1.2 Flashcards
Leki zwiększające ryzyko nietrzymania moczu
- diuretyki
- Alfa -adrenolityki
- SSRI
- benzo
- alfa-agoności
- CCB
- ACEI
- leki stosowane w chorobie Parkinsona,
- I generacja leków przeciwhistaminowych,
- preparaty antyarytmiczne
- opiaty
Nietrzymanie moczu - WYSIŁKOWE Przyczyny:
- Nadmierna ruchomość szyi pęcherza.
- Niewydolność mechanizmu zwieraczowego.
Nietrzymanie moczu - NAGLĄCE
- Co najmniej dwukrotne oddawanie moczu w ciągu nocy.
- nadreaktywność mięśnia wypierającego pęcherza,
- mała podatność ścian pęcherza moczowego.
Nietrzymanie moczu - Z PRZEPEŁNIENIA
- Okresowe popuszczenie niewielkich ilości moczu w miarę przepełnienia się pęcherza moczowego.
- niedoczynność mięśnia wypieracza (uszkodzenie OUN, MS, polineuropatia cukrzycowa, dyskopatia),
- przeszkoda w odpływie.
Q-tip test
Q-tip test wykonuje się poprzez wprowadzenie cienkiej szpatułki do cewki do poziomu połączenia cewkowo-pęcherzowego. Pomiar dotyczy zmiany kąta nachylenia szpatułki w spoczynku i przy użyciu tłoczni brzusznej. Wzrost różnicy kąta ponad 30 stopni świadczy o zwiększonej ruchomości cewki i szyi pęcherza.
Test Bonneya
Próba Bonneya jest stosowana w rozpoznawaniu WNM oraz pomocna w prognozowaniu wyników leczenia operacyjnego. Przy wypełnionym pęcherzu moczowym poleca się wykonanie próby kaszlowej. Wprowadzając palce do pochwy, unosi się jej przednią ścianę, bez ucisku na cewkę moczową, i ponawia prośbę o wykonanie próby kaszlowej. Powodzenia leczenia operacyjnego należy oczekiwać, jeśli mocz nie wypływa przy elewacji ścian pochwy.
Niezbędne badania dodatkowe - Nietrzymanie moczu
- badanie ogólne moczu, ocena zalegania moczu,
- u kobiet z objawami ZUM - posiew moczu z antybiogramem.
Leczenie farmakologiczne - Nietrzymanie moczu
MEM
- estrogeny miejscowo,
- leki antymuskarynowe,
- agonista receptorów β3 - mirabegron
Najczęstsza przyczyna przetok moczowo-płciowych
operacje ginekologiczne
Charakterystyczny dla przetoki pęcherzowo-macicznej jest
okresowo występujący krwiomocz i wyciek moczu z kanału szyjki macicy.
Wskazania do Łyżeczkowanie ścian kanału szyjki macicy i jamy macicy
- Nieregularne krwawienia maciczne (diagnostyka endokrynologiczna).
- Krwawienia maciczne w okresie pomenopauzalnym.
- Krwiomacicze, ropomacicze.
- Zabieg diagnostyczny w niepłodności.
- Usunięcie niekompletnego poronienia (u ciężarnych).
Histeroskopia - Przeciwwskazania:
- Świeżo przebyty lub istniejący stan zapalny w obrębie narządów płciowych.
- Obfite krwawienie z macicy.
- Ciąża.
- Rak szyjki macicy.
Konizacja szyjki macicy Wskazania
- Patologiczny obraz cytologiczny.
- Patologiczny obraz histologiczny.
- Patologiczny wynik badania kolposkopowego.
Do czynników ryzyka wystąpienia endometriozy zalicza się:
1) zaburzenia odpływu krwi miesiączkowej (wady rozwojowe),
2) przedłużoną ekspozycję na endogenne estrogeny (otyłość, wczesna menarche, późna menopauza),
3) krótkie cykle płciowe,
4) małą urodzeniową masę ciała,
5) ekspozycję na toksyny środowiskowe, np. dioksynę.
adenomioza
ogniska endometrium znajdują się w mięśniu macicy
Najczęstszą lokalizacją endometriozy jest
jajnik
algomenorrhoea
bólom miesiączkowym towarzyszą objawy wegetatywne (bóle głowy, wzmożone napięcie i bolesność piersi, nudności, wymioty, omdlenia).
przeciwciała w endometriozie
autoprzeciwciała antyfosfolipidowe
ODMA KATAMENALNA
pojawienie się spontanicznej nawrotowej odmy opłucnowej 72 h przed lub po rozpoczęciu menstruacji. Jest ona jednym z wariantów TES (thoracic endometriosis syndrome), gdzie oprócz odmy, może występować krwioplucie lub guzki w miąższu płuca. Najczęściej odma obejmuje płuco prawe
Endometrioza Powikłania w czasie ciąży
- Zwiększone prawdopodobieństwo ciąży ektopowej.
- Ryzyko wystąpienia łożyska przodującego i przedwczesnego oddzielenia się łożyska
- Dwukrotnie częściej dochodzi do porodu przez cięcie cesarskie
- Do głównych powikłań poporodowych zaliczamy endometriozę w bliźnie po cięciu cesarskim.
znacznik w endometriozie
CA-125
Rekomenduje się usuwanie torbieli endometrialnych o średnicy powyżej
3 cm
Endometrioza Leczenie farmakologiczne
- Progestageny / preparaty estrogenowo-progestagenowe (dienogest, linestrenol).
- Leki hamujące wydzielanie gonadotropin lub analogi gonadoliberyny (aGnRH) - goserelina, danazol (ma to na celu zahamowanie podziałów komórkowych endometrium, głównie poprzez zmniejszenie poziomu estrogenów).
- Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel.
- Inhibitory aromatazy.
- Selektywne modulatory receptorów progesteronu.
Endometrioza sprzyja położeniu macicy w
tyłozgięciu
Niepłodność to:
- niemożność uzyskania ciąży klinicznej,
- przez 12 miesięcy mimo regularnych (2–4 razy w tygodniu) stosunków płciowych,
- bez stosowania antykoncepcji.
spośród wszystkich wad anatomicznych macicy najbardziej ogranicza szansę na zajście w ciążę….
przegroda macicy
Niepłodność Diagnostyka - kiedy
- po roku (zgodnie z definicją niepłodności) bezskutecznych starań o ciążę.
- u kobiet > 35. roku życia - po 6 miesiącach starań o dziecko,
- u kobiet > 40. roku życia - bezzwłocznie (od razu po zadeklarowaniu chęci posiadania dziecka).
AFC (antral follicle count)
- liczba pęcherzyków antralnych, jeden z markerów rezerwy jajnikowej.
- Wartość < 5 na początku fazy folikularnej świadczy o niskiej rezerwie jajnikowej.
w jaki sposób insulinooporność wpływa na płodność?
- w przypadku insulinooporności i hiperinsulinemii obserwuje się zmniejszone stężenia SHBG, przez co zwiększa się stężenie wolnego testosteronu we krwi i jego biodostępność
- Dysproporcja pomiędzy stężeniem androgenów i estrogenów powoduje zaburzenia miesiączkowania i brak owulacji
co oznaczamy - zaburzenia cyklu miesiączkowego
FSH, LH, estradiol, PRL i TSH,
co oznaczamy - cechy hiperandrogenizacji
FSH, LH, estradiol, PRL i TSH,
- całkowity testosteron i DHEA-S
- SHBG.
najdokładniejszy marker rezerwy jajnikowej.
Hormon antymullerowski (AMH)
złotym standardem diagnostycznym w przypadku podejrzenia endometriozy jest
Laparoskopia
chromotubacja
- badanie drożności jajowodów
- podając płyn z barwnikiem (najczęściej błękit metylenowy) do jamy macicy i obserwując jego przechodzenie przez jajowody do jamy otrzewnej.
ocena budowy jąder – objętość
20 ± 2 ml
Oligozoospermia
zmniejszona liczba plemników < 15 mln/ml.
Astenozoospermia
ruchliwe plemniki stanowią < 32%.
Teratozoospermia
morfologicznie prawidłowe plemniki stanowią < 4%
Aspermia
0-0,5ml
Hipospermia
0,5-1,5 ml
Normospermia
1,5-6 ml
hiperspermia
> 6ml
Koncentracja plemników
Co namniej 15mln/ml
Polizoospermia
> 250mln/ml
Całkowita liczba plemników w ejakulacie
> 39 mln
Astenozoospermia
nasienie niespełniające kryteriów prawidłowej ruchomości plemników
ruchliwość plemników
> 32% ruchu typu A i B
Leukocyty w spermie
< 1mln/ml
Cytrynian klomifenu - mechanizm
- Wykazuje właściwości agonisty i antagonisty wobec receptora estrogenowego.
- Mechanizm działania leku jest związany głównie z aktywnością antagonistyczną na poziomie podwzgórza i przysadki.
- Blokuje negatywne sprzężenie zwrotne między estrogenami a gonadotropinami - w rezultacie stężenia FSH i LH rosną, co powoduje wzrost stymulacji jajnika tymi endogennymi gonadotropinami oraz wzrost jednego lub większej liczby pęcherzyków jajnikowych.
Cytrynian klomifenu - kiedy i dn
- eugonadotropowe zaburzenia owulacji - PCOS
- zmniejszenie ilości i jakości śluzu szyjkowego
Letrozol - mechanizm
- Inhibitor aromatazy (hamuje aromatyzację androgenów do estrogenów).
- zahamowanie syntezy estradiolu, co skutkuje zwiększeniem wydzielania FSH przez przysadkę.
- Dochodzi do krótkotrwałego wzrostu stężeń androgenów w komórkach pęcherzyków jajnikowych, co zwiększa ekspresję receptorów dla FSH.
Letrozol Wskazania i dn
- eugonadotropowe zaburzenia owulacji, w tym PCOS
- podobne działania niepożądane jak w przypadku klomifenu (uderzenia gorąca, wahania nastroju, zaburzenia widzenia), ale zdecydowanie rzadziej występują efekty antyestrogenowe w macicy (lepsza jakość śluzu i większa grubość endometrium).
Gonadotropiny - wskazania i dn
- hipogonadyzm hipogonadotropowy i eugonadotropowe zaburzenia owulacji (klasy I i II WHO).
- zwiększonym ryzykiem ciąży wielopłodowej oraz rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników (pvarian hyperstimulationsyndrome, OHSS).
- Podczas leczenia gonadotropinami w celu zahamowania wydzielania endogennych gonadotropin przez przysadkę (a tym samym zapobieżenia przedwczesnemu i niekontrolowanemu wyrzutowi LH przez przysadkę) stosuje się jednocześnie preparaty analogów GnRH.
Analogi gonadoliberyny (GnRH) - mechanizm
- w celu zahamowania endogennego wydzielania gonadotropin, co zapobiega przedwczesnemu dojrzewaniu pęcherzyków i luteinizacji.
- Podawanie agonisty GnRH w pierwszej kolejności powoduje wyrzut gonadotropin z przysadki („flare-effect”), a ponieważ działanie analogu agonistycznego jest stale (a nie pulsacyjne, jak natywnego GnRH), dochodzi do zmniejszenia liczby receptorów dla GnRH, następnie do desensytyzacji gonadotrofów, a w efekcie do zahamowania wydzielania FSH i LH.
Analogi agonistyczne GnRH Działania niepożądane
- hipoestrogenizm,
- uderzenia gorąca,
- suchość pochwy
- bóle głowy (objawy występują na początku leczenia).
Analogi antagonistyczne GnRH
- W sposób bezpośredni i natychmiastowy hamują przysadkową sekrecję gonadotropin.
- W stosunku do agonistów pozbawione są początkowego efektu wyrzutu gonadotropin i wymagają krótszego czasu podawania.
- Zastosowanie antagonisty GnRH wiąże się również z mniejszym niż w przypadku agonisty ryzykiem rozwoju OHSS (zespół hiperstymulacji jajników), z uwagi na krótszy okres podawania gonadotropin w protokołach z antagonistą.
Hipogonadyzm hipogonadotropowy leczenie
- gonadoliberyny lub gonadotropiny
zaburzenia eugonadotropowe leczenie
- PCOS - klomifen lub letrozol
- stymulacja gonadotropinami, gdy brak odpowiedzi na leczenie I rzutu
Hiperprolaktynemia leczenie
agoniści dopa: bromokryptyna. kabergolina, chinagolid
Leczenie niepłodności - niska rezerwa jajnikowa
- IVF z zastosowaniem komórek jajowych dawczyni
- rozważa się kontrolowaną hiperstymulację jajników i/lub IVF z wykorzystaniem własnych komórek jajowych.
Leczenie niepłodności - niedrożność jajowodu
- gdy patologia dotyczy dystalnego odcinka jajowodu,
- ryzyko ciąży ektopowej po leczeniu operacyjnym jest 10-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej,
- w pozostałych przypadkach zaleca się zapłodnienie pozaustrojowe
Wodniak jajowodu:
operacyjne usunięcie zmienionego jajowodu lub odseparowanie światła jajowodu zmienionego zapalnie od jamy macicy (ligacja, koagulacja lub przecięcie) przed przystąpieniem do procedury IVF.
Leczenie niepłodności - mięśniaki macicy
- mięśniaki podśluzówkowe (gdy mięśniak w ponad 50% swojej objętości zajmuje jamę macicy),
- duże mięśniaki śródścienne.
Polipy endometrialne - kiedy
szczególnie duże (> 10 mm), powinny być usunięte w drodze histeroskopii.
zespół Ashermana
Zrosty endometrialne - wymagają korekty chirurgicznej.
Leczenie niepłodności - wady rozwojowe macicy jakie
- duże przegrody macicy
W endometriozie o małym nasileniu i u młodej pacjentki (< 35. roku życia) o dobrym rokowaniu:
- postawa wyczekująca (nie dłużej niż dodatkowy rok starań u pacjentek z prawidłową rezerwą jajnikową),
- inseminacje domaciczne w cyklach stymulowanych (do 3 procedur),
- leczenie operacyjne ma ograniczoną skuteczność.
W zaawansowanej endometriozie (stopień III i IV) i u kobiet o gorszym rokowaniu:
- IVF,
- leczenie operacyjne jest trudne i wiąże się z ryzykiem obniżenia rezerwy jajnikowej, ale może istotnie zmniejszać dolegliwości bólowe.
Torbiele endometrialne:
- leczenie operacyjne, gdy duży rozmiar zmian (na ogół > 3-4 cm według różnych autorów i rekomendacji),
leczenie W przypadku niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia:
- stosuje się postawę wyczekującą,
- u kobiet po 38. roku życia IVF.
Inseminacja wskazania
- niepłodność o nieustalonej przyczynie
- łagodny czynnik męski
- endometrioza I i II stopnia
IVF wskazania
- zaawansowana endometrioza
- niedrożność jajowodów
- zachowanie płodności ze wskazań medycznych
- nosicielstwo chorób genetycznych lub wirusowych
ICSI - mikroiniekcja plemnika do cytoplazmy komórki jajowej wskazania
- istotny czynnik męski
- wykonywanie preimplantacyjnych badań genetycznych
- Pozostałe wskazania do IVF
Czynniki ryzyka OHSS
- przebyty OHSS,
- PCOS (zespół policystycznych jajników),
- wysoka rezerwa jajnikowa (wysokie AMH lub AFC),
- niskie BMI,
- duża liczba (> 20) dojrzewających pęcherzyków,
- wysokie stężenia estradiolu podczas stymulacji,
- stosowanie hCG w celu wywołania piku owulacyjnego lub podtrzymania fazy lutealnej,
- zajście w ciążę (wydzielanie hCG przez trofoblast).
Nadczynność tarczycy prowadzi do
zwiększonej produkcji SHBG (białka wiążącego steroidy płciowe), na skutek czego zmniejsza się wolna (czyli aktywna) frakcja testosteronu i estrogenów
Niedoczynność tarczycy wiąże się z:
zaburzeniami owulacji związanymi z niedostatecznym, bezpośrednim pobudzaniem dojrzewania oocytów przez hormony tarczycy w obrębie jajników;
hiperprolaktynemią i zaburzeniami pulsacyjnego wydzielania GnRH, co z kolei powoduje zaburzenia miesiączkowania u kobiet oraz zaburzenia wzwodu i libido u mężczyzn.
Azoospermia
całkowitym braku plemników w ejakulacie.
