4- Physiologie rénale 3 Flashcards
Composantes de l’acidification urinaire
1) Réabsorption indirecte des bicarbonates filtrés.
2) Régénration de 70 mEq de nouveau bicarbonates non filtrés permettant excrétion définitive de 70 mEq d’ions hydrogènes dans l’urine sous forme d’acidité titrable et d’ammonium.
La sécrétion de protons dans la lumière tubulaire doit être égale à la somme des bicarbonates filtrés et des bicarbonates regénérés par les reins pour neutraliser la génération extrarénale d’acides fixes ou non volatils.
Pourquoi? Parce qu’on veut maintenir le pH dans les limites de la normale dans le rein (il ne supporte pas l’acidité. Estomac est le seul organe qui peut).
Forme des ions H excrétés
- Très petite fraction d’ions hydrogènes excrétés sous forme libre. (chaque L d’urine avec un pH de 5,0 ne contient que 0,01 mEq d’ion hydrogène).
-
Très grande majorité de manière tamponnée:
30 mmol sous forme d’acidité titrable avec les tampons phosphates (filtrés au niveau des glomérules).
40 mmol liés au tampon ammoniac (sécrété dans la lumière tubulaire).
Qu’est-ce que l’acidité nette?
Acidité nette = Acidité titrable + ammoniurie -excrétion (normalement minime) de bicarbonate.
Mécanisme de l’acidité titrable
Ions H sécrétés dans la lumière tubulaire et tamponnés par le phosphate monohydrogène (HPO4) filtré forme du phosphate dihydrogène (H2PO4).
Site de l’acidité titrable
La formation d’acidité titrable commence aussitôt que le pH intratubulaire diminue, la chute la plus significative survenant au niveau du tubule collecteur.
Facteurs de l’acidité titrable
(1)Excrétion urinaire du tampon phosphate et (2)acidité du pH urinaire représentent les deux facteurs les plus importants dans la génération de l’acidité titrable.
Tampon le plus important
Phosphate à cause de son pKa à 6,8 et de son excrétion urinaire quantitativement importante.
Les autres tampons n’apportent qu’une contribution minime.
Comment se fait l’amniogenèse rénale?
Amniogénèse rénale = production d’ammonium (NH4) par les reins
Surtout à partir de l’aa glutamine contenant 2 goupements NH2.
Cet aa peut entrer dans la cellule tubulaire rénale soit par transport luminale(réabsorption de glutamine filtrée) soit par transport basolatéral (extraction du sang).
Destins de l’ammonium produit dans la ¢ tubulaire rénale
- 2/3 retournent au sang veineux rénal et ne contribuent pas à l’acidification urinaire puisqu’ils sont transformés au niveau du foie
- 1/3 sécrété dans la lumière tubulaire, et excrétée dans l’urine sous forme de NH4 et contribue à l’acidification et réabsorption de nouveaux bicarbonates.
Que se passe en absence de tampons dans l’urine?
Excrétion de 70 mEq d’ions H sous forme pourrait se faire de deux façons:
1) En diminuant considérablement le pH urinaire à des valeurs voisines du pH 1 du liquide gastrique; pas possible parce que les voies urinaires sont beaucoup moins résistances à l’acidité que la paroi de l’estomac avec sa couche protectrice de mucus.
2) En augmentant le débit urinaire; mais excrétion nécessiterait le volume de 7 000 L d’urine par jour à pH 5.
DONC, CE SERAIT IMPOSSIBLE SANS LES TAMPONS PHOSPHATES ET AMMONIUM QUE NOUS SÉCRÉTONS DANS L’URINE.
Que fait l’acidose
Augmente à la fois la production d’ammonium par les ¢ tubulaires proximales et son emprisonnement sous forme de NH4+ dans le liquide acide du tubule collecteur médullaire.
Durant l’adaptation rénale à l’acidose, l’augmentation de la production rénale et de l’excrétion urinaire d’ammonium représente à peu près le seul mécanisme de défense, car contribution de l’acidité titrable est déjà presque maximale.
Qu’entraine une insuffisance rénale chronique au niveau du pH?
Dans l’insuffisance rénale chronique sévère, il y a une baisse considérable de la population de néphrons et c rénales.
Conséquence : baisse de production d’ammonium et son excrétion dans l’urine.
Bilan externe en ions hydrogène est donc +, puisque la production normale d’acides fixes dépasse alors leur excrétion urinaire diminuée. La rétention d’acide diminue la concentration plasmatique de bicarbonate et le pH sanguin et entraine ainsi une acidose métabolique.
Réabsorption d’urée au tubule proximal
50% de l’urée y est réabsorbée.
Passive selon un gradient de concentration (réabsorption se fait de la lumière tubulaire vers la lumière capillaire).
Réabsorption de l’eau qui hausse la concentration de l’urée dans le liquide tubulaire et par conséquent le gradient favorable de concentration entre la lumière tubulaire et la lumière capillaire
Variation de réabsorption nette d’urée selon le volume urinaire
Antidirurèse: la plus grande réabsorption d’eau élève d’avantage la concentration d’urée dans le liquide tubulaire et augmente ainsi sa réabsorption passive.
En diurèse aqueuse, il y aurait diminution de la réabsorption passive d’eau et d’urée.
Pourquoi le patient déshydraté augmente-t-il rapidement et de façon marquée sa concentration sanguine d’urée meme si insuffisance rénale aigue prérénale est assez modeste
Déshydratation=manque de liquide dans l’org, donc …
- Réabsorption rénale eau accélérée, augmentant concentration de l’urée dans la lumière tubulaire et gradient de concentration.
- Réab passive d’urée augmente aussi, d’ou la hausse de concentration d’urée sanguine et pk il faut tjrs éliminer une déshydratation chez patient dont élévation urée est beaucoup plus grande que la hausse de la créatinine plasmatique.
Réab tubulaire du glucose.
Cotransporté avec le Na (sodium) à travers la membrane luminale, glucose est réabsorbé activement contre un gradient de concentration.
Ce transport actif est secondaire à NaK-ATPase (SGLT2 et GLUT2 pour S1 et 2 et SGLT1 et GLUT 2 pour S3 dans tubule proximal).
RÉABSORPTION PRESQUE EXCLUSIVEMENT DANS LE PREMIER QUART DU TUBULE PROXIMAL.
Par quoi est limitée la réabsorption du glucose dans le tubule proximal?
Limitée par la Tm du glucose, soit la capacité de réabsorption tubulaire maximale de 375mg/minute.
Réabsorption est saturable si concentration plasmatique de glucose (normalement à env. 5 mmol/L) dépasse 10 à 15 mmol/L: glycosurie.
Manipulation rénale des aa
Cotransportés avec le Na à travers la membrane luminale, puis réabsorbés activement contre un gradient de concentration.
Ce transport actif est aussi secondaire à NaK-ATPase (comme la réabsorption tubulaire du glucose).
Réabsorption rénale des aa.
Réabsorption des aa est limitée par un Tm et se fait complètement au niveau du tubule proximale à l’aide de plusieurs systèmes stéréospécifiques, ceux des aa monocarboxyliques (neutres), diaminés (cationiques), dicarboxyliques (anioniques).
Filtration, réab, sécrétion et excrétion de l’urate
- Filtration : urate (produit de dégradation final du catabolisme) est filtré librement au glomérule.
- Réabsorption : urate est réabsorbée activement surtout au niveau du tubule proximal. L’expansion de volume du LEC (liquide extracellulaire) diminue la réabsorption proximale d’urate alors qu’une contraction l’augmente. Les uricosuriques diminuent aussi la réabsorption d’urate et en augmentant l’excrétion.
- Sécrétion : puisque l’urate est aussi sécrété activement au niveau du tubule proximal, il y a transport bidirectionnel de cet anion organique. Cette sécrétion est inhibée par le lactate dont la concentration plasmatique est augmentée par l’ingestion de quantités importante d’alcool.
- Excrétion : excrétion urinaire d’urate ne représente qu’environ 10% de la quantité filtrée chez l’humain. Cette uricosurie est diminuée par plusieurs diurétiques qui inhibent la sécrétion d’urate et, en créant une contraction, en augmentent la réabsorption.
Pk le patient prédisposé aux crises de goutte les présente-t-il souvent après l’ingestion de quantités importantes d’alcool
Ce n’est pas l’alcool en soi qui en est responsable, mais son métabolisme hépatique générant du NADH, Ce NADH favorise la transformation du pyruvate en lactate dont la concentration s’élève dans le sang. Le lactate inhibe la sécrétion tubulaire d’urate au niveau des reins, et l’hyperuricémie qui en résulte entraine la crise de goutte
Que fait le diurétique furosémide
Réduit le voltage transépithéliale (moins +) et réduit la réabsorption de calcium.
La stimulation du CaSr par le calcium réduit sa réabsorption à l’anse de Henlé.
Manipulation rénale du phosphore dans le tubule proximale
Tubule proximal : Principal site de réabsorption du phosphate (75%).
À l’encontre de celle du calcium, cette réabsorption est active à travers la membrane luminale contre un gradient électrochimique et passive à travers la membrane basolatérale selon un gradient électrochimique.
Le cotransporteur sodium-phosphate à travers la membrane luminale est actif secondaire à l’activité de la NaK-ATPase basolatérale.
15% du phosphate filtré est excrété dans l’urine et contribue à l’excrétion urinaire des ions hydrogènes sous formes d’acidité titrable. 85% du phosphate filtré est donc réabsorbé au niveau du tubule.
