28- CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Question 1

CONCEITO constipação funcional

Answer 1

 Elevada frequência.
 Percepção de evacuação insatisfatória.
 Levar em consideração: frequência das evacuações, esforço evacuatório, consistência das fezes, sensação de evacuação incompleta.
 Ocorrer em pelo menos 3 das 12 semanas antecedentes.

Question 2

diferenciar Síndrome do Intestino Irritável (SII) de Constipação Funcional.

Answer 2

A SII tem a dor abdominal como principal sintoma – a dor está relacionada com a constipação e tem alívio quando evacua.
Já na Constipação Intestinal Funcional, a dor não é característico.

Question 3

Importante perguntar para o paciente o que ele entende por constipação – levar em consideração a frequência, consistência das fezes e esforço ao evacuar.

Answer 3

Muitos pacientes acham que o hábito intestinal normal é evacuar diariamente, mas na verdade isso varia entra cada pessoa. Se evacua a cada 3 dias sem esforço, sem fezes secas e em cíbalos é NORMAL. Agora, se evacua todos os dias, mas tem dor ou as fezes estão em cíbalos, NÃO é um hábito intestinal normal.

Question 4

EPIDEMIOLOGIA

Answer 4

 Sexo (2M:1H) – ocorre mais nas mulheres que nos homens.
 Idade – tem relação com a idade, geralmente começa quando jovem e pode se prolongar; a constipação funcional é mais comum em jovens e adultos jovens.

 Mito – fonte de produtos tóxicos, associação com acne, ansiedade; pensa-se que se não evacuar diariamente, as fezes que ficam no intestino seriam fonte de toxicação.

Question 5

FISIOPATOGENIA

Answer 5

► Relação direta entre ingestão de fibras (promotoras do bolo fecal), trânsito colônico e peso fecal – as insolúveis aumentam peso e volume do bolo fecal; estimula o intestino.
► Fibras fazem também retenção de água na estrutura celular, resultando em aumento do conteúdo intestinal e consequente movimentação colônica.
► Não existe intestino que funcione sem água, fibras e exercícios (são a base do tto).
► As fibras influenciam na formação do bolo e no ritmo do trânsito intestinal; tem que ter quantidade adequada (cerca de 30g/dia) com muita água para ter esse efeito, caso contrário as fibras podem constipar.

Question 6

► Crescimento da microflora intestinal, aumento dos produtos por ela gerados e do volume fecal.
#É normal no início do tratamento ter distensão abdominal e aumento da flatulência, mas melhora com o tempo – até o intestino se acostumar.
► Aceleração do TTC (tempo de trânsito colônico) pelo aumento do conteúdo intestinal; quanto mais fibras, mais a pessoa vai evacuar e mais rapidamente também.

Answer 6

► Produção de gases pela fermentação das fibras e sua incorporação no conteúdo intestinal, aumentando o volume das fezes e estimulando sua eliminação - as fibras começam a fermentar e gera gases; estufamento é EC no começo, com o tempo a flatulência e distensão somem.

Question 7

Sexo: feminino

Answer 7

► Hormônios sexuais femininos: reduziriam a força da contratilidade muscular gastrintestinal – por isso que na gravidez tende a constipar.
► Gravidez: aumento dos hormônios, mudanças anatômicas.
► Pós-parto: repressão ao ato evacuatório (tem que cuidar na criança), redução da tonicidade e força da musculatura abdominal e perineal.
► Agressões físicas e sexuais, transtornos psiquiátricos.

#Importante saber se paciente faz inibição do estímulo evacuatório; cada vez que inibe ensina o intestino a esperar mais um pouco e ele vai obedecer.
#As vezes pode estar relacionado com fatores emocionais.

Question 8

Fatores Não Hormonais Sexuais:

Answer 8

► Neuropatia visceral no DM - perda da capacidade do estímulo evacuatório.
► Queda da atividade metabólica no hipotireoidismo (importante pesquisar TSH).

Question 9

Fatores Ambientais:

Answer 9

► Viagens, mudanças de ambientes e de dieta → constipação episódica (não é considerado constipação crônica, é uma situação pontual). #O certo é não inibir o estímulo, a não ser por pouco tempo.
► Estresse emocional.
► Timidez.
► Ambientes desfavoráveis.

► AUMENTO GRADUAL DO LIMIAR DE ESTÍMULO EVACUATÓRIO = repressão ao ato evacuatório é uma das coisas mais importantes (há um estímulo quando há certa quantidade de fezes, o paciente faz repressão, o estímulo aumenta para tentar evacuar, e o próximo estímulo vai precisar de mais quantidade de fezes e assim por diante). Cada vez que inibe o estímulo, o intestino vai se adaptando e com o passar do tempo precisa de um estímulo MUITO grande.

Question 10

Alteração do Trânsito Intestinal:

Answer 10

► Trânsito lento: inércia colônica.
► Retardo no segmento anorretal: obstrução na via saída (anismo) - ao invés de estimular, na hora de evacuar o esfíncter contrai (é aquele paciente que está com vontade, vai ao banheiro e parece que tranca ao invés de relaxar).
► Misto.
► Trânsito normal: maior frequência de alterações psicológicas

Question 11

Atividade Física:

Answer 11

► Atividade física de 2 a 6x/semana reduz em 35% a chance de constipação; quando o exercício é diário, reduz em 44%

Question 12

MECANISMO DA DEFECAÇÃO

Answer 12

 Exige a integridade anatômica e funcional da musculatura lisa do cólon e reto, dos componentes do SNE, da musculatura do assoalho pélvico e do conjunto de vias nervosas aferentes e eferentes.

 Tudo precisa estar funcionando direito. Inicia com a ingestão de fibras → formação do volume fecal → distensão do intestino → movimento colônico → resposta central → estímulo à evacuação → assoalho pélvico sem alterações → evacuação.

Question 13

Como saber se a musculatura do assoalho pélvico está íntegra?

Answer 13

Importante saber, pois precisa do relaxamento dessa musculatura para evacuar. Verifica ao examinar pela inspeção (ESTÁTICA e DINÂMICA) e pelo toque retal.

Estática = olha, procura fístula, hemorroida. 
Dinâmica = pede para fazer esforço e vê se o ânus vem para frente - se não vem, fala a favor de disfunção do assoalho pélvico.

Question 14

TESTES RELACIONADOS À FUNÇÃO DE DEFECAÇÃO

Answer 14

 Indicados para os pacientes com constipação refratária a tratamento empírico com dieta, laxativos e esclarecimentos e que tenham sido excluídas causas secundárias.

É P/ PACIENTE REFRATÁRIO.

Question 15

Tempo de Trânsito Colônico (TTC):

Answer 15

 Administração de cápsula gelatinosa que contém 24 marcadores radiopacos; cinco dias depois realiza R-x simples do abdômen (AP deitado) e analisa a quantidade restante de marcadores, bem como sua localização - exame ideal para os casos de constipação refratária.

 Em hígidos o TTC é inferior a 72h; considera-se o teste normal quando 80% dos marcadores é eliminado no quinto dia
 constipado de trânsito normal.
 Estase difusa ao longo do cólon = inércia colônica.
 Acúmulo no retossigmóide = obstrução de saída.

Question 16

Defecografia:

Answer 16

 Ingere contraste, simula ato evacuatório e faz raio-X (pouco usado).
 Não funciona bem, pois já tem a questão psicológica junto, tem que ficar numa sala para evacuar.

Question 17

Manometria Anorretal:

Answer 17

 Deve ser o exame solicitado, após o TTC, para localizar onde está a alteração (ainda da pra fazer).

Question 18

Teste de Expulsão do Balão:

Answer 18

 Não funciona muito bem, assim como a defecografia (em desuso).
 Insere balão via anal e pede para o paciente expulsar.

Question 19

TIPOS DE CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL

Answer 19

Trânsito Colônico Lento:

Defecação Dissinérgica (obstrução de saída ou anismo):

Trânsito Colônico Normal:

Associação de Distúrbio Defecatório com Trânsito Lento:

Question 20

Trânsito Colônico Lento:

Answer 20

Normalmente, é o tipo de constipação iniciada na infância e adolescência, que já usaram laxante e agora precisa de dose maior.

13%. - TTC com a maioria dos marcadores no cólon ascendente ou transverso.
Início na adolescência e dependência de laxantes. A refratariedade do tratamento clínico pode ser indicação de cirurgia (diminui o tamanho do intestino grosso – colectomia parcial → muito raro precisar).

Conduta: tenta fazer as 3 medidas (EF + água + fibras) e usa probióticos; se não melhora, tem indicação cirúrgica – pq são os que ficam 20 dias sem evacuar; é uma cirurgia invasiva.

Question 21

Defecação Dissinérgica (obstrução de saída ou anismo): 25%.
Alterações funcionais no assoalho pélvico e esfíncter anal externo. Melhor indicação terapêutica é o biofeedback (fisioterapia do assoalho pélvico).

• Trânsito Colônico Normal: 59%. Comumente melhoram com aumento da ingestão de fibras (são os que melhoram com as três medidas).
  Associação com SII.
• Associação de Distúrbio Defecatório com Trânsito Lento: 3%.

Answer 21

Dor ou desconforto ao defecar não faz parte da constipação! A constipação é a dificuldade de defecar, quando possui outros sintomas pode ser SII.

Question 22

DIAGNÓSTICO

Answer 22

Importante: descartar uso de medicações (tem que avaliar se dá para tirar ou trocar, ou fazer as medidas).

História clínica detalhada:
dados demográficos (regiões com Chagas – Megacólon chagásico), tempo de duração (recente ou há anos), intensidade, caráter progressivo, repercussão no estado geral, perda de peso, anorexia, aspecto das fezes (sangue, muco, pus), número de evacuações semanais e o intervalo entre elas, presença de dor, ocorrência de sensação de evacuação incompleta, obediência ao chamado fisiológico para defecação; ingestão de medicamentos e uso de laxativos (medicamentos ou chás, alguns chás são laxantes irritativos); abusos sexuais e físicos, depressão, perdas sentimentais e financeiras.

Esclarecer o que o paciente entende por constipação.
Excluir causas secundárias:
DM, hipotireoidismo, chagas, gravidez, Parkinson, uso de medicamentos (opióides, suplemento de ferro…), … Quando não respondem a fibras + exercício físico e em pessoas > 45-50 anos = investigar!

Question 23

Diagnóstico - Critérios de Roma

Answer 23

Deve incluir 2 ou mais dos seguintes itens e ter acontecido pelo menos nos últimos 6 meses:

► Esforço durante, pelo menos, 25% das defecações;
► Fezes cibalosas ou endurecidas em, pelo menos, 25% das defecações;
► Sensação de evacuação incompleta em, pelo menos, 25% das defecações;
► Sensação de obstrução ou bloqueio anorretal em, pelo menos, 25% das defecações;
► Utilização de manobras manuais para facilitar a defecação em, pelo menos, 25% dos casos;
► Menos de 3 defecações por semana;
► Fezes amolecidas raramente presentes sem uso de laxativos;
► Sem critérios suficientes para SII.

Question 24

Diagnóstico – Avaliação das Fezes

ESCALA DE BRISTOL

Answer 24

► Tipo 1 = fala a favor de constipação, mesmo que evacue diariamente.
#Constipação = geralmente tipo 1 e 2 da escala de Bristol.

► Fezes mais amolecidas e bem formadas NÃO é diarreia.

Question 25

TRATAMENTO

MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA (MEV)

Answer 25

Preferir o tipo insolúvel. Não precisa ser em cápsula, está presente no farelo de trigo, semente de linhaça e aveia; policarbófila cálcica = fibra sintética; Physilium.

Dieta rica em fibras: introdução gradual (pelos EC – flatulência, distensão – e para que o paciente tenha aderência ao tratamento).

Ingestão hídrica (mínimo 1,5-2L).
Atividade física.
Escolha do horário conveniente para ir ao toalete.
Não reprimir a urgência e estímulo evacuatório.

Question 26

LAXANTES

Answer 26

Devem ser introduzidos simultaneamente ou após as MEV (quando refratários ao MEV).
Paciente que já está constipado há muito tempo e que sabe que o MEV vai demorar para fazer efeito pode dar laxante e depois tira.

Introduzir inicialmente nessa ordem:
Formadores de massa (psílio, policarbófila cálcica) e salinos (a base de Mg);
I -Derivados de difenilmetano: bisacodil;
II -Osmóticos: PEG, lactulose;
III-Estimulantes ou irritativos: cáscara sagrada, sene;
IV-Emolientes: óleo mineral; acamados ou tetra/paraplégicos.

Question 27

Complicação do uso abusivo de laxantes

Answer 27

mucosa fica acastanhada ou enegrecida, por aumento da melanina na mucosa, mas não gera alterações funcionais. Não tem muito significado clínico, não altera nada. Não aumenta risco de câncer ou de perfurações.

MELANOSE COLÔNICA

Question 28

PRÓ-CINÉTICOS
Não é laxante, só estimula o peristaltismo.

PRUCALOPRIDA
Agonista seletivo 5-HT4. Estimula a motilidade colônica proximal, aumenta motilidade gastrintestinal e acelera o esvaziamento gástrico tardio.
Dose >18 anos = 2mg ao dia.
Dose >65 anos = 1mg.

Answer 28

Caso não responda ao tratamento empírico (não melhorou com o MEV e uso de laxantes), investigar com os exames de função de defecação – de acordo com o tempo de trânsito.

Question 29

PSICOTERAPIA

BIOFEEDBACK
Exercícios de relaxamento do assoalho pélvico e condicionamento neuromuscular da sensação e da coordenação reto-anal; anismo.

TOXINA BOTULÍNICA
Causa paralisia flácida da musculatura.

Answer 29

CIRURGIA
Colectomia parcial na inércia colônica (o intestino continua com a dificuldade de movimentação, mas o trânsito tem menos espaço para percorrer).

NEUROESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
Cateteres de marca-passo na região lombossacral, para tentar melhorar o estímulo evacuatório.