5,1 Flashcards
Poronienie Definicja
1) Wydalenie jaja płodowego przed ukończeniem 22. tygodnia ciąży.
3) Następujące po sobie 3 lub więcej poronienia klasyfikuje się jako poronienia nawracające.
Jeśli nie znamy wieku ciążowego, o odróżnieniu poronienia od porodu przedwczesnego decydują parametry fizyczne
długość płodu <20 cm lub masa <500g to poronienie
Poronienie Epidemiologia
1) Około 25% wszystkich kobiet, które zaszły w ciążę, straciło jedną lub więcej ciąż.
2) Około 15–25% rozpoznawanych ciąż ulega samoistnemu poronieniu.
3) Poronienia najczęściej mają miejsce między 4. a 6. tygodniem ciąży.
4) aberracje chromosomalne (50–60% samoistnych poronień).
Ciąża ektopowa - czynniki ryzyka
1) Przebyte zapalenie miednicy mniejszej - szczególnie w przebiegu zakażenia Chlamydia trachomatis,
2) Przebyte zabiegi operacyjne w obrębie miednicy mniejszej - operacje na jajowodach, appendektomia,
3) Stan po przebyciu ciąży jajowodowej.
4) Długotrwałe leczenie niepłodności - w tym stosowanie technik wspomaganego rozrodu.
5) Stosowanie dietylostilbestrolu.
6) Stosowanie kształtki wewnątrzmacicznej zawierającej miedź.
7) Niewydolność ciałka żółtego (niskie stężenie progesteronu).
8) Endometrioza.
9) Palenie papierosów.
10) postępowanie zachowawcze
Ciąża ektopowa lokalizacja
80% w bańce jajowodu
sumarycznie w jajowodzie 97%
Ciąża ektopowa Rozpoznanie - β-hCG
1) Ciążę o przebiegu prawidłowym cechuje wzrost stężenia β-hCG (wzrasta, podwajając się co 2–3 dni). W przebiegu ciąży ektopowej obserwuje się mniej dynamiczny wzrost. Podjęcie właściwej decyzji wymaga seryjnego (cyklicznego) oznaczania stężeń β-hCG.
2) W około 23% ciąż pozamacicznych obserwuje się prawidłową dynamikę wzrostu stężenia β-hCG.
Kiedy spodziewamy się ciąży ektopowej
Brak pęcherzyka ciążowego w jamie macicy przy stężeniu β-hCG powyżej 1000-1500 mUl/ml
Uwidocznienie pęcherzyka ciążowego wewnątrz jamy macicy
nie wyklucza ciąży ektopowej
(w około 10% przypadków ciąży ektopowej w jamie macicy jest stwierdzany „pseudopęcherzyk”, będący depozytem niewielkiej ilości krwi = CIĄŻA HETEROTOPOWA).
Ciąża ektopowa Warunki podjęcia postępowania wyczekującego:
- średnica zmiany zlokalizowanej w jajowodzie poniżej 4 cm,
- ilość wolnego płynu w zatoce Douglasa mniejsza niż 100 ml,
- stężenie hCG nie większe niż 1000 mIU/ml.
- 2 razy w tygodniu oznaczać stężenie hCG
Ciąża ektopowa Leczenie farmakologiczne
METOTREKSAT + Kwas folinowy (lewofolinowy)
Ciąża ektopowa - metotreksat wymogi
- surowicze stężenie hCG poniżej 5000 mIU/ml, najlepiej malejące;
- średnica zmiany w jajowodzie poniżej 3,5 cm;
- brak wykładników przerwania ciągłości ściany jajowodu i aktywnego krwawienia;
- brak akcji serca zarodka.
Kobiety z ujemnym czynnikiem Rh, u których wykluczono immunizację, powinny otrzymać immunoglobulinę anty-D w następujących sytuacjach
- ciąża ektopowa,
- wszystkie poronienia po 12. tygodniu ciąży (w tym poronienia zagrażające)
- wszystkie poronienia zakończone opróżnieniem jamy macicy (farmakologicznym lub zabiegowym).
- W przypadku poronienia zagrażającego przed 12. tygodniem ciąży immunoglobulinę anty-D należy podać tylko w razie obfitego krwawienia lub objawów bólowych.
- Nie jest konieczne zastosowanie immunoglobuliny anty-D w przypadkach poronienia całkowitego przed 12. tygodniem ciąży, jeżeli nie interweniowano w celu opróżnienia jamy macicy.
po usunięciu ciąży ektopowej podamy:
50 µg immunoglobuliny anty-RhD do 20 tygodnia ciąży lub
150 µg immunoglobuliny anty-RhD po 20 tygodniu ciąży,
Leczenie farmakologiczne - Schematy leczenia Schemat wielodawkowy:
- domięśniowe podawanie metotreksatu w dawce 1 mg/kg mc. w 1., 3., 5. i 7. dniu leczenia, do maksymalnie 4 dawek,
- podawanie kwasu folinowego w dawce 0,1mg/kgmc. w 2.,4., 6. i 8. dniu leczenia,
- spadek stężenia β-hCG o minimum 15% w dwóch pomiarach wykonanych w odstępie dwudniowym upoważnia do zaprzestania dalszego podawania leku.
Leczenie farmakologiczne - Schematy leczenia - Schemat jednodawkowy:
- domięśniowe podanie 50 mg metotreksatu na m2 powierzchni ciała,
- nie ma konieczności suplementacji kwasu folinowego,
- stężenie β-hCG podlega ocenie w 4. i 7. dniu leczenia – jeżeli w 7. dniu terapii stężenie β-hCG spadnie o mniej niż 15%, należy podać kolejną dawkę leku,
Metotreksat - dn
- po 3-4 dniach silny ból brzucha (który może sugerować pęknięcie ciąży ektopowej) -> przyczyna: zapalenie błony śluzowej żołądka -> obserwacja pacjentki,
seryjne oznaczanie miana hCG (spadek miana sugeruje skuteczność terapii). - przedłużone krwawienie z macicy,
- zapalenie błony śluzowej jamy ustnej,
- umiarkowany wzrost poziomu transaminaz (AlAT, AspAT).
leczenie operacyjne po MTX
- W przypadku pojawienia się ostrych objawów sugerujących krwawienie do jamy brzusznej
- wzrost stężenia β-hCG o ponad 50% w ciągu 2 dni po zastosowaniu
czterech dawek metotreksatu zgodnie z protokołem wielodawkowym lub dwóch dawek według protokołu jednodawkowego
salpingocenteza
podanie leku (np. metotreksatu) bezpośrednio do pęcherzyka ciążowego
salpingotomia
linijne nacięcie ściany jajowodu na wysokości ciąży po stronie przeciwnej do przyczepu krezki
salpingektomia
usunięcie jajowodu
jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do laparoskopii jest
Wstrząs hipowolemiczny
Ciąża ektopowa Leczenie operacyjne - monitorowanie
- monitorować stężenie β-hCG aż do spadku poniżej 5 IU/l (jeżeli taki spadek nie następuje, należy jednorazowo podać domięśniowo metotreksat w dawce 50 mg/m2 powierzchni ciała).
- U pacjentek z grupą krwi Rh(-) po leczeniu operacyjnym konieczne jest podanie 50 µg immunoglobuliny anty-D (profilaktyka konfliktu serologicznego).
Ciąża ektopowa Powikłania
- poronienie trąbkowe (NAJCZĘSTSZE),
- pęknięcie jajowodu (NAJCIĘŻSZE),
- pęknięcie macicy,
- masywne krwawienie,
- zmniejszoną zdolność prokreacyjną kobiety,
- zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej w kolejnych ciążach.
Klasyczna triada wczesnych objawów ciąży ektopowej obejmuje:
- zatrzymanie miesiączki;
- plamienie/krwawienie z pochwy;
- ból pod brzusza.
Poród przedwczesny Definicja
to poród PO UKOŃCZENIU 22. a PRZED UKOŃCZENIEM 37. tygodnia ciąży
(po 154. dniu i przed 259. dniem ciąży).
Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego - Historia położnicza
Poród przedwczesny w wywiadzie
Poronienia w wywiadzie
Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego - Stany związane z obecną ciążą
- Krótka szyjka macicy w badaniu USG
- Ciąża wielopłodowa
- Krwawienie z dróg rodnych
- Infekcja wewnątrzmaciczna
- Małowodzie/ Wielowodzie
- Operacje w obrębie jamy brzusznej (II i III trymestr)
- Nadciśnienie tętnicze
- Cukrzyca
- niedoczynność tarczycy, astma oskrzelowa, choroby autoimmunologiczne
- odmiedniczkowe zapalenie nerek, bezobjawowa bakteriuria, choroby przyzębia
Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego - Czynniki matczyne
- Wiek < 18 lat
- Wiek > 40 lat
- Niska masa ciała matki przed ciążą
- Rasa czarna
- Niski status socjoekonomiczny
- Niski poziom wykształcenia
- Niewielki odstęp od poprzedniej ciąży (<6 miesięcy)
Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego -Czynniki środowiskowe, zawodowe, genetyczne
- Palenie papierosów
- Alkohol
- Stres
- Ciężka praca fizyczna
- Praca zmianowa i nocna
- Zanieczyszczenie powietrza
- Czynniki genetyczne
Najistotniejszy czynnik ryzyka porodu przedwczesnego
poród przedwczesny w wywiadzie
Drugi najistotniejszy czynnik ryzyka porodu przedwczesnego
krótka szyjka macicy, czyli krótsza niż 25mm w 24 tyg. Skrócenie szyjki macicy poprzedza wystąpienie każdego porodu przedwczesnego.
Medyczne wskazania do wcześniejszego zakończenia ciąży - płodowe
- Brak możliwości leczenia wewnątrzmacicznego (np. wady zaporowe układu moczowego)
- Cechy zagrożenia niedotlenieniem płodu
- Postępująca niedokrwistość płodu (konflikt serologiczny, infekcja) mimo - zastosowania transfuzji dopłodowych
- Poważne wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR)
Medyczne wskazania do wcześniejszego zakończenia ciąży - MATCZYNE
- Niepoddające się leczeniu NT
- Cukrzyca
- Niewydolność nerek
- Ciężkie choroby serca
- Stan po przeszczepieniu narządu
- Ciężkie choroby infekcyjne (posocznica)
- Nowotwory złośliwe
Wcześniactwo - Ocena dojrzałościpłuc płodu
- określamy stosunek lecytyny do sfingomieliny (wskaźnik L/S).
- ⩾ 2 → prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania wynosi około < 5%, można uzyskać około 35. tygodnia ciąży.
- < 2 → prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania wynosi około 25-90%.
Rozpoznanie ZAGRAŻAJĄCEGO porodu przedwczesnego:
- OBECNOŚĆ fibronektyny (duże stężenie) w wydzielinie szyjkowo-pochwowej,
- SKRÓCENIE szyjki macicy (⩽ 15 mm).
Rozpoznanie ROZPOCZĘTEGO porodu przedwczesnego:
a) wiek ciążowy między 22. a 37. tygodniem ciąży +
b) udokumentowane skurcze mięśnia macicy 4 na 20 minut +
c) udokumentowane zmiany szyjki macicy lub
d) skrócenie szyjki macicy o ⩾ 80% lub
e) rozwarcie szyjki macicy ⩾ 2 cm.
Leczenie - Poród przedwczesny w następstwie samoistnej czynności skurczowej mięśnia macicy
1) Steroidoterapia:
2) Tokoliza - leczenie hamujące czynność skurczową macicy
3) Profilaktyka zakażeń noworodków paciorkowcami β-hemolizującymi grupy B (GBS):
Leczenie - Poród przedwczesny w następstwie samoistnej czynności skurczowej mięśnia macicy 1) Steroidoterapia:
- BETAMETAZON,
- DEKSAMETAZON.
Leczenie - Poród przedwczesny w następstwie samoistnej czynności skurczowej mięśnia macicy 2) Tokoliza
- antagonista receptora oksytocynowego: ATOSIBAN,
- agonista receptora β: FENOTEROL.
Leczenie - Poród przedwczesny w następstwie samoistnej czynności skurczowej mięśnia macicy Profilaktyka zakażeń noworodków
- PENICYLINA i.v.,
- AMPICYLINA i.v.
Przeciwwskazania do tokolizy MATCZYNE:
1) ciężkie nadciśnienie tętnicze,
2) krwawienie z dróg rodnych,
3) poważne choroby serca z upośledzoną wydolnością krążenia,
Poród przedwczesny Profilaktyka
1) Progesteron - dopochwowo, zmniejsza czynność skurczową macicy.
2) Szew okrężny - w niewydolności cieśniowo-szyjkowej.
3) Pessar szyjkowy - w niewydolności cieśniowo-szyjkowej.
Przeciwwskazania do tokolizy PŁODOWE:
1) zakażenie wewnątrzmaciczne,
2) objawy zagrożenia płodu (np. niedotlenienie),
3) zaawansowane rozwarcie i skrócenie szyjki macicy,
4) wiek ciążowy > 37. t.c.,
5) wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.
Wskazania do założenia szwu okrężnego Profilaktyczne
- co najmniej dwie straty ciąż w II trymestrze związane z bezbolesnym rozwieraniem szyjki macicy, bez czynności skurczowej mięśnia macicy oraz bez krwawienia z dróg rodnych;
- założenie szwu okrężnego między 13. a 14. tygodniem ciąży
Wskazania do założenia szwu okrężnego - Pilne - terapeutyczne
szyjka macicy w USG poniżej 25mm przed 24. tygodniem ciąży, ale tylko u ciężarnych z porodem przedwczesnym przed 34. tygodniem ciąży w wywiadzie;
Wskazania do założenia szwu okrężnego Nagłe – ratunkowy szew okrężny
stwierdzenie w badaniu wewnętrznym przed 24 tygodniem ciąży dużego rozwarcia szyjki macicy, u pacjentki bez czynności skurczowej mięśnia macicy oraz bez objawów sugerujących przedwczesne oddzielenie łożyska lub infekcję wewnątrzmaciczną.
Szew zdejmuje się po
donoszeniu ciąży, tzn. po ukończeniu 37. tygodnia ciąży
Wskazania do założenia pessara planowe (profilaktyczne):
- niewydolność cieśniowo-szyjkowa w poprzedniej ciąży,
- ciąża mnoga, szczególnie więcej niż dwupłodowa,
- mechaniczne uszkodzenie szyjki macicy,
Wskazania do założenia pessara pilne:
w badaniu USG obserwuje się skracanie szyjki macicy lub lejkowatość w obrębie ujścia wewnętrznego,
Wskazania do założenia pessara nagłe – ratujące ciążę:
przy znacznym skracaniu się szyjki macicy i/lub jej rozwieraniu, bez współistniejącej czynności skurczowej
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Definicja
- bardzo nasilone wymioty,
- rozpoczynają się przed 16. tygodniem ciąży,
- powodują utratę 5% masy ciała,
- powodują znaczną ketonurię.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Etiopatogeneza
- podwyższony poziom hCG w I trymestrze,
- nadczynność tarczycy,
- infekcja Helicobacter pylori.
- podwyższony poziom lęku u kobiet ciężarnych, szczególnie podczas pierwszej ciąży.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Czynniki ryzyka
- otyłość,
- ciąża wielopłodowa,
- choroby trofoblastu,
- niepowściągliwe wymioty ciężarnej w poprzedniej ciąży,
- ciąża u nieródki,
- nadczynność tarczycy,
- nadczynność przytarczyc,
- zaburzenia metabolizmu lipidów,
- dysfunkcje wątroby,
- zaburzenia odżywiania przed ciążą (np. bulimia).
W rzadkich przypadkach niewyrównane zaburzenia elektrolitowe i utrata powyżej 5% masy ciała mogą prowadzić do:
- niskiej masy urodzeniowej noworodka,
- porodu przedwczesnego,
- krwotoków podczas ciąży.
Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Leczenie
- doksylamina z witaminą B6
- metoklopramid,
- ondansetron
- dimenhydrynat
- metyloprednizolon (efekt przeciwwymiotny GKS).
- ekstrakt z kłącza imbiru.
W poronieniu zagrażającym jest
- bezbolesne krwawienie
- ewentualnie skurcze o małym nasileniu
- w badaniu uformowana część pochwowa szyjki,
- powiększona i okresowo napięta macica
W poronieniu w toku pojawia się
- ból oprócz krwawienia,
- skrócona część pochwowa szyjki
- rozwarte ujście wewnętrzne
Poronienie zatrzymane to
- brak wydalenia obumarłego płodu do 8 tygodni od jego obumarcia,
- podajemy prostaglandyny i zwykle dochodzi do poronienia,
- jeżeli do 36h go nie ma to chirurgicznie opróżniamy macicę.
