4. Das Krankenversicherungssystem Flashcards
1
Q
Was ist das SGB V?
A
- SGB zur Gesetzlichen Krankenversicherung
- 1989 in Kraft getreten
- Organisation und Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenkassen
- setzt Leistungsansprüche der gesetzlich Versicherten fest
- bestimmt wie die rechtlichen und wirtschaftlichen Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern gestaltet sind
2
Q
Was ist der Unterschied der gesetzlichen Krankenversicherung und der Krankenkasse (und der privaten Krankenversicherungen)?
A
- Gesetzliche Krankenversicherung:
- > System der sozialen Sicherung im Krankheitsfall
- > übergreifendes staatliches Konstrukt
- Gesetzliche Krankenkasse
- > führen Gesetzliche Krankenversicherung aus
- > als Körperschaften öffentlichen Rechts organisiert
- private Krankenversicherungen
- > keine Kassen!
3
Q
Woran liegt der “Krankenkassenschwund” der letzten Jahrzehnte?
A
- Fusionen und Zusammenschlüsse von Krankenkassen
4
Q
Welche Kassenarten in der GKV gibt es?
A
- Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) (11)
- Betriebskrankenkasse (BKK) (78)
- Innungskrankenkasse (IKK) (6)
- Ersatzkasse (6)
- Krankenkasse Knappschaft-Bahn-See (KBS) (1)
- Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK) (1)
5
Q
Was ist das Besondere an der Landwirtschaftlichen Krankenkasse?
A
- keine freie Kassenwahl:
- > alle landwirtschaftlichen Arbeiter hier versichert
- Finanzierung erfolgt gesondert:
- > keine Teilnahme am Risiko-Strukturausgleich
6
Q
Wo sind die meisten Personen gesetzlich versichert?
A
- Ersatzkasse
- > AOK
- > BKK
7
Q
Wie viel Prozent sind in der GKV versichert?
A
- 87,8%
8
Q
Wie viel Prozent sind in der PKV versichert?
A
- 10,5%
9
Q
Welche Personen sind weder in GKV noch in PKV versichert?
A
- Personen ohne Versicherungsschutz, Sozialhilfeempfänger (bekommen jene Kosten vom Sozialamt erstattet), Menschen, die nur Ansprüche auf eingeschränkte Leistungen auf Krankenbehandlung nach Asylbewerber-Leistungsgesetz
- > ca. 1,5 Mio (1,7%)
10
Q
Wie viele Pflichtmitglieder gibt es in der GKV?
A
- 59,7%
- ca. 11% freiwillige Mitglieder (könnten sich auch privat versichern)
- ca. 30% Rentner
11
Q
Wer sind Pflichtmitglieder in der GKV?
A
- Arbeitnehmer mit monatl. Einkommen über 450 aber unterhalb Versicherungspflichtgrenze
- ALG-Empfänger
- Auszubildende, Studierende, Praktikanten
- Rentner
- Landwirte, Künstler, Publizisten
12
Q
Was ist die Versicherungspflichtgrenze?
A
- Grenze, ab der man nicht mehr verpflichtet ist, sich in der GKV zu versichern
- 2021: 5.362,50 Euro Brutto Verdienst
13
Q
Wer sind die freiwilligen Mitglieder in der GKV?
A
- Personen mit Brutto-Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze
- Selbstständige
- Beamte
-> erhalten für sich selbst und Familienmitglieder “Beihilfe” für Krankheitsfall, für zusätzliche Kosten Beitritt in KK
=> können zwischen GKV und PKV wählen
14
Q
Seit wann gilt die Allgemeine Krankenversicherungspflicht?
A
- 2009
15
Q
Was sind die wichtigsten Leistungsarten der GKV?
A
- Prävention und betriebliche Gesundheitsförderung
- Krankheitsfrüherkennung
- Ärztliche Behandlung
- Zahnärztliche Behandlung
- Krankenhausbehandlung, Kur, Spezialeinrichtungen
- Arznei-, Verband-, Hilfsmittel und Heilmittel
- Psychotherapeutische Behandlung
- Häusliche Krankenpflege
- Leistungen bei Schwanger- und Mutterschaft
- Geldleistungen
16
Q
Worin unterscheidet man die Leistungen der GKV?
A
- Regelleistungen
- > Leistungen, die jede Kasse verpflichtend anbieten muss
- Satzungsleistungen
- > kann Kasse zusätzlich anbieten (nicht vorgeschrieben)
- > nur Leistungen in vorgeschriebenen Bereichen
- > nur Arzneimittel anbieten, die der G-BA nicht ausgeschlossen hat
17
Q
Was besagt das Bedarfsdeckungsprinzip als Prinzip der GKV?
A
- alle Versicherten haben (unabhängig vom Betrag der Einzahlung) Anspruch auf jene Leistungen, die sie benötigen, um wieder gesund zu werden
- > orientiert sich am jeweiligen individuellen Bedarf
- > Leistungen dürfen Maß des Notwendigen nicht überschreiten und müssen zweckmäßig und wirtschaftlich sein (vom G-BA festgelegt)
18
Q
Was besagt das Solidarprinzip als Prinzip der GKV?
A
- zeigt sich darin, dass alle Versicherten Teil einer Solidargemeinschaft sind
- gibt sich gegenseitig Hilfe und Unterstützung
- > Rechtsanspruch, den man notfalls einklagen kann
19
Q
Was besagt das Sachleistungsprinzip als Prinzip der GKV?
A
- Leistungen der GKV sind überwiegend Sachleistungen
- > im System der Krankenkassen gibt es keine direkten finanziellen Beziehungen zwischen denen, die Leistungen erbringen und denen, die die Leistung in Anspruch nehmen
- > Patienten weisen mit Versichertenkarte nach, dass sie versichert sind und Krankenkassen rechnen direkt mit Leistungserbringern ab
- > man hat mit Finanziellem nichts zu tun -> man muss nicht bezahlen und bekommt das danach zurückerstattet (wie in PKV)
20
Q
Wie wird die GKV finanziert?
A
- erfolgt über monatliche Beiträge (abhängig vom Brutto-Einkommen des Versicherten) (ca. 14,6%)
- bei Angestellten paritätisch (50/50 ob Arbeitgeber/-nehmer -> jeder 7,3%)
- Zusatzbeiträge (wenn Beiträge unzureichend sind)
- > auch paritätisch
21
Q
Was ist die Beitragsbemessungsgrenze?
A
- bezeichnet den maximalen monatlichen Betrag, auf den die 7,3% angerechnet werden können
- bei Einkommen über dieser Grenze bezahlt die Person nur den Betrag auf der Grenze
- Bundeszuschuss (steuerfinanziert)
- Rentenversicherungsträger
- Bundesagentur für Arbeit (bei Arbeitslosen)
22
Q
Wie funktioniert der Morbi-RSA?
A
- es gibt für jeden Versicherten eine Grundpauschale
- > ausgehend von dieser werden Zu- oder Abschläge vorgenommen
23
Q
Wie funktioniert der Morbi-RSA?
A
- es gibt für jeden Versicherten eine Grundpauschale
- > ausgehend von dieser werden Zu- oder Abschläge vorgenommen, je nach “Gesundheitszustand”
- Faktoren: Alter, Geschlecht, festgelegte Liste an chronischen und schwerwiegenden Erkrankungen
- wird kontinuierlich evaluiert und reformiert und weiterentwickelt
- keine festgelegte Liste von Krankheiten mehr, sondern alle
- neu: Risikopool:
- > Krankenkassen bekommen bei besonders teuren Behandlungen Geld aus diesem
- > Vorsorgepauschale bei Präventionsleistungen
24
Q
In welchen Bereichen wird am meisten ausgegeben?
A
- insegesamt: 240 Milliarden
- > 80 Milliarden im Krankenhausbereich
- > ambulante Versorgung
- > Arzneimittelversorgung
25
Wer sind die Träger der PKV?
- private Unternehmen
| - (keine Körperschaften öffentlichen Rechts)
26
Was macht das Kostenerstattungsprinzip aus?
- Patienten erhalten Rechnung, die sie bezahlen und hinterher erstattet bekommen
- Vielzahl möglicher Tarife, die die Versicherte wählen können (mal mehr mal weniger Leistungen)
- keine vertragliche Beziehung zwischen privaten Krankenversicherungen und Leistungserbringern
- Abrechnung ambulanter Behandlungskosten zu weit höheren Preisen als in GKV
- Qualitätssicherungsmoment fehlt, da Ärzte einfach jegliche Behandlung bezahlt bekommen
27
Was sagt das Äquivalenzprinzip aus?
- monatliche Beiträge der Versicherten: Prämien
- entscheidend für Höhe der einzuzahlenden Prämien ist nicht einkommensabhängig, sondern abhängig vom individuellem Erkrankungsrisiko und vom gewünschten Leistungsumfang durch Versicherung
- Berücksichtigt werden: Alter, (Geschlecht früher), Vorerkrankungen und Risikofaktoren bei Eintritt in Versicherung
- keine beitragsfreie Familienversicherung (alle müssen individuell versichert werden und alle Beiträge zahlen)
-
28
Was sind die Altersrückstellungen?
- jüngere Versicherte bauen Guthaben auf, die sie im Alter verbrauchen können (Altersrückstellungen)
- Ziel: Prämien sollen über Lebenslauf halbwegs stabil bleiben
29
Was ist das Umlageverfahren in der GKV?
- es werden keine finanziellen Rücklagen gebildet, sondern alles wird ausgeschüttet
- laufenden Ausgaben werden durch Einnahmen getragen (klappt nur bedingt: viele ältere Privatversicherte haben Mühe, die höher gewordenen Prämien zu zahlen)
30
Was lässt sich zum Basistarif der PKVs sagen?
- eingeführt 2009 (im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz festgelegt)
=> gleicher Leistungsumfang wie GKV
- Kontrahierungszwang: PKVs müssen alle privaten Personen, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen und die Aufnahme in Basistarif beantragen, auch aufnehmen (unabhängig vom Gesundheitszustand)
- monatlich Prämie höchstens so teuer wie monatlicher Höchstbetrag in GKV
- kann Versicherter Basistarif nicht zahlen, wird Restbetrag von Mitversicherten in PKV mitfinanziert
- nur 32.400 der PKV-Versicherten im Basisvertrag versichert (meist Notlösung für Personen, denen Zusatzprämien zu viel sind und denen der Weg zurück zu GKV versperrt ist)
31
Warum ist der Wechsel von PKV und GKV schwierig?
- nur möglich wenn wieder versicherungspflichtig:
- > Brutto-Einkommen dauerhaft unter Versicherungspflichtgrenze
- > aus selbstständigen Tätigkeit in Angestelltenverhältnis wechseln
- > Arbeitslos werden
- Ausnahme: Privatversicherte über 55 Jahren (Rückkehr nahezu ausgeschlossen, außer z.b. beim Erhalten von ALG 2)
