3.2 Flashcards
Gonadotropina kosmówkowa (hCG - human chorionic gonadotropin)
2) Pojawia się 9. dnia po zapłodnieniu.
3) Podczas prawidłowej ciąży, stężenie hCG wzrasta, podwajając się co 2–3 dni.
4) Największe stężenie między 60. a 80. dniem (9.–12. tydzień ciąży)!
Gonadotropina kosmówkowa (hCG - human chorionic gonadotropin) - Rola biologiczna
1) Podtrzymanie czynności ciałka żółtego - wytwarzanie progesteronu.
2) Regulacja biosyntezy steroidów w łożysku i nadnerczach płodu.
3) Stymulacja komórek Leydiga jąder płodu do syntezy testosteronu.
4) Konsekwencją wzrostu hCG jest obniżenie TSH, a szczyt przypada na koniec I trymestru - wtedy stężenie hCG jest najwyższe. W organizmie krąży dużo wyprodukowanych hormonów tarczycy, więc ogólnie taki stan przypomina nadczynność tarczycy.
Gonadotropina kosmówkowa (hCG - human chorionic gonadotropin) - Zastosowanie
1) Rozpoznanie wczesnej ciąży.
2) Diagnostyka ciąży wielopłodowej.
3) Diagnostyka rozrostu trofoblastu (zaśniad groniasty częściowy/całkowity).
4) Marker nowotworów pochodzenia trofoblastycznego
(rak kosmówki, nowotwory germinalne jądra/jajnika).
5) Przewidywanie poronienia samoistnego.
6) Diagnostyka ciąży ektopowej.
7) Diagnostyka prenatalna wad płodu → wraz z AFP i estriolem stanowi test potrójny
(wzrost w trisomii 21!).
Test potrójny (β-hCG + AFP + estriol):
- test przesiewowy pomocny we wczesnym wykrywaniu wad rozwojowych płodu w II trymestrze ciąży.
- PTG rekomenduje przeprowadzenie tego badania między 15. a 20. tygodniem ciąży.
Niski poziom hCG
- poronienie samoistne
- ciąża ektopowa
Wysokii poziom hCG
- ciąża wielopłodowa
- zaśniad groniasty częściowy albo całkowity
- rak kosmówki, nowotwory jądra/jajnika
- trisomia 21
Laktogen łożyskowy (hPL)
2) Wytwarzany i wydzielany przez syncytiotrofoblast ŁOŻYSKA.
3) Wzrost stężenia hPL odzwierciedla wzrost i dobrostan łożyska.
4) Wpływa również na przygotowanie gruczołów sutkowych do laktacji.
Laktogen łożyskowy (hPL) - Stężenie w ciąży
- wykrywany 12-18 dni od zapłodnienia
- najwyższy poziom w 38 tyg
Laktogen łożyskowy (hPL) - niski poziom
- nadciśnienie indukowane ciąża
- wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu
- wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
- niewydolność łożyska
- przedwczesne oddzielenie się łożyska
- poród przedwczesny
Laktogen łożyskowy (hPL) - wysoki poziom
- ciąża wielopłodowa
- cukrzyca
Laktogen nie tylko “ściąga” glukozę do płodu, ale też powoduje, że jest jej więcej u matki - stąd OGTT wykonywane jest w 24-28tc i też GDM ujawnia się w drugiej połowie ciąży w momencie największego wzrostu tego hormonu.
Estrogeny
1) Estrogeny są produkowane przez łożysko w ilościach proporcjonalnie wzrastających od 6. tygodnia ciąży.
3) W II i III trymestrze ciąży stężenia estrogenów świadczą o stanie jednostki płodowo-łożyskowej:
- duże lub wzrastające wskazują na dobrostan rozwijającego się płodu,
- małe wskazują na różne postaci patologii ciąży.
W stanach patologii ciąży obserwuje się zmniejszone stężenie estrogenów
- pierwotna niewydolność łożyska,
- przedwczesne oddzielenie łożyska,
- nadciśnienie tętnicze i stan przedrzucawkowy,
- ciąża przenoszona,
- wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu znacznego stopnia,
- wady ośrodkowego układu nerwowego płodu - wynika z zaniku lub hipoplazji nadnerczy u tych płodów.
- zespołu Downa/Edwardsa
test podwójny
- β-hCG + PAPP-A
- test przesiewowy pomocny we wczesnym wykrywaniu wad rozwojowych płodu w I trymestrze ciąży.
- PTG rekomenduje przeprowadzenie tego badania między 11. a 14. tyg. ciąży wraz z oceną przezierności karkowej (NT).
Nowotwory zarodkowe, w których podwyższony jest poziom beta-hcg
-dysgerminoma, seminoma (podwyższone u ok. 10%)
-guz mieszany
-nabłoniak kosmówkowy złośliwy
Progesteron
1) W czasie ciąży wytwarzany jest najpierw przez ciałko żółte (do 11. tygodnia),
a łożysko od około 11-12 tygodnia ciąży
2) Fizjologicznie najwyższe stężenie progesteronu u kobiet
obserwuje się w końcowym okresie ciąży.
Białko PAPP-A
= PAPP-A - ang. pregnancy-associated plasma protein A, pappalysin 1 - tj. ciążowe białko osoczowe
1) PAPP-A jest wielkocząsteczkową glikoproteiną zwaną ciążowym białkiem osoczowym (powstaje w trofoblaście).
2) Znamienny wzrost jego stężenia obserwuje się w 6. tygodniu ciąży. Następnie stężenie dalej rośnie aż do porodu.
3) Odgrywa rolę w immunosupresji (nierozpoznawalność trofoblastu jako ciała obcego).
Białko PAPP-A- Zastosowanie
1) Stężenie PAPP-A wzrasta w przebiegu ciąży prawidłowej.
2) Zatem nieprawidłowy niski poziom może świadczyć o pewnych nieprawidłowościach w przebiegu ciąży.
3) W trisomii 21. wykazano zmniejszenie jego stężenia w osoczu.
Fibronektyna
1) Fibronektyna jest glikoproteiną występującą w płynach ustrojowych, błonach komórkowych i macierzy międzykomórkowej.
2) Fibronektyna płodowa stanowi składnik macierzy międzykomórkowej
matczyno-płodowego.
3) Fizjologicznie fibronektyna występuje w wydzielinie pochwowej w minimalnych stężeniach. Wysokie stężenie ( ≥50 ng/ml) FFN w wydzielinie pochwowej w 22 tygodniu ciąży lub później zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego
Fibronektyna- Zastosowanie
1) Diagnostyka porodu przedwczesnego (pomiar stężenia w wydzielinie śluzowej pochwy → fibronektyna (+) → zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego).
2) Marker nadciśnienia indukowanego ciążą i stanu przedrzucawkowego (wzrost stężenia w surowicy matki w przypadku uszkodzenia naczyń łożyska w przebiegu NT).
3) Marker IUGR (wzrost stężenia w surowicy matki w przypadku uszkodzenia naczyń łożyska w przebiegu NT → IUGR w konsekwencji).
Stężenie metabolitu progesteronu, pregnandiolu, maleje w stanach patologii ciąży
- niewydolność lutealna łożyska,
- ciąża przenoszona,
- wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu,
- stan przedrzucawkowy.
- test potrójny
β-hCG + AFP + estriol
α-fetoproteina (AFP)
1) AFP to glikoproteina wytwarzana początkowo przez pęcherzyk żółtkowy, a następnie przez wątrobę płodu.
2) Stężenie AFP w surowicy krwi płodu osiąga maksymalną wartość na początku II trymestru, a następnie ulega zmniejszeniu.
3) Matczyne stężenie AFP wzrasta wraz z wiekiem ciążowym (zwiększająca się produkcja AFP przez płód i transfer przez łożysko).
Biologiczna rola AFP polega na
- udziale w rozwoju narządów płodu dzięki specyficznym receptorom w tkance nerwowej, mięśniach, skórze, płucach i nerkach;
- wiąże także hormony steroidowe, zabezpieczając płód przed ich nadmiarem.
Znaczący wzrost stężenia AFP w surowicy krwi matki:
1) Wady ośrodkowego układu nerwowego płodu (bezmózgowie, rozszczep kręgosłupa, przepuklina oponowa, wodogłowie).
2) Inne wady rozwojowe (zarośnięcie przełyku, wytrzewienie).
3) Stany zagrożenia płodu (ciężka immunizacja Rh, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, IUGR*).
Znaczący spadek stężenia AFP:
- trisomie,
- zespół Turnera,
- ciąża obumarła,
- zaśniad groniasty.
Test podwójny i potrójny w trisomiach
- wzędzie wszystko spada
- w zespole downa rośnie beta-hCG reszta spada
najczęstszą fizjologiczną przyczyną wtórnego braku miesiączki jest
ciąża
Poranne nudności i wymioty powód
- spowodowane przez podwyższone stężenie gonadotropiny kosmówkowej i estrogenów.
wieloródki zaczynają odczuwać ruchy płodu
około 15.–18. tygodnia
pierwiastki zaczynają odczuwać ruchy płodu później
około 18.–20. tygodnia
objaw Piskáčka
- asymetryczne powiększenie jednego z rogów macicy (zagnieżdżenie zarodka i inwazja trofoblastu),
- niegrzeczne “pisklę - zarodek” idzie do kąta (rogu) macicy, zagnieżdża się i powiększa.
objaw Chadwicka
- zasinienie ścian pochwy oraz szyjki macicy (pod wpływem działania progesteronu),
- czad, czyli siwy/siny dym na ścianach pokoju (pochwy) i korytarza (szyjka macicy).
objaw Hegara
- rozpulchnienie cieśni macicy
jest takie narzędzie - rozszerzadło Hegara, a więc jak rozszerza to i rozpulchnia cieśń.
Powiększenie brzucha:
- powiększanie się brzucha rozpoczyna się w 12.-14. tygodniu ciąży,
- zauważalne jest szczególnie w 16.-22. tygodniu ciąży.
Hiperpigmentacja skóry w ciąży
- w skutek MSH i estrogenów
- w drugiej połowie ciąży i dotyczą głównie piersi, linii pośrodkowej ciała (kresa brunatna) i twarzy
leukorrhea
Wzmożona wydzielina z pochwy
USG
- pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4.-5. tygodniu ciąży,
- czynność serca płodu jest widoczna w 5.-6. tygodniu ciąży,
d) testy ciążowe z surowicy krwi:
- bardzo wysoka czułość (1-2 mIU/ml),
- umożliwiają bardzo wczesne potwierdzenie ciąży,
- pozwalają na wcześniejsze wykrycie podjednostki β-hCG niż testy ciążowe z moczu.
Do rozpoznania ciąży upoważnia stwierdzenie pewnych objawów ciąży:
1) Wysłuchanie czynności serca płodu:
2) Wyczucie ruchów płodu:
3) Stwierdzenie obecności płodu w badaniu USG (przy użyciu głowicy dopochwowej):
4) Dodatnie wyniki testów ciążowych - czułe testy ciążowe wykrywają podjednostkę β gonadotropiny kosmówkowej, do 9.-10. t.c. stężenie hCG rośnie wykładniczo
i okres prawidłowego jego podwojenia wynosi 2-3 dni,
c) testy ciążowe z moczu
Ile trwa ciąża Wyliczając od pierwszego dnia ostatniej miesiączki
- 280 dni.
Reguła Naegelego
(PIERWSZY dzień ostatniej miesiączki) + (7 dni) − (3 miesiące) + (1 rok).
Zmodyfikowana Reguła Naegelego
(PIERWSZY dzień ostatniej miesiączki) + (7 dni) − (3 miesiące) + (1 rok). +/- X dni
gdzie X oznacza liczbę dni, o która różni się długość cyklu
c) testy ciążowe z moczu
- dają pozytywny wynik przy stężeniach β-hCG we krwi w zakresie 10-50 mIU/ml, co w większości wypadków pozwala na wykrycie ciąży przed dniem lub w dniu spodziewanej miesiączki
Ile trwa ciąża Wyliczając od ostatniej owulacji
- 266 dni.
macica w ciąży
16 Hbd - dno 2 palce nad spojeniem łonowym
20 Hbd - dno 2 palce pod pępkiem
24 Hbd - na wysokości pępka
28 Hbd - 2 palce nad pępkiem
32 Hbd - w połowie odległości między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym
36 Hbd - pod łukiem żebrowym
40 Hbd - 2 palce pod łukiem żebrowym
Dzień poczęcia Ustalenie terminu porodu
(DATA POCZĘCIA)− (7 dni) − (3 miesiące) + (1 rok).
Badanie USG - Ustalenie terminu porodu
- najczęściej wykorzystywanym parametrem jest pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej płodu (CRL - crown-rump length),
- badanie pomiaru CRL wykonuje się między 6. a 14. tygodniem ciąży.
- badanie pomiaru CRL jest NAJDOKŁADNIEJSZYM badaniem umożliwiającym określenie wieku ciążowego,
- metoda stosowana u kobiet, u których miesiączki są NIEREGULARNE,
- wynik pomiaru w późniejszym okresie ciąży jest niemiarodajny
Kwas foliowy
- W przypadku braku obecności po czterech miesiącach dochodzi do wyczerpania jego zapasów w organizmie.
- otwarte wady ośrodkowego układu nerwowego,
- wady serca,
- wady zaporowe układu moczowego.
- niedokrwistość megaloblastyczną,
- wzrost ryzyka poronienia,
- zakrzepicę.
suplementacja witaminy D3 obniża
- ryzyko wystąpienia bakteryjnej waginozy,
- ryzyko niektórych powikłań w czasie ciąży (poprzez ograniczenie ryzyka zakażeń).
Niedobór jodu powoduje u ciężarnej
- wzrost ryzyka poronień,
- wzrost ryzyka porodów przedwczesnych,
- wole.
- wzrost ryzyka niedorozwoju umysłowego (zaburzenie mielinizacji włókien nerwowych, uszkodzenie OUN, niedosłuch i głuchota noworodków).
Witamina D suplementacja
- 2000 IU/dobę
Jod suplementacja
200-500 yg/dobe
Kwas foliowy suplementacja w grupie niskiego ryzyka
- przed 12 tyg 0,4 mg/dobe
- do 12 tygodnia 0,4-0,8 dobe
- po 12 tyg 0,6-0,8 dobe
Kwas foliowy suplementacja w grupie średniego ryzyka
0,8 mg/dobe
Kwas foliowy suplementacja w grupie wysokiego ryzyka
4 mg do 12 tyg
0,6-0,6 mg na dobe
Anemia u kobiet ciężarnych może zwiększać ryzyko
porodu przedwczesnego
żelazo u dziecka
- niedokrwistości u dziecka
- ograniczyć jego rozwój psychomotoryczny.
Suplementacja żelaza powinna być przeprowadzona
- przed planowaną ciążą,
- a następnie włączona ponownie po 8. tygodniu ciąży
- (ryzyko wysokich stężeń żelaza w płynie pęcherzykowym → wzrost ryzyka powstania wad rozwojowych).
Niedokrwistość z niedoboru żelaza definiuje się jako stężenie hemoglobiny
poniżej 11 g/dl.
Niedobór magnezu może powodować
- wzrost przepuszczalności błon komórkowych dla jonów sodu i wapnia, dając wzrost ich stężenia wewnątrz komórki, zwiększając kurczliwość mięśni i ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego.
- Objawem niedoboru magnezu są bolesne kurcze mięśni.
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA - polyunsaturated fatty acids)
- prawidłowy rozwój siatkówki oka,
- wzrost masy urodzeniowej bez ryzyka makrosomii,
- zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1, alergii oraz choroby nadciśnieniowej w wieku dorosłym.
- wydłużenie czasu trwania ciąży,
- spadek ryzyka porodu przedwczesnego.
żelazo suplementacja
- przed ciążą 18 mg/ dobe
- po 8 tygodniu 26 mg/ dobe
- latkacja 20 mg / dobe
magnez suplementacja
200-1000 mg dobe
PUFA suplementacja
600 mg dobe
Jeśli kobieta leczona z powodu niedoczynności tarczycy zajdzie w ciążę to należy:
zwiększyć dawkę L-tyroksyny.
dodać preparat jodku potasu.
Profil biofizyczny płodu (test Manninga) - co sie ocenia
- Wykonuje się go w III trymestrze ciąży.
- czynność serca płodu,
- ruchy oddechowe płodu,
- ruchy płodu,
- napięcie mięśniowe,
- ilość płynu owodniowego.
BATMaN
B- breathing
A - amniotic fluid
T - tonus
M - movements
N - NST (non- stress test) - test niestresowy w KTG
Profil biofizyczny płodu (test Manninga) - co robi
3) Pozwala ocenić ryzyko wystąpienia niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
4) Duża korelacja ze stanem noworodka po porodzie. Im gorszy wynik testu, tym bardziej intensywne postępowanie.
Profil biofizyczny płodu (test Manninga) - ok
- co najmniej 2 akceleracje związane z ruchami płodu w czasie 30min
- ruchy oddechowe co najmniej 1 epizod trwający 30s lub dłużej w czasie 30 min obserwacji
- uchy płodu co najmniej 3 ruchy tułowia lub kończyn (epizod ciągłych ruchów uznaje się za 1 ruch)
- Napięcie mięśniowe płodu co najmniej 2 epizody aktywnego wyprostowania i zgięcia kończyn lub tułowia płodu, otwieranie i zamykanie dłoni
- Płyn owodniowy co najmniej 1 zbiornik płynu o wymiarze 2 cm lub więcej w osi pionowej
Biometria płodu
1) Wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD).
2) Obwód główki płodu (HC).
3) Obwód brzucha płodu (AC).
4) Długość kości udowej (FL).
Do 10. tygodnia ciąży - Ultrasonografia
1) Uwidocznienie i lokalizacja jaja płodowego.
2) Ocena wieku ciążowego (GS*, CRL**).
3) Uwidocznienie czynności serca płodu (FHR).
4) Ocenę liczby zarodków, kosmówek i owodni.
5) Stwierdzenie prawidłowego lub patologicznego rozwoju ciąży.
11.-14. tydzień ciąży - Ultrasonografia
1) Liczba zarodków w jamie macicy.
2) Ocena czynności serca płodu (FHR).
3) Pomiary biometryczne:
- długość ciemieniowo-siedzeniowa (CRL),
- wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD).
4) Wstępna ocena anatomii płodu:
5) Ocena ryzyka wystąpienia najczęstszych aberracji chromosomowych
Uwzględniając fizjologiczną przepuklinę pępkową do
- tygodnia ciąży.
Nieprawidłowe wartości przezierności karkowej sugerują podwyższone ryzyko wystąpienia
a) aberracji chromosomalnych,
b) zaburzeń hemodynamicznych,
c) wad serca płodu,
d) zespołu przetoczenia krwi między płodami.
Warunkiem uzyskania wiarygodnego i powtarzalnego pomiaru NB i NT jest m.in.:
- wiek ciążowy mieszczący się między 11+0 i 13+6 tygodniem ciąży oraz
- wartość CRL (długość ciemieniowo-siedzeniowa), która powinna wynosić minimalnie 45 mm, a maksymalnie 84 mm (zazwyczaj idą w parze) :)
Test OGTT
- badanie stężenia glukozy po doustnym obciążeniu 75 g glukozy należy wykonać u KAŻDEJ ciężarnej w 24.–26. tygodniu ciąży (badanie obowiązkowe).
33-37 t.c.
- badanie antygenu HBs
- Badanie HIV
- Posiew z pochwy i dobytu w kierunku paciorkowców B-gemolizujących
Profilaktyka konfliktu serologicznego
- W 21-26 tyg. sprawdzamy czy we krwi pacjentki Rh - są obecne przeciwciała anty-D.
- Immunoglobulinę anty-D w dawce 300 μg należy podać w 28.-30. tygodniu ciąży.
Profil biofizyczny płodu (test Manninga) - ok
