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B05 - Gesundheitssystem und -versorgung > 4. Das Krankenversicherungssystem > Flashcards

4. Das Krankenversicherungssystem Flashcards

1
Q

Was ist das SGB V?

A
  • SGB zur Gesetzlichen Krankenversicherung
  • 1989 in Kraft getreten
  • Organisation und Zuständigkeit der gesetzlichen Krankenkassen
  • setzt Leistungsansprüche der gesetzlich Versicherten fest
  • bestimmt wie die rechtlichen und wirtschaftlichen Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern gestaltet sind
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2
Q

Was ist der Unterschied der gesetzlichen Krankenversicherung und der Krankenkasse (und der privaten Krankenversicherungen)?

A
  • Gesetzliche Krankenversicherung:
  • > System der sozialen Sicherung im Krankheitsfall
  • > übergreifendes staatliches Konstrukt
  • Gesetzliche Krankenkasse
  • > führen Gesetzliche Krankenversicherung aus
  • > als Körperschaften öffentlichen Rechts organisiert
  • private Krankenversicherungen
  • > keine Kassen!
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3
Q

Woran liegt der “Krankenkassenschwund” der letzten Jahrzehnte?

A
  • Fusionen und Zusammenschlüsse von Krankenkassen
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4
Q

Welche Kassenarten in der GKV gibt es?

A
  • Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) (11)
  • Betriebskrankenkasse (BKK) (78)
  • Innungskrankenkasse (IKK) (6)
  • Ersatzkasse (6)
  • Krankenkasse Knappschaft-Bahn-See (KBS) (1)
  • Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK) (1)
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5
Q

Was ist das Besondere an der Landwirtschaftlichen Krankenkasse?

A
  • keine freie Kassenwahl:
  • > alle landwirtschaftlichen Arbeiter hier versichert
  • Finanzierung erfolgt gesondert:
  • > keine Teilnahme am Risiko-Strukturausgleich
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6
Q

Wo sind die meisten Personen gesetzlich versichert?

A
  • Ersatzkasse
  • > AOK
  • > BKK
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7
Q

Wie viel Prozent sind in der GKV versichert?

A
  • 87,8%
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8
Q

Wie viel Prozent sind in der PKV versichert?

A
  • 10,5%
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9
Q

Welche Personen sind weder in GKV noch in PKV versichert?

A
  • Personen ohne Versicherungsschutz, Sozialhilfeempfänger (bekommen jene Kosten vom Sozialamt erstattet), Menschen, die nur Ansprüche auf eingeschränkte Leistungen auf Krankenbehandlung nach Asylbewerber-Leistungsgesetz
  • > ca. 1,5 Mio (1,7%)
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10
Q

Wie viele Pflichtmitglieder gibt es in der GKV?

A
  • 59,7%
  • ca. 11% freiwillige Mitglieder (könnten sich auch privat versichern)
  • ca. 30% Rentner
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11
Q

Wer sind Pflichtmitglieder in der GKV?

A
  • Arbeitnehmer mit monatl. Einkommen über 450 aber unterhalb Versicherungspflichtgrenze
  • ALG-Empfänger
  • Auszubildende, Studierende, Praktikanten
  • Rentner
  • Landwirte, Künstler, Publizisten
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12
Q

Was ist die Versicherungspflichtgrenze?

A
  • Grenze, ab der man nicht mehr verpflichtet ist, sich in der GKV zu versichern
  • 2021: 5.362,50 Euro Brutto Verdienst
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13
Q

Wer sind die freiwilligen Mitglieder in der GKV?

A
  • Personen mit Brutto-Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze
  • Selbstständige
  • Beamte
    -> erhalten für sich selbst und Familienmitglieder “Beihilfe” für Krankheitsfall, für zusätzliche Kosten Beitritt in KK
    => können zwischen GKV und PKV wählen
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14
Q

Seit wann gilt die Allgemeine Krankenversicherungspflicht?

A
  • 2009
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15
Q

Was sind die wichtigsten Leistungsarten der GKV?

A
  • Prävention und betriebliche Gesundheitsförderung
  • Krankheitsfrüherkennung
  • Ärztliche Behandlung
  • Zahnärztliche Behandlung
  • Krankenhausbehandlung, Kur, Spezialeinrichtungen
  • Arznei-, Verband-, Hilfsmittel und Heilmittel
  • Psychotherapeutische Behandlung
  • Häusliche Krankenpflege
  • Leistungen bei Schwanger- und Mutterschaft
  • Geldleistungen
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16
Q

Worin unterscheidet man die Leistungen der GKV?

A
  • Regelleistungen
  • > Leistungen, die jede Kasse verpflichtend anbieten muss
  • Satzungsleistungen
  • > kann Kasse zusätzlich anbieten (nicht vorgeschrieben)
  • > nur Leistungen in vorgeschriebenen Bereichen
  • > nur Arzneimittel anbieten, die der G-BA nicht ausgeschlossen hat
17
Q

Was besagt das Bedarfsdeckungsprinzip als Prinzip der GKV?

A
  • alle Versicherten haben (unabhängig vom Betrag der Einzahlung) Anspruch auf jene Leistungen, die sie benötigen, um wieder gesund zu werden
  • > orientiert sich am jeweiligen individuellen Bedarf
  • > Leistungen dürfen Maß des Notwendigen nicht überschreiten und müssen zweckmäßig und wirtschaftlich sein (vom G-BA festgelegt)
18
Q

Was besagt das Solidarprinzip als Prinzip der GKV?

A
  • zeigt sich darin, dass alle Versicherten Teil einer Solidargemeinschaft sind
  • gibt sich gegenseitig Hilfe und Unterstützung
  • > Rechtsanspruch, den man notfalls einklagen kann
19
Q

Was besagt das Sachleistungsprinzip als Prinzip der GKV?

A
  • Leistungen der GKV sind überwiegend Sachleistungen
  • > im System der Krankenkassen gibt es keine direkten finanziellen Beziehungen zwischen denen, die Leistungen erbringen und denen, die die Leistung in Anspruch nehmen
  • > Patienten weisen mit Versichertenkarte nach, dass sie versichert sind und Krankenkassen rechnen direkt mit Leistungserbringern ab
  • > man hat mit Finanziellem nichts zu tun -> man muss nicht bezahlen und bekommt das danach zurückerstattet (wie in PKV)
20
Q

Wie wird die GKV finanziert?

A
  • erfolgt über monatliche Beiträge (abhängig vom Brutto-Einkommen des Versicherten) (ca. 14,6%)
  • bei Angestellten paritätisch (50/50 ob Arbeitgeber/-nehmer -> jeder 7,3%)
  • Zusatzbeiträge (wenn Beiträge unzureichend sind)
  • > auch paritätisch
21
Q

Was ist die Beitragsbemessungsgrenze?

A
  • bezeichnet den maximalen monatlichen Betrag, auf den die 7,3% angerechnet werden können
  • bei Einkommen über dieser Grenze bezahlt die Person nur den Betrag auf der Grenze
  • Bundeszuschuss (steuerfinanziert)
  • Rentenversicherungsträger
  • Bundesagentur für Arbeit (bei Arbeitslosen)
22
Q

Wie funktioniert der Morbi-RSA?

A
  • es gibt für jeden Versicherten eine Grundpauschale

- > ausgehend von dieser werden Zu- oder Abschläge vorgenommen

23
Q

Wie funktioniert der Morbi-RSA?

A
  • es gibt für jeden Versicherten eine Grundpauschale
  • > ausgehend von dieser werden Zu- oder Abschläge vorgenommen, je nach “Gesundheitszustand”
  • Faktoren: Alter, Geschlecht, festgelegte Liste an chronischen und schwerwiegenden Erkrankungen
  • wird kontinuierlich evaluiert und reformiert und weiterentwickelt
  • keine festgelegte Liste von Krankheiten mehr, sondern alle
  • neu: Risikopool:
  • > Krankenkassen bekommen bei besonders teuren Behandlungen Geld aus diesem
  • > Vorsorgepauschale bei Präventionsleistungen
24
Q

In welchen Bereichen wird am meisten ausgegeben?

A
  • insegesamt: 240 Milliarden
  • > 80 Milliarden im Krankenhausbereich
  • > ambulante Versorgung
  • > Arzneimittelversorgung
25
Q

Wer sind die Träger der PKV?

A
  • private Unternehmen

- (keine Körperschaften öffentlichen Rechts)

26
Q

Was macht das Kostenerstattungsprinzip aus?

A
  • Patienten erhalten Rechnung, die sie bezahlen und hinterher erstattet bekommen
  • Vielzahl möglicher Tarife, die die Versicherte wählen können (mal mehr mal weniger Leistungen)
  • keine vertragliche Beziehung zwischen privaten Krankenversicherungen und Leistungserbringern
  • Abrechnung ambulanter Behandlungskosten zu weit höheren Preisen als in GKV
  • Qualitätssicherungsmoment fehlt, da Ärzte einfach jegliche Behandlung bezahlt bekommen
27
Q

Was sagt das Äquivalenzprinzip aus?

A
  • monatliche Beiträge der Versicherten: Prämien
  • entscheidend für Höhe der einzuzahlenden Prämien ist nicht einkommensabhängig, sondern abhängig vom individuellem Erkrankungsrisiko und vom gewünschten Leistungsumfang durch Versicherung
  • Berücksichtigt werden: Alter, (Geschlecht früher), Vorerkrankungen und Risikofaktoren bei Eintritt in Versicherung
  • ## keine beitragsfreie Familienversicherung (alle müssen individuell versichert werden und alle Beiträge zahlen)
28
Q

Was sind die Altersrückstellungen?

A
  • jüngere Versicherte bauen Guthaben auf, die sie im Alter verbrauchen können (Altersrückstellungen)
  • Ziel: Prämien sollen über Lebenslauf halbwegs stabil bleiben
29
Q

Was ist das Umlageverfahren in der GKV?

A
  • es werden keine finanziellen Rücklagen gebildet, sondern alles wird ausgeschüttet
  • laufenden Ausgaben werden durch Einnahmen getragen (klappt nur bedingt: viele ältere Privatversicherte haben Mühe, die höher gewordenen Prämien zu zahlen)
30
Q

Was lässt sich zum Basistarif der PKVs sagen?

A
  • eingeführt 2009 (im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz festgelegt)
    => gleicher Leistungsumfang wie GKV
  • Kontrahierungszwang: PKVs müssen alle privaten Personen, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen und die Aufnahme in Basistarif beantragen, auch aufnehmen (unabhängig vom Gesundheitszustand)
  • monatlich Prämie höchstens so teuer wie monatlicher Höchstbetrag in GKV
  • kann Versicherter Basistarif nicht zahlen, wird Restbetrag von Mitversicherten in PKV mitfinanziert
  • nur 32.400 der PKV-Versicherten im Basisvertrag versichert (meist Notlösung für Personen, denen Zusatzprämien zu viel sind und denen der Weg zurück zu GKV versperrt ist)
31
Q

Warum ist der Wechsel von PKV und GKV schwierig?

A
  • nur möglich wenn wieder versicherungspflichtig:
  • > Brutto-Einkommen dauerhaft unter Versicherungspflichtgrenze
  • > aus selbstständigen Tätigkeit in Angestelltenverhältnis wechseln
  • > Arbeitslos werden
  • Ausnahme: Privatversicherte über 55 Jahren (Rückkehr nahezu ausgeschlossen, außer z.b. beim Erhalten von ALG 2)

B05 - Gesundheitssystem und -versorgung (14 decks)

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