4.1 Flashcards
• Etiología más frecuente de la hemorragia digestiva alta.
Úlcera péptica gastroduodenal…. 40 - 50%
Varices esofagogástricas
Erosiones gástricas y duodenales
Síndrome de Mallory-Weiss
Esofagitis
Tumores
Angiodisplasia
Enfermedad de Dieulafoy …. 1-2%
CONFIRMACIÓN DE LA HDA:
- Tacto Rectal, Características heces, SNG, examen de la cavidad bucal.
HDA
• …… Presión arterial sistólica (PAS) > 100 mm Hg, frecuencia cardíaca inferior a 100 ppm, discreta vasoconstricción periférica. Pérdida estimada de hasta un 10%
de la volemia.
• ….. PAS superior a 100 mm Hg,
frecuencia cardíaca superior a 100 ppm. Se estima una pérdida de un 10%-25% de la volemia.
• ….. PAS inferior a 100 mm Hg, frecuencia
cardíaca superior a 100 ppm, signos de hipoperfusión periférica, anuria. Pérdida del 25%-35% de la volemia.
- Hipovolemia leve
- Hipovolemia moderada
- Hipovolemia grave
GASTROSCOPIA - Contraindicaciones:
- IAM reciente (<2 sem),
- insuficiencia respiratoria severa,
- coma, convulsiones,
- perforación digestiva,
- inestabilidad hemodinamica,
- luxación atloaxoidea.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
- …..: HD CRÓNICA.
Poco utilizada en la HD aguda.
Identifica patología de I. Delgado.
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Ver FORREST
CRITERIOS PRONÓSTICOS DE GRAVEDAD
CLINICOS:
- Edad mayor de 55 años.
- Forma de presentación.( shock al ingreso )
- Enfermedades asociadas (insuficiencia cardiaca, renal, respiratoria, hepáti-ca).
- Descenso de la cifra de hemoglobina por debajo de 8 gr/d1.
- Unidades de sangre transfundidas, más de 5 en las primeras 24 horas.
- Recidiva hemorrágica.
ENDOSCOPICOS: - Signos de hemorragia (Anexo 1. Grados de Forrest)
- Localización de la lesión: Cara posterior de bulbo duodenal, borde supe-rior del bulbo. (Discurre la
arteria pilórica). - Tamaño de la úlcera: mayor de 1 cm
Por sí solos, estos factores no causan úlceras, pero pueden empeorarlas y hacerlas más difíciles de curar
• Fumar
• Consumes alcohol
• Tienes un estrés no tratado
• Comes alimentos picantes.
ULCERAS PEPTICAS
Sintomas
• Dolor de estómago ardiente…+++
• Sensación de plenitud, hinchazón o eructos
• Intolerancia a los alimentos grasos
• Acidez estomacal
• Náuseas
ULCERAS PEPTICAS - Complicaciones
- Perforación
- Penetración…. +++ duodenales
- Estenosis.
- Hemorragia digestiva aguda …. +++
Tipos de pólipos gástricos
1- Hiperplásicos
2- Pólipos glandulares fúndicos
3- Adenomas
Tipos de pólipos gástricos:
Generalmente asociado a gastritis crónica y en bordes de ulceras
Relación H/M 2 a 1
Incidencia aumenta con la edad
● Mayoría pequeños sésiles, Antrales y únicos, 20 a 25% múltiples
Pólipo hiperplásico
Tipos de pólipos gástricos:
Comprenden alrededor del 47% de todos los pólipos gástricos
Generalmente son esporádicos
Múltiples lesiones sésiles de 2 a 3mm
Comprometen el cuerpo y el fondo gástrico
Se caracterizan por presentar un incremento focal en los elementos glandulares de la mucosa
Su origen es desconocido.
Pólipo glandular fúndico
Tipos de pólipos gástricos:
Miden hasta 5 cm.
Alto porcentaje de riesgo de desarrollar cáncer, sobre todo los más grandes y con displasias de alto grado.
Compuestas por estructuras tubulares y/o vellosas intraepiteliales.
Adenoma gástrico
LINFOMAS
Más frecuente de los linfomas extra ganglionares.
Mayoría son linfomas …..
>80% vinculado a infección por…..
Submucosos.
Linfocitos atípicos.
- MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) de tipo B.
- Helicobacter pylori.
Tumor neuroendocrino:
TNE gástricos tipo 1: Son tumores bien diferenciados que se originan a partir de las ….. del estómago. Suelen ser pequeños, de menos de 1 cm de diámetro, y se localizan en la mucosa gástrica. A menudo están asociados con la infección por ….. y tienen un ….. potencial maligno.
TNE gástricos tipo 2: Son tumores que se originan a partir de las ….. Suelen ser más grandes que los TNE tipo 1 y tienen un …… potencial maligno. Se asocian con el……,
- células ECL (enterocromafines-like); Helicobacter pylori; bajo
- células productoras de gastrina/ células G; mayor; síndrome de Zollinger-Ellison
Tipo de tumores gástricos:
Solitarios o múltiples
Submucosos
Originados en las células intersticiales de Cajal
Mayoría positivo para marcador c-Kit (CD117) permite tratamiento con inhibidor de tiroquinasa.
30% son potencialmente malignos, resto benignos
Tumores del estroma gastrointestinal (Gist)
Factores de riesgo dé Adenocarcinoma gástrico
Ambientales
● Infección HP
● Bajo consumo de frutas
● Exceso de consumo de sal
● Nitritos nitrosaminas
● Infección por virus Epstein Bar
Genéticos
● Historia familiar
● Grupo sanguíneo tipo A
Otros
● Gastrectomía subtotal (reconstrucción a Billroth II)
● Anemia perniciosa
● Adenomas
Clasificación de Lauren de Cáncer gástrico
Tipo…..
● Edad media 55a ● H/M2a1
Tipo …..
● Edad media 48 a ● H/M1a1
- Intestinal
- Difuso
La Sociedad Japonesa para cáncer gástrico temprano ha planteado la siguiente clasificación:
Tipo I: lesión exofítica o protruida (más de dos veces la medida de la mucosa gástrica normal)
Tipo II: lesión plana o superficial (menos de dos veces la medida de la mucosa gástrica normal)
IIa: elevada
IIb: plana
IIc: deprimida
Tipo III: lesión ulcerada o deprimida
Tratamiento Quirúrgico
● Cáncer precoz:…. O …..
● Cáncer avanzado: …. O …..
- Mucosectomía endoscópica o Resección quirúrgica
- Paliativo o Resección con fines curativos
Fases de la secreción gastrica
- Fase I o cefálica
- Fase II o gastrica
- Fase III o intestinal
Factores agresivos de la mucosa gástrica
Endógenos
- Secreción ácidopéptica
- Reflujo biliopancreático
- Helicobacter pylori
- Cortisol
- Estrés psíquico
Riesgo relativo de úlceras con los antiinflamatorios clásicos
Ibuprofeno 1
Ac. Acetilsalicílico 1,6
Diclofenaco 1,8
Sulindaco 2,1
Diflumesal 2,2
Naproxeno 2,2
Indometacina 2,4
Piroxicam 3,8
Ketoprofeno 4,2
ULCERA GASTRICA
CLASIFICACION DE JOHNSON
Tipo I: Ulcera gástrica situada en la curvatura menor, a nivel de la incisura angularis o por encima, que se acompaña con valores normales o bajos de ácido clorhídrico.
Tipo II: Ulcera gástrica asociada a ulcera duodenal.
Tipo III: Ulcera gástrica situada por debajo de la incisura angularis, en las proximidades del píloro.
ULCERA GASTRICA
CLASIFICACION DE JOHNSON
Los tipos …. y …. se acompañan de hipersecreción y por lo tanto se comportan como úlceras duodenales.
- II y III
ULCERA GASTRODUODENAL
SEMIOLOGIA - INTERROGATORIO
- Pesadez posprandial
- Epigastralgia
- Eructos
- Distensión abdominal leve posprandial
- Sensación de plenitud gástrica
- Rara vez dolor, y si hubiere:
- Dolor en epigastrio, de inicio insidioso, intensidad leve, sin irradiación, inespecífico, duración de algunos minutos, sin factor desencadenante, atenúa con la alimentción y puede estar acompañado de Nau
- Más frecuente en ayunas
- Con ritmo periódico y ritmado - “Hambre dolorosa”
ULCERA GASTRODUODENAL
LO QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA:
1- Inhibir la secreción ácida
Elemento clave: acidificación del antro. La inhibición es total con pH menos de 1,5 y por lo tanto no se libera gastrina
2- Resección de la lesión
3- Mantenimiento de la motilidad gástrica
ULCERA GASTRODUODENAL - LA CIRUGIA TIENE COMO OBJETIVO:
- Inhibir la acetilcolina:….
- Inhibir la secreción de gastrina:….
- Mantenimiento de la motilidad gástrica:……
- vagotomía
- antrectomía
- Piloroplastia
ULCERA GASTRODUODENAL - perforación
Antes de la cirugía:
- Triple vía
- Medir diuresis horaria
- ATB de amplio espectro
- Reposición volémica
- Gasometría
Hemorragia - clasificación
Leve, moderado y severo
Pulso: Hasta 100; 100 a 120 (115); >120
Presión art. sist. hasta 100; 100 a 80; < 80
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hemorragia Endoscopía digestiva alta
- Si es leve: en.. horas
- Si es moderado:en .. horas
- Si es grave: en .. horas
- 24
- 12
- 6
Ante una estenosis causada por una úlcera gástrica el procedimiento quirúrgico nunca puede ser…. Ni ……
- Billroth II ni Vagotomia superselectiva
Irrigación del esófago según sus porciones:
⦿ Cervical:…..
⦿ Torácica: …..
⦿ Abdomen: …..
⦿ A. Tiroidea inferior.
⦿: A. Bronquiales y Esofágicas de la aorta.
⦿: Rama ascendente de la arteria Gástrica izquierda y las arterias Frénicas inferiores.
Método auxiliar de diagnóstico en el síndrome esofágico
- TAC: ….
- Para seguimiento, establecer, conducta, etc.
Divertículos esofágico que se ubica en la porción faringoesofágica:….
D. Zenker
Tipos de diverticulos esofágicos
- ZENKER
- parabronquial
- epifrenicos
- Divertículo esofágico producido por pulsión:…. Y ….
- por tracción:…
- Zenker y Epifrenico
- parabronquial (por inflamación)
Tipo de divertículos esofágico:
⦿ Es el más frecuente.
⦿ Edad de 50 – 70 años de edad.
⦿ Aparece por encima del músculo constrictor de la faringe , área de potencial debilidad en la faringe posterior.
⦿ Es un divertículo falso por pulsión.
⦿ Se forma debido a una incoordinación del mecanismo de deglución y el consecuente aumento de la presión intraluminal.
⦿ Es de crecimiento gradual.
DIVERTÍCULO DE ZENKER
Trastornos de la motilidad esofágica
• Espasmo Difuso del Esófago
• Esófago en Sacacorcho
• Acalasia
Trastornos de la motilidad esofágica
• Es principalmente una enfermedad del cuerpo esofágico.
• Mucho menos frecuente
• Se produce hipertrofia de la capa muscular (circular) y degeneración de las ramas esofágicas del nervio Vago.
• La presión del EEI en reposo es normal.
• Hay relajación normal a la deglución.
Espasmo difuso del Esófago
Trastornos de la motilidad esofágica
• Las contracciones esofágicas peristálticas son muy amplias, de mucha presión
• Presenta odinofagia (dolor al tragar) que puede llegar a ser tan intenso que puede ser confundido con …..
• Contracciones simultáneas anormales.
• Peristalsisintermitentes.
• Contracciones repetitivas(≥ 3 picos)
• Duración prolongada(> 6 s)
Esófago en Sacacorcho
- angor pectoris.
Trastornos de la motilidad esofágica
• Es el trastorno de la motilidad esofágica más común y significa falla en la relajación .
• El EEI no se relaja.
• Hay un aumento de la presión basal EEI ve a menudo.
• Pérdida de la peristalsis en el esófago de 2/3 distales
Acalasia
Acalasia - Megaesófago - Clasificación
- Grado I: hasta 4 cm
- Grado II: 4 – 7 cm.
- Grado III: 7 – 10 cm.
- Grado IV: + de 10 cm.
Acalasia - Tratamiento qx
• Cirugía de Heller: Cardiomiotomía esófago/gástrica.
• Cirugía de Dor: Heller más confección de válvula antirreflujo anterior.
• POEM: per oral endoscopic myotomy
• Esofaguectomía
TUMORES DEL ESOFAGO MALIGNOS
◻ 90-95% de los tumores malignos
◻ Más visto entre 60 a 70 años
◻ Más frecuente en el sexo masculino 3:1
Carcinoma de Células Escamosas:
TUMORES DEL ESOFAGO MALIGNOS
◻ Abarca aprox 5% de los tumores malignos de esófago.
◻ La incidencia está aumentando Poe aumento del desarrollo de Esófago de Barrett.
◻ Se origina del epitelio cilíndrico que reemplaza el epitelio escamoso normal del esófago.
◻ Factores de riesgo: RGE, metaplasia de Barrett.
◻ Promedio global 8% de pacientes con E. B. desarrollan.
ADENOCARCINOMA DEL ESOFAGO
TUMORES DEL ESOFAGO Tratamiento
• Con o sin toracotomía
• Es una esofaguectomía parcial
• Para la restitución del tránsito se puede utilizar el estómago o yeyuno
• La anastomosis queda en el tórax
Ivor-Lewis
TUMORES DEL ESOFAGO Tratamiento
• Sin toracotomía
• Laparotomía o laparoscopía
• Para la restitución del tránsito se utiliza el estómago
• Cervicotomía izquierda
• La anastomosis queda en el cuello
Transhiatal - 2 Campos - Técnica de Orringer
TUMORES DEL ESOFAGO Tratamiento
• Toracoscopía derecha
• Cervicotomía izquierda
• Laparoscopía
• Para la restitución del tránsito se confecciona un tubo gástrico conservando la curvatura mayor
• La anastomosis queda en el cuello
3 Campos – Técnica de McKeown
Grados de Esofagitis: Clasificación
de Savary-Miller, 1990
• I: Erosión única. Erosiones múltiples,
longitudinales y aisladas.
• II: Erosiones múltiples, longitudinales y
confluentes.
• III: Erosiones circunferenciales.
• IV: Úlceras, estenosis, metaplasia gástrica
(Barrett).
• Es la Responsable de un 75% de la patología del
esófago.
• Síntomas típicos: Pirosis o regurgitación del ácido.
Reflujo Gastroesofágico (RGE)
Clasificación Endoscópica de
Los Ángeles (1996)
- Grado A: Una o más erosiones mucosas menores de 5 mm
que no involucran los dos epitelios. - Grado B: una o más erosiones mucosas, mayores de 5 mm
que no involucran los dos epitelios. - Grado C: una o más erosiones que involucran los
epitelios y comprometen menos del 75% de la circunferencia del esófago. - Grado D: una o más erosiones mucosas que involucran los epitelios y comprometen mas del 75% de la circunferencia del
esófago.
Tipos de hernia hiatal
• Tipo l: por deslizamiento, la unión gastroesofágica se desliza hacia el mediastino.
• Tipo Il: paraesofágica, la unión gastroesofágica está en posición normal.
• Tipo III: Mixta: Combinación de tipo | y Il.
• Tipo IV: es el tipo Ill más otra víscera
Tratamiento Quirúrgico
• Cirugía Antirreflujo:
- Fundoplicatura de Nissen (360 grados) ó
- Fundoplicatura de Toupet (270 grados)
Complicaciones de RGE
• Esofagitis
• Estenosis esofágica
• Esófago de Barrett
- Es un defecto congénito como consecuencia del cierre incompleto del conducto onfalomesentérico
● Se localiza más frecuentemente a unos 60 a 90
cm. de la válvula ileocecal
● Más común en los varones
● 2% de la población - ASINTOMATICO… ppm
Divertículo de Meckel
Divertículo de Meckel - COMPLICACIONES
● Hemorragia
● Obstrucción intestinal
● Infección
● Perforación
Divertículo de Meckel
TRATAMIENTO
1- Diverticulectomía
2- Resección intestinal donde asienta el divertículo
Fístulas Tubo Digestivo
Clasificación según localización:
● Grupo 1: esofágicas, gástricas, yeyunoileales.
● Grupo 2: fístulas que drenan a través de un defecto grande de la pared abdominal.
● Grupo 3: fístulas apendiculares y colónicas.
Fístulas Intestinales
Clasificación según débito:
● Bajo Grado: menor de 500 ml. en 24 horas
● Alto grado: mayor de 500 ml. en 24 horas
La mayoría de las fístulas intestinales son post-operatorias. Lo ideal es NO operar al paciente, se indica cx cuando:
- Hay peritonitis asociada
- p/ drenaje de absceso
- Aumento del débito a pesar de medidas clínicas
- Persistencia del tiempo de débito alto de la fístula
- Desmejoramiento del estado general del paciente
