrenzte Gesamtvergütung, kein Regelleistungsvolumen
• Erinnerung: Kostenerstattungs- statt Sachleistungsprinzip