42. 뼈 무기질 Flashcards
Vit D
ergosterol -> vit D2(ergocalciferol)
(식물, 버섯류(곰팡이균))
7-dehydrocholesterol -> vit D3(cholecalciferol) -> 1,25-dihydroxycholecalciferol(1,25-(OH)2D3)
(피부, 음식물)
부갑상샘 호르몬
혈청 칼슘 농도 증가
혈청 인산염 농도 낮춤
파골세포 활성, 숫자 증가 (간접효과)
조골세포에 작용 -> RANKL 증가 -> 파골세포 활성도, 숫자 증가
RANKL
세포막에 결합하고 분비되는 용해성 단백질
파골세포와 전구세포에 작용해 파골세포 활성도, 숫자 모두 증가 -> 뼈 재형성 증가(뼈흡수 일어난 다음 뼈형성 일어남)
denosumab
RANKL 작용 저해하는 항체
-> 파골세포 형성, 활성 억제
뼈 흡수 억제 bisphosphonate 만큼 강력
(폐경후)골다공증 및 특정 종양(전립샘암, 유방암) 환자의 과도한 뼈흡수 치료하기 위해 개발
6개월마다 피하주사
부작용:
감염 위험성 증가
턱 뼈 괴사, 돌기 밑 골절
칼슘 조절 기전 변형된 환자(현저한 뼈소실, 만성신장질환, Vit D 결핍증)에서 일시적 저칼슘혈증
teriparatide
부갑상샘호르몬의 재조합 물질인 PTH 1-34
골다공증 치료약
calcipotriene
cacipotriol
1,25(OH)2D 유도체
과증식성 피부질환인 건선(psoriasis) 치료에 사용
doxercalciferol
paricalcitol
1,25(OH)2D 유도체
만성 신장질환을 동반한 이차성 부갑상샘 항진증 치료
eldecalcitol
1,25(OH)2D 유도체
일본에서 골다공증 치료
칼슘, 인산염 항상성 조절 주요 호르몬
부갑상샘호르몬(PHT)
fibroblast growth factor 23(FGF23)
Vitamin D (1,25-dihydroxycalciferol이 활성 대사체)
칼슘, 인산염 항상성 이차 조절인자
calcitonn* prolactin growth hormone insulin thyroid hormone glutcocorticoid* 성호르몬 (estrogen*)
- 치료약
부갑상샘호르몬
Ca 에 의해 생성, 분비 감소
1,25(OH)2D 에 의해 생성 억제
혈청 칼슘 농도 증가, 인산염 농도 감소
RANKL -> 조골세포 작용 -> 파골세포, 전구세포 작용 -> 뼈 흡수
부갑상샘에서 vitD -> 1, 25(OH)2D 생성하는 효소
CYP27B1
천연 Vit D 대사체 중 임상적으로 사용하는 것
Vit D
1,25(OH)2D (calcitriol)
FGF23
단백질
신장에서 calcitriol 생성 억제
인산나트륨 공동수송체인 NaPi 2a, 2c를 통한 인산염 재흡수 억제
=> 저인산혈증, calcitriol 혈중농도 감소
PTH 장관
칼슘, 인산염 흡수 증가
calcitriol 생성
PTH 신장
칼슘 배설 감소
인산염 배설 증가
calcitriol 생성 자극
PTH 뼈
고용량 : 칼슘, 인산염 흡수 증가
저용량 : 뼈형성 증가
Vit D 장관
칼슘, 인산염 흡수 증가
vit D 신장
칼슘, 인산염 배설 감소
(23(OH)D, 1,25(OH)2D)
+간접효과 : 장관 칼슘 흡수 증가, 부갑상샘 호르몬 감소 -> 소변 내 칼슘 증가
PTH 뼈
칼슘, 인산염 흡수 증가
FGF 23 장관
칼슘, 인산염 흡수 감소
calcitriol 생성 감소
FGF23 신장
인산염 배설 증가
calcitriol 생성 감소
FGF 23 뼈
저인산염혈증 -> 무기질 침착 감소
calcitriol 농도 감소
calcitonin
갑상샘 소포곁세포에서 분비
뼈, 신장 작용 -> 혈청 칼슘, 인산염 농도 감소
뼈흡수 억제
시간 지나면서 뼈형성, 뼈흡수 모두 억제(초기에는 뼈형성 억제 안함)
신장에서 다른 이온 재흡수도 어제
뼈흡수 억제, 혈청 칼슘 감소 -> 파제트병, 고칼슘혈증, 골다공증 치료약 (약효는 조금 낮음)
glucocorticoid
vit. D에 의해 촉진되는 장관 내 칼슘 이동 억제
신장 칼슘 배설 촉진
뼈 형성 억제->뼈 무기질 항상성 나쁜 영향
(장기 투여시 골다공증, 소아 골격발달 장애)
림프종 관련 고칼슘혈증
사르코이드증 같은 육아종병
Vit D 중독 치료
estrogen
폐경 직후 가속화되는 뼈소실 예방, 일시적으로 뼈 양 증가
폐경후 골다공증 치료, 예방
(장기사용은 부작용으로 인해 꺼림)
선택적 estrogen 수용체 조절약
: 뼈에 대한 이로운 작용은 유지, 유방, 자궁, 심혈관계 유해작용은 최소화
타목시펜, 토레미펜 : 유방암
랄록시펜, 바제톡시펜 : 골다공증
유방암에 쓰는 SERM
타목세펜
토레미펜
골다공증에 쓰는 SERM
랄록시펜
바제톡시펜
bisphosphonate
pyrophosphate 유도체
악성 종양 관련 고칼슘혈증
파제트병
골다공증
파골세포 기능 억제
경구용:
risedronate, alendronate, ibandronate
주사용:
pamidronate, zoledronate, ibandronate
+ etidronate, tiludronate,
risedronate
경구용 bisphosphonate
악성종양 관련 고칼슘혈증
파제트병
골다공증
식도, 위 자극
상부 위장관 장애 환자 투약 제한
alendronate
경구용 bisphosphonate
악성종양 관련 고칼슘혈증
파제트병
골다공증
식도, 위 자극
상부 위장관 장애 환자 투약 제한
ibandronate
경구용&주사용 bisphosphonate
악성종양 관련 고칼슘혈증
파제트병
골다공증
cinacalcet
calcimimetics
칼슘감지수용체(CaSR, 광범위하게 분포하나 부갑상샘에 가장 많이 존재) 활성화 -> PTH 분비 억제
만성신장질환 환자에서 이차성 부갑상샘항진증, 부갑상샘암 치료에 사용
plicamycin
mithramycin
세포 독성 있는 항생제
(DNA에 결합해 RNA 합성 억제)
파제트병
고칼슘혈증
Thiazide 이뇨약
신장에서 칼슘 배설 감소
PTH 작용 증가 -> 칼슘 재흡수 증가
근위세뇨관에서 나트륨 흡수 증가 -> 이차적으로 칼슘 재흡수 증가
원위세뇨관에서 나트륨 재흡수 억제 -> 기저외측막 칼슘-나트륨 교환 증가 -> 혈액 내 칼슘 이동 촉진
불소
승인 가능성 없어 보임
strontium ranelate
미국 승인 안됨
유럽에서 골다공증 치료에 사용
파골세포 분화 차단, 세포자멸사 촉진 -> 뼈흡수 억제, 뼈형성 촉진
임상시험에서 뼈 무기질 밀도 증가, 척추와 엉덩이 골절 감소
고칼슘혈증 치료
식염수 이뇨법:
식염수로 수분보충하고 furosemide로 이뇨 치료
bisphosphonates
(pamidronate, zoledronate : 악성 고칼슘혈증)
calcitonine
GaN:
뼈 흡수 억제 -> 악성종양에 의한 고칼슘혈증
신장독성 위험 -> 충분한 수분 공급
plicamycin(mithramycin):
독성 때문에 1차 선택약 안됨
혈소판감소증, 출혈, 간독성, 신장독성
인산염 :
가장 신속, 확실한 방법
위험한 방법 -> 다른 방법 실패했을 때만
갑작스런 저칼슘혈증, 이소성 석회화, 급성신부전, 저혈압
glucocorticoid:
급성치료에는 효과 없음
사르코이드증, vit D 중독증, 특정 암에 의한 만성 고칼슘혈증에 효과
고칼슘혈증 원인
부갑상샘 항진증
악성종양
(thiazide계 이뇨약)
중추신경계 기능 억제 -> 혼수 유발, 사망
저칼슘혈증 특징
신경근육 강직, 감각이상, 후두 경련, 근육 경련, 발작
저칼슘혈증 치료
칼슘:
근육주사
정맥주사- calcium gluceptate/gluconate/chloride (gluconate 자극 적어 가장 선호)
경구제-calcium carbonate / lactate / phosphate / citrate
vit D :
신속한 치료 필요시 calcitriol 투여
(1일 0.25-1mcg 투여, 24-48 내 혈청 칼슘 증가)
고인산혈증
원인 : 신부전 합병증 모든 부갑상샘 저하증 vit D 중독증 종양성 석회증 (대개 활성 FGF23 부족때문)
응급치료 필요 없음
식사중 인산염 제한
비칼슘계 인산염 결합겔 - sevelamer, lanthanum carbonate
칼슘보충
만선 신장질환 환자에서 칼슘계 인산염 결합제-탄산칼슘, 초산칼슘 사용은 이소성 석회화 위험으로 인해 줄어들고 있음
알루미늄함유 제산제는 가장 나중에 선택
저인산혈증
원인: 원발성 부갑상샘 항진증 vit D 결핍증 특발성 고칼슘뇨증 FCF 23 활성 증가 종양유발성 골연화증 인산염결합제 과다사용
급성 저인산혈증:
세포내 고에너지 유기 인산염(ATP) 감소
혈색소-> 조직 산소공급 방해
횡문근융해 유발 가능
응급처치 필요한 경우 거의 없음
저인산혈구루병의 저인산혈증은 치료해야함(경구용 인산염)
원발성 부갑상샘 항진증
고칼슘혈증이 동반되면 수술적으로 치료
2차성 부갑상샘 항진증 치료제
칼슘유사제제 cinacalcet (원발성에 사용가능 여부는 시험중)
부갑상샘 저하증
vit D, 칼슘 보충
빨리 혈청 칼슘 농도 증가 위해 calcitriol 사용하기도
간헐적 고칼슘혈증, 고칼슘뇨증 발생은 vit D 치료보다 calcitriol 치료 중지했을 때 더 빨리 정상화
만성신장질환
vit D 제제
calcitriol :
신속히 저칼슘혈증 교정, 이차성 부갑성샘항진증, 섬유성 골염
doxercalciferol, paricalcitol :
calcitriol 유도체
만성 신장질환에 의한 이차성 부갑상샘 항진증
calcitriol에 비해 고칼슘혈증 유발 안함
근육쇠약, 뼈통증 증상 호전
장관성 뼈형성 장애
경증의 흡수장애 시 고용량의 vit D
calcitriol + calcifediol을 신장성 뼈형성장애에 쓰는 용량과 유사하게 투여시 효과 좋음
골다공증
bisphosphonate SERM Teripratide calcitonin denosumab strontium ranelate
x 염색체 연관성 / 상염색체 우성 저인산혈증
소아기에 구루병, 저인산혈증 보임
FF23 유전자 돌연변이 -> 안정성 증가 -> 저인산혈증
경구용 인산염, calcitriol로 치료
가성 vit D 결핍성 구루병
유전성 vit D 저항성 구루병
상연색체 열성 질환
소아기 구루병으로 발생
일반 용량 vit D에는 반응 안 보임
calcitriol로 치료
가성 :
CYP27B1 (25(OH)D-1α-hydroxylase) 돌연변이 -> calcitriol 생성 결핍
유전성 :
vit D 수용체 유전자 돌연변이
신증후군
vit D binding prtn 소실로 vit D 대사체 소변 배설될 수 있음
특발성 고칼슘뇨
hydrochlorothiazide
chlorthalidone
사용금기 : furosemide, ethacrynic acid (강력한 이뇨약)
thiazide 대체약으로 allopurinol 사용해 요산염 결정형성 억제
파제트병
뼈흡수 조절 안됨 -> 비조직적인 뼈형성 증가
calcitonin, bisphosphonate
(미) sodium etidronate, alendronate, risedronate, tiludronate / pamidronate
효과 없을 경우 plicamycin 사용
장관성 옥살산뇨
단장 증후군(지방흡수 장애) : 칼슘+옥살산염 신장결석
치료 : 칼슘(장내 과량의 옥살산염과 결합해 흡수 억제, 보통 옥살산칼슘 결석 환자는 칼슘보충 요법 피해야하나 장과성 옥살산뇨는 칼슘처방 필요!)
영양성 vit D 결핍 또는 부족
Vit D3가 vit D2 보다 좋음
(활성 대사체 반감기 길어서)
식사에 적당량 칼슘과 인산염 포함되어야 함 (상승작용)
pamidronate
주사용 bisphosphonate
악성종양 관련 고칼슘혈증
파제트병
골다공증
투여 빈도 적음
흡수 된 약물 절반은 뼈에 축적, 나머지는 소변배설 -> 신장 기능 저하된 경우 용량 감축
zoledronate
주사용 bisphosphonate
악성종양 관련 고칼슘혈증
파제트병
골다공증
1년 1회 주사
흡수 된 약물 절반은 뼈에 축적, 나머지는 소변배설 -> 신장 기능 저하된 경우 용량 감축
