33- CCR - PREVENÇÃO E RASTREAMENTO

Question 1

Principais exames para rastreamento:

Answer 1

▪ Colonoscopia: a cada 10 anos, a partir dos 50 anos
▪ Afroamericanos aos 45 anos
▪ Hoje pode ser feito colonoscopia por endoscopia forma de triagem!
▪ Triagem até 75 anos, depois disso não precisa mais pois tem mais risco que benefício.
▪ TIF anual( teste imunoquímico fecal)
▪ Exames alternativos: Sigmoidoscopia flexível a cada 5 – 10 anos; Colonoscopia por TC; Hemo ccult sensa anual;
▪ Exame de DNA fecal a cada 3 anos.

Question 2

HISTORA FAMILIAR POSITIVA :

Answer 2

▪ Único parente de I grau com CCR ou adenoma avançado, diagnosticado aos 60 anos ou + → colonoscopia a partir dos 40 (ou 50?) anos a cada 10 anos.
▪ Único parente de I grau com CCR diagnosticado antes dos 60 anos ou 2 parentes de primeiro grau com CCR ou adenomas avançados → colonoscopia a cada 5 anos a partir dos 40 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do paciente.

Question 3

POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF):

Answer 3

diagnóstico deve ser precoce
▪ PAF clássica (> 100 adenomas): aconselhamento genético e exame genéticos (irmãos ou filhos): teste de mutação APC e, se negativo, teste de mutação MYH
▪ PAF conhecida ou com risco de PAF: colonoscopia ou sigmoidoscopia anual até que colectomia seja considerada.

Question 4

CÂNCER COLORRETAL HEREDITARIO SEM POLIPOSE

Answer 4

Preenchem critérios de Bethseda: exame de instabilidade de microssatélites do seu tumor ou de um membro da família e/ ou coloração imunohistoquímica para detecção de proteínas de reparo de bases mal pareadas
Colonoscopia a cada 2 anos a partir dos 20/25 anos até os 40 anos e depois disso anualmente.

Question 5

Prevenção:

Answer 5

Colonoscopia; Dieta: comer fibras, praticar atividades físicas, evitar gorduras, proteínas e álcool; AAS?; Não se automedicar.

Question 6

Síndrome de Gardner: Transtorno genético caracterizado pela presença de pólipos múltiplos no colón em associação com tumores fora do cólon

Os tumores fora do cólon podem incluir osteomas do crânio, câncer de tireoide, cistos epidermóides, fibromas e cistos sebáceos.

Answer 6

Os incontáveis pólipos no cólon predispõem o desenvolvimento de câncer de cólon. Os pólipos também podem crescer no estomago, duodeno e intestino delgado.

As manifestações clinicas mais frequentes são hemorragia retal, diarreia e dor abdominal e menos frequentemente, invaginação.

Question 7

SCREENING – CÂNCER COLORRETAL

Answer 7

• Etilista e tabagista podem começar a fazer prevenção de CCR com 45 anos
• Polipose adenomatosa familiar procurar APC
• E genes de avaliação de problemas de reparo para CCR em paciente sem doença evidente

Question 8

PREVENÇÃO PRIMÁRIA:

Answer 8

▪ Evitar que um agente etiológico inicie o processo carcinogênico
▪ Inclui: evitar, eliminar ou neutralizar o carcinógeno

Question 9

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA:

Answer 9

▪ Evitar que uma lesão prémaligna progrida para o câncer (adenomas)
▪ Permite o diagnóstico precoce
▪ Exame de pessoas assintomáticas – a partir de 50 anos

Question 10

Objetivos

Answer 10

▪ Para que a enfermidade seja um problema de saúde pública deve ter morbidade e mortalidades elevadas e ser passível de prevenção e controle;
▪ O processo saúde doença seja bem conhecido
▪ A doença tenha fase pré-clínica detectável e seja curável, quando tratada nessa fase
▪ Exista um exame de execução simples, seguro, não invasivo, barato, de sensibilidade e especificidade comprovadas e de fácil aceitação pela população e pela comunidade científica.
▪ Síndrome de Gardner: grande quantidade de adenomas/pólipos!

Question 11

Rastreamento Sangue Oculto e Colono -IMPORTANTE

1) BAIXO RISCO:

Answer 11

Indivíduos com idade superior a 50 anos e sem outros fatores de risco
• Colono ou exame de sangue oculto nas fezes

Question 12

2) RISCO AUMENTADO:

Answer 12

• Pacientes com história familiar de ca do intestino em um ou mais parentes de primeiro grau
• História pessoal de pólipo > 1 cm ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho
• Antecedente pessoal de câncer de intestino tratado com cirurgia

Question 13

3) ALTO RISCO:

Answer 13

• História familiar de PAF ou HNPCC
• Doença inflamatória intestinal (pancolite ou colite esquerda)
• 15% de chance de desenvolver câncer
• Adenoma > lesão pré-maligna que conduz ao câncer de cólon 30 a 50% dos indivíduos ↑ 50 anos > assintomático (geralmente descoberto no Screening)

Question 14

Adenoma

Answer 14

lesão pré-maligna que conduz ao câncer de cólon 30 a 50% dos indivíduos ↑ 50 anos > assintomático (geralmente descoberto no Screening)

• Muitos adenomas nunca progridem para o câncer, mas a maioria dos cânceres emergiram de adenoma.
• Estudos de intervenção para prevenir câncer de cólon > analisam adenoma como marcador

Question 15

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: CÂNCER COLORRETAL

Answer 15

• Evitar que uma lesão pré maligna progrida para o câncer
• Adenomas lesão pré maligna
• TRIAGEM: familiares com antecedentes de Adenoma avançado > 1 cm ou com displasia de alto grau ou elementos vilosos.

Question 16

1) Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Answer 16

• A cada 3 anos
• Desvantagens:
• Baixa sensibilidade;
• Falsos positivos (sangue vindo dos alimentos)
• Método operador / dependente
• Não detecta adenomas que sangram pouco

Question 17

• Exame preferencial:

Answer 17

o Teste imunoquímico fecal (TIF) de forma anual se
ele for positivo o paciente deve fazer colonoscopia
• Exame à base de guaiaco: deve ser abandonado
• Adenoma serrilhado não sangra tanto, por isso esse exame tem menor sensibilidade para eles

Question 18

2) Retosigmoidoscopia flexível

Answer 18

• A cada 5 anos
• Menos preparo
• Baixa sedação ou não
• Reduz incidência e mortalidade por câncer 30 %
• Visualiza metade do intestino grosso
• Como tem aumentado incidência de câncer em cólon direito nos EUA, não adiantaria fazer a Retosigmoidoscopia como exame de rastreamento.

Question 19

3) COLONOSCOPIA padrão ouro para Screening:

• Vantagens:

Answer 19

ampla disponibilidade;
• Faz diagnóstico precoce e tratamento;
• Reduz risco de câncer;
• Reduz mortalidade por câncer.

Question 20

• Colonoscopia por TC (já foi aprovado nos EUA a colono por tomografia como exame de prevenção)

Answer 20

o Pode não detectar lesões pequenas < que 5mm e não consegue diagnosticar lesões planas;
o Preparo intestinal;
o Alguns falsos positivos;
o Pode ser utilizada quando não se consegue fazer colonoscopia ou se o paciente não quer fazer
o Não retira pólipos;
o Fazer a colonoscopia para retirada de pólipos;
o Método novo;
o Disponibilidade;
o Quando não possibilidade de colonoscopia convencional;

Question 21

Screening:

Nivel 1 de evidencia:

Answer 21

• Colonoscopia de 10/10 anos a partir dos 50 anos

* Teste imunoquimico fecal anual

Question 22

• Pesquisa de pacientes negros e obesos

Tabagistas >20 maços/ano:

Answer 22

tem maior risco de ter câncer de cólon -> por isso colono a partir
dos 45 anos de idade

Question 23

paciente com menos de 60 anos que tem história familiar de câncer posso começar a triagem

Answer 23

com 40 anos ou 10 anos antes da idade na qual o parente mais novo foi diagnosticado com CCR.

Question 24

Polipose adenomatosa familiar (PAF):

Answer 24

fazer aconselhamento genético, encaminha pro especialista e colonoscopia a partir de 20, 25 anos de idade… em geral aos 30 anos!

Question 25

PREVENÇÃO:

Answer 25

• Dieta: Frutas e vegetais (Metaanálise de casocontrole): Frutas >↓ 13% o risco e Verduras (brócolis, repolho, couveflor) ou Fibras > diminui 40% o risco
• Antioxidantes
o Estresse oxidativo contribui para o risco de câncer colorretal
o Vit C, E betacarotenos na ↓ do risco
o ESTUDOS DE META – ANÁLISE: sem evidência na administração de suplementos
o Os ácidos graxos ômega3 reduzem o risco de câncer colorretal, isto não está comprovado!
o Reduzem a inflamação

Question 26

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CÂNCER COLORRETAL

Answer 26

• Redução de ingestão de gorduras a 30% do total de calorias
• Consumir fibras em quantidade de 20 a 30 g por dia; Incluir grande variedade de vegetais e frutas na dieta;
• Evitar obesidade; fumo; Consumir álcool com moderação.
• Fazer exercícios físicos regularmente
• AAS: não adinta dar como profilaxia em pacientes com menos de 50 anos
• Várias opções são válidas na prevenção:
• A + importante > Screening (embora ainda caro)
• Dieta: pode contribuir moderadamente ao risco, mas seus efeitos podem ser infraestimadas pela imprecisão dos estudos
• O mesmo serve para quimioprevenção: AINES, cálcio e selênio > efeitos individuais que poderiam funcionar se somados
• O efeito combinado dos 3 agentes é modesto comparado aos efeitos do Screening ou da cessação do fumo.

Question 27

• Cálcio (não funciona ? )

Answer 27

o Evidências epidemiológicas observacionais →cálcio é um agente protetor contra o câncer de cólon
o Por se ligar à ácidos biliares secundários tóxicos e ácidos graxos ionizados e formam compostos insolúveis no lúmen do cólon
o Induzir à apoptose na mucosa colônica.
o Porém, estudos randomizados e controlados sugerem ↓ de apenas 15% no risco para adenomas.
o Suplementação: discutível

Question 28

Folatos: talvez nos etilistas! (ob: álcool aumenta risco de CCR)

Answer 28

o Evidências de modelos in vitro e in vivo fortemente o sugerem como agente protetor
o Estudo clínico randomizado: ingestão de folato por 15 anos → ↓ estatisticamente significante no risco de recorrência de adenoma (40%)
o Ingesta de álcool (↓ níveis de folato) ↑ de mais que o dobro na recorrência de adenoma – associação mais forte do que a do folato
o Redução nos índices de CCR
o Deficiência leva a mutação do gene p53
o Supressão do tumor inicial se usado em doses adequadas
o Risco de carcinogêneas em estágios avançados se ingerido em excesso / risco de recorrência de adenomas ou múltiplos adenomas….
o Dose diária de 400μg/dia (populações com deficiência de folatos)
o Prevenção que funciona de verdade: mudança do estilo de vida (atividade física, água, fibras)

Question 29

• Massa corpórea

Answer 29

o Países com ↑ níveis de obesidade >↑ níveis de câncer de cólon
o Mecanismo não conhecido (fatores hormonais em mulheres/ metabolismo da insulina/ alteração do processo inflamatório)
o Não há avaliação experimental que comprove a relação perda de peso/diminuição do risco de câncer de cólon

Question 30

• Atividade física

Answer 30

o ↓ risco para câncer de cólon
o Mecanismo não conhecido
o Associação negativa entre níveis de prostaglandinas E2 da mucosa retal e atividade física
o Mecanismos envolvidos: Diminuição do risco para adenomas de cólon; Diminuição do tecido adiposo abdominal e peso; Diminuição dos níveis de insulina; Diminuição da inflamação; Hábitos de vida saudáveis; Aumento da atividade colônica.

Question 31

• Fumo

Answer 31

o Associação com câncer colorretal
o Carcinógenos no sangue podem infiltrar o cólon
o Liberação de uma série de componentes cancerígenos através do sistema circulatório ou por ingestão direta
o Resultados significativos relacionados ao consumo diário de cigarros, duração, anosmaço e idade de início
o Incidência maior em exfumantes comparado com fumantes atuais

Question 32

• Álcool

Answer 32

o Consumo elevado aumenta a chance de risco de CCR
o Ingesta de duas doses aumenta em duas vezes a chance de CCR do que os que bebem ¼ de dose.
o Risco diminuído com uma ingesta menor.

Question 33

• Massa Corporal e Distribuição de Peso

Answer 33

o Homens com o IMC elevado tem o risco aumentado 2x de câncer de colón;
o Mulheres com IMC >29 tem 1,5x o risco aumentado de chance de câncer de colón e 2x o risco de Adenoma grandes (≥ 1cm);
o O risco de CA cólon aumenta com o aumento da circunferência abdominal (cintura);
o A relação cintura/quadril também foi associada com o aumento do risco em ambos os sexos;
o Os mecanismos que aumentam os riscos para câncer de cólon não estão elucidados

Question 34

• Prevenção: ASA – AINES

Answer 34

o Uso crônico de grande quantidade de aspirina > ↓ mortalidade de câncer colorretal
o 4 estudos randomizados evidenciaram que a aspirina diminui diretamente a carcinogênese esporádica.
o Redução da recorrência de adenoma em pacientes com história de neoplasia colorretal.
o O US Serviços Preventivos da Força Tarefa concluíram que a aspirina e os AINES tem beneficiado adultos assintomáticos com alto risco para câncer colorretal.
o AINES: Uso crônico de grande quantidade de aspirina >↓ mortalidade de câncer colorretal
o O uso da aspirina na quimioprofilaxia implica riscos > ex: paciente idoso com risco de hemorragia não pode usar.

Question 35

• Inibidores seletivos da COX2: prevenção depois de 10 anos de consumo!

Answer 35

o Prevenção da recorrência de adenomas em pacientes com história de adenoma. (Celecoxib e Rofecoxib).
o Aumento do risco cardiovascular, por isso o uso foi proscrito.