32- CÂNCER COLORRETAL Flashcards
Epidemiologia:
• Aumento da incidência nos países ocidentais (devido aos fatores dietéticos)
o Maior consumo de carne – principalmente processada
- 2ª causa de óbitos por câncer nos EUA;
- 5ª causa de óbitos por câncer no Brasil;
- 3ª causa de óbitos por câncer em homens e 2ª em mulheres
• A sobrevida não melhorou pois estamos diagnosticando mais Ca colorretal em fase avançada.
FATORES DE RISCO CCR
❖ Idade > 60 anos; ❖ Tabagismo; ❖ Obesidade; ❖ Parentes de primeiro grau Ca cólon; ❖ História pessoal pregressa de pólipos adenomatosos ou Ca de mama, ovário ou endométrio
EPIDEMIOLOGIA BRASIL, SEXO.
• Sexo F/M 3/1 (nos EUA predomina no sexo feminino, relacionado com a obesidade)
• No Brasil, maior incidência no Sul do país, pois tem maior ingesta de carne, proteínas associadas ao modo como ela é preparada.
o Maior consumo de carne = maior chance de ter câncer de cólon
Etiologia
• Doença multifatorial • Fatores genéticos • Exposição ambiental • Dieta • Alterações inflamatórias o Obesidade e falta de atividade física
Carne vermelha
Mecanismo
Mecanismo específico dessa associação é incerto.
• Pode estimular a secreção de insulina endógena, que é mitogênica.
• Fonte de gordura saturada, ou aminas heterocíclicas carcinogênicas.
• Ferro heme estimula a formação endogena de carcinogenicos N nitrosos
• Processo de preparo de carne : altas temperaturas / períodos prolongados
Carne processada
- Uso: sal,cura,fermentação, defumação e outros processos para melhorar o sabor ou melhorar a preservação.
- Ex : salsicha, linguiça, bacon ,salame, mortadela, peito de peru, presunto, carne salgada ou seca,enlatada, preparada com molhos
- Considerada como carcinogenico Grupo 1
- Ainda que o risco seja pequeno
FATORES DIETÉTICOS:
Promotores de maior risco:
• Gorduras: formam carcinógenos pela fermentação dos ácidos biliares e ácidos graxos por bactérias anaeróbias.
• Proteínas: amônia, fenóis índoles, aminas (ainda mais quando as carnes são preparadas em altas temperaturas e em períodos prolongados).
o Dieta rica em proteínas e falta de fibras – carcinogênico fica em maior contato com a mucosa do intestino e assim contribui mais para o surgimento de CCR
• Álcool: 10 - 40 g/cerveja (Ca reto) formam acetaldeído que fazem alterações na flora.
Protetores:
- Fibras e Cereais: absorvem sais biliares e aceleram trânsito intestinal (diminuem tempo de contato do carcinógeno com a mucosa intestinal).
- Antioxidantes: Vitaminas A, C, E, Betacarotenos
- Atividade física: balanço de energia.
- Óleo de peixe
Obesidade
Massa corpórea -Sedentarismo
• Países com ↑ níveis de obesidade -> ↑ níveis de câncer de cólon • Mecanismo não conhecido (fatores hormonais em mulheres ) • Metabolismo da insulina / alteração do processo inflamatório • Homens com o IMC elevado tem o risco aumentado 2x de câncer de colon; • Mulheres com IMC >29 tem 1,5x o risco aumentado de chance de câncer de colone 2x o risco de Adenoma grandes (≥ 1cm);
Altura e risco de câncer :
- Exposição precoce à restrição energética e à variação genética; Exposição a fatores de crescimento e fatores insulina –likena infância e excesso de consumo de calorias
- Pessoas altas tem um intestino grande e com maior exposição a carcinogênicos
- Este tipo de paciente apresenta risco maior para câncer de cólon
Câncer Colorretal Esporádico:
- 75 - 80% casos sem relação hereditariedade e com doenças predisponentes
- Média de idade entre 70 a 75 anos
- Sem relação com hereditariedade
- Sem relação com doenças predisponentes
- Localização aproximadamente 70% colón distal
- Relacionado com anormalidades nos genes supressores e oncogenes
Síndromes Poliposas Gastrointestinais (APENAS 1%)
▪ Polipose adenomatosa familiar (PAF)
o 100% de chance de desenvolver câncer cólon
o 12% periampular e duodenal 4 %
o Centenas de pólipos
o Gene APC
o Antecedentes de câncer ou pólipos 40 anos
▪ Síndrome Gardner: osteomas,anomalias dentárias , cistos epidérmicos e tumores desmóides ( fibromas mesentéricos ), gástrico, periampular etc..
▪ Turcot (tumores do SNC - neurológicos)
Câncer Hereditário Não Relacionado a Polipose (HNPCC)
- 1 – 15%
- Idade: 40 45 anos; Alteração genética que faz esses pacientes terem câncer em idade precoce, sem apresentar lesões pré-neoplasicas indicativas (como pólipos).
- Maior acometimento do cólon direito
• Síndrome de Lynch⇒ Aumento do risco de CCR e tumores extra cólicos
o I – Cólon
o II – Extra cólicos: pelve renal e ureter, int. delgado, endométrio, estômago e pâncreas
Critérios de Amsterdam:
- Um deve ser parente em primeiro grau dos outros dois;
- Pelo menos duas gerações sucessivas devam ser afetadas;
- Pelo menos um caso de câncer deve ser diagnosticado antes dos 50 anos de idade;
- O diagnóstico de poliposeadenomatosa familiar deve ser excluído nos casos de CCR;
Câncer colorretal familiar (FCC):
- Uma porcentagem sabemos que tem CCR familiar, porém não sabemos qual o problema
- 10 - 20 % sem associação com síndrome hereditária identificável
Doença Inflamatória Intestinal:
1% - RCUI (principalmente), Doença de Crohn. Colite de longa data, intensidade da inflamação, antecedente familiar de CCR, idade jovem do Dx e Colangite esclerosante primária
CARCIONOGÊNESE
Ciclo biológico normal:
• Proliferação, Crescimento, Diferenciação, Migração, Morte celular
Genes supressores:
▪ Estabilização do genoma
▪ Reguladores da proliferação celular e da apoptose (morte celular programada)
Oncogenes: fazem alterações do ciclo biológico
• Genes que foram estudados e se associam a formas de câncer:
• Kras (HNPCC – 50% adenocarcinoma e 50% adenomas <1cm)
• FCC: HNPCC
Dois caminhos para desenvolvimento de CA colorretal:
- Adenoma > adenocarcinoma (pólipos)
- Câncer “de novo”
Os pólipos adenomatosos são lesões precursoras para CA colorretal. Se forem diagnosticados e removidos, pode-se evitar a progressão.
ADENOMA -> CARCINOMA
▪ Pólipo adenomatoso → Câncer o Na peça cirúrgica vai ter um adenoma e CCR ▪ 56 – 90% (Ocidentais) ▪ Principalmente em pacientes idosos ▪ ▪ Tempo: 5 ou + anos (Câncer) ▪ ↑ Risco Câncer:
CÂNCER “DE NOVO”: sem adenoma prévio (pacientes jovens que faziam colono e não tinham pólipos)
- Carcinoma origina-se diretamente da mucosa normal, sem lesão adenomatosa prévia
- Na peça cirúrgica vai ter tecido normal e CCR
- Pacientes jovens (< 40 anos)
- Grau de malignidade maior (aneuplóides 75%)
- 1 : 1000 colonoscopias Kudo/2000
- Alguns pacientes “precisam ter adenoma” para virar um Ca e outros não (lesões denominadas como planas ou deprimidas vistas microscopicamente).
CCR - ADENOMA SERRILHADO
- CCR com tecido hiperplásico
* CCR vem de um adenoma serrilhado (tecido adenomatoso e pólipos hiperplásicos)
Patologia - Conceitos
• Pólipo: lesão elevada da mucosa
• Displasia: alteração epitelial neoplásica benigna, que nunca ultrapassa a membrana basal ou a lâmina própria da mucosa do TGI.
• DISPLASIA: PÓLIPO ADENOMATOSO:
o Aumenta mitoses e alteração das células das criptas da mucosa cólica;
o Modificações estruturais nas glândulas
• POLIPO ADENOMATOSO:
o Tubulares:
▪ mais frequente 80 –86 %
▪ histologicamente compostos por mais de 80% de túbulos com núcleos estratificados
o Vilosos:
▪ é o maior em tamanho, de superfície vilosa e irregular
▪ histologicamente mais de 80% de glândulas papilíferas
o Tubulovilosos
▪ possui componente tubular e viloso,
▪ histologicamente compostos por mais de 80% de túbulos com núcleos estratificados
o Serrilhado
▪ é caracterizado morfologicamente pelo aspecto serrilhado ( ou em dentes de serra ) das criptas das glândulas de Lieberkun
Classificação :
- ( PH ) pólipos hiperplásicos “ NÃO CONSIDERAR COMO LESÃO PRECANCEROSA”
- ( A ) Adenomas ou ( PSS) pólipos serrilhados sésseis
- ( AST ) Adenoma serrilhado tradicional
LESÕES PRE NEOPLASICAS SÃO QUALQUER ADENOMA
QUALQUER ADENOMA OU ADENOMA SERRILHADO MAIOR QUE 1 CM É CONSIDERADO FATOR DE RISCO DE CCR – PESQUISAR NA FAMILIA
Carcinoma Intramucoso ou in situ (TIS)
▪ Localizado na mucosa
▪ Não invasivo (sobrevida > 80%)
▪ Baixa capacidade de metástases
▪ RETIRAR O CA (terapia endoscópica) IGUAL A CURA
▪ Mucosa não tem contato com linfáticos
- Lesão que compromete submucosa é avançado e deve-se pensar em tto cirúrgico
- Submucosa tem gânglios
Ca Precoce
- Localizado na mucosa e submucosa
- Pode ter metástases ganglionares
- Se estiver localizado só na mucosa > faz tratamento endoscópico e o paciente já está curado
- A partir do momento que acomete serosa já começa a diminuir o prognostico > Neoplasias avançadas > menor sobrevida (sobrevida em 5 anos < 10%)
Ca avançado:
• Localizado na muscular ou serosa
- Dependendo do estádio do Ca se define a sobrevida do paciente
- TIPO HISTOLÓGICO
- Adenocarcinoma (95%) -> predomina no cólon esquerdo
* Linfomas, carcinoides, leiomiosarcomas (1%)
- LOCALIZAÇÃO:
- Ceco: 7 % (dificilmente vai causar obstrução pois é um segmento intestinal largo)
- Ascendente: 13 % (vai causar sintomas de diarreia, anemia, emagrecimento pois o cólon ascendente absorve agua)
- Transverso: 11%; causa sintomas de obstrução intestinal
- Descendente: 18%
- Retossigmóide: 52 % tenesmo, afilamento das fezes, muco e sangue
- CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA - Avançado
• Classificação de BORRMANN
I - POLIPOIDE
II- ULCERADO
III- ULCERADO INFILTRANTE
IV- INFILTRANTE
• Lesão infiltrante (IV) comum em pacientes que tem doença inflamatória intestinal.
Classificação Macroscópica das Lesões Superficiais:
• Consenso de PARIS
0-Ip: protusa, pediculad 0-Is: protusa, séssil
0-Isp: subpediculada
0-IIa: plana, elevada 0-IIb: totalmente plana
0-IIc: plana deprimida 0-III: escavada
Quadro Clínico: depende da localização
- Alteração hábito intestinal
- Diarreia/anemia/ sintomas mal definidos: cólon direito
- Obstipação: cólon esquerdo
- Hematoquezia
- Abdome agudo/distensão abdominal/dor
- Afilamento das fezes/muco – sangue
- Dor ao evacuar (reto)/tenesmo
- Emagrecimento
- Astenia
Complicações:
• Obstrução (10%); Perfuração; Hemorragia maciça.
• Cólon ascendente e ceco (maior diâmetro): pode causar diarreia, anemia, sintomas dispépticos, emagrecimento > mas é difícil obstruir e/ou causar sintomas obstrutivos.
• Cólon descendente e sigmoide (menor diâmetro): maior quadro clínico > alteração do transito intestinal (constipação, dor abdominal, distensão abdominal)
• Reto > diminui calibre da luz, levando a um afilamento das fezes, muco
nas fezes, emagrecimento, tenesmo.
• Abdome agudo obstrutivo: principalmente em neoplasia de cólon esquerdo pois tem menor diâmetro.
Exame Físico
- Anemia
- Massa palpável
- Fígado = aumento consistência, tamanho, superfície nodular (relacionado com presença de metástases)
- Toque retal (massa endurecida) – sempre fazer toque retal em pacientes que se queixam de sintomas obstrutivos!!!
Exames Laboratoriais
• Hemograma: anemia hipocrômica microcítica
• Antígeno carcinoembrionário (CEA): 2,5 – 5 ng/ml
o SERVE PARA SEGUIMENTO DA DOENÇA E NÃO PARA DIAGNÓSTICO.
o Serve para prognostico da CCR avançado
• Antígeno carcinoembrionário (CEA): 2,5 – 5 ng/ml
o Usa-se na avaliação pós e pré-operatória (monitoramento). Se está elevado no pré-operatório e no pós-operatório ela cai, diz a favor de bom prognóstico. Agora se ela continua elevada tem grandes chances de ter metástase.
o Monitoramento da resposta metastática ao tratamento e mais sensível da recorrência.
o Limitações: inespecífico (elevado em tabagismo) e não é produzido por tumores pouco diferenciados.
• Pesquisa de sangue oculto fezes (50%) – é um exame inespecífico
marcadores tumorais sanguíneos para triagem de CCR.??
CEA 199: NÃO SERVE PARA DIAGNÓSTICO/RASTREAMENTO. Não existe marcadores tumorais sanguíneos para triagem de CCR. É utilizado para acompanhamento e seguimento.
Diagnóstico
COLONOSCOPIA
padrão ouro > (Convencional / Com Magnificação de Imagem / FICE / NBI)
• Aspecto da lesão / localização
• Biópsias
• Lesões precoces → planas/deprimidas = são mais agressivas
• Polipectomias/mucosectomias
• Elucidar casos duvidosos a radiologia contrastada
• Magnificação de Imagem (diferencia pólipo hiperplásico de adenoma/carcinoma) - Classificação de Kudo não precisa saber para a prova!
• MUCOSECTOMIA: RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA
SUBMUCOSA, Feita através da colonoscopia
RADIOLOGIA CONTRASTADA:
não se usa mais como padrão. Mas serve para tirar dúvidas > sinal da maçã mordida, e quando o paciente não tem condições de fazer uma colonoscopia.
• Achados:
o Falha de enchimento
o Processos vegetantes
o Lesões infiltrativas (Ca na RCUI)
Estadiamento - Saber
▪ Exame Físico: parede abdominal – ver se tem gânglio
▪ Exame Proctológico: mobilidade do tumor e presença de linfonodos – suspeita de lesão de reto
▪ Exame Ginecológico: comprometimento de parede vaginal
posterior
▪ Colonoscopia: características do TU/lesões sincrônicas (segunda lesão)
▪ Enema baritado de duplo contrastre ou colonostocopia por TC ou virtual
▪ Usg Retal: extensão e linfonodos
▪ Rx Tórax: metástases
▪ Ct / Rm: extensão e linfonodos (avaliar disseminação)
▪ USG Intra Operatório: metástases hepáticas
o Obs.: Histórico de câncer na família (famílias de risco): exame ginecológico/mamografia/PSA / Toque prostático/USG
CT E RM
• CT:
o Sensibilidade 85 –90 % | Especificidade 95%
• RM:
o Sensibilidade > 90% | Especificidade 93%
o Melhor sensibilidade em casos com esteatose, cirrose e lesões < que 1 cm.
• PET SCAN :
• PET SCAN : Sensibilidade 81 –86% ; especificidade 97%
o Na doença extra-hepática
o CEA elevado, sem evidência de lesões por métodos de
o imagem convencionais
o Avaliação de ressecabilidadede metástases;
o Na detecção de recidivas diante de achados radiológicos
o inconclusivos, mesmo sem CEA
• CT + RM + PET SCAN :
SENSIBILIDADE 97%
• Principais metástases:
fígado (25-40%) e pulmonares (15-20%)
• TC ou PETSCAN:
procura disseminação para gânglios, linfático principal, metástases de fígado e pulmão!
• Estadiamento, seguimento: PET SCAN (metástase)
PÓLIPO ADENOMATOSO
- Risco de malignização: Tamanho; Grau de displasia; Tipo histológico: viloso (maior risco) ou tubular; Quantidade de pólipos.
- Formas: planas, deprimidas ou sésseis.
PÓLIPO ADENOMATOSO: BOM E MAU PROGNÓSTICO
➢ PÓLIPO MALIGNIZADO (MAU PROGNÓSTICO): Indiferenciado; Margem inadequada com invasão linfática/venosa; Risco de metástases: 8,5 %
➢ POLIPECTOMIA (BOM PROGNÓSTICO): Intramucoso: “CURATIVA”; Muscularis mucosae, Bem diferenciad.; Margem< 2 mm; Sem invasão intravascular; sem invasão linfática; Risco de metástases: 1,5%
CANCER COLORRETAL: ESTADIAMENTO
➔ LESÃO LOCALIZADA NA MUCOSA E SUBMUCOSA: SOBREVIDA MAIS DE 95% DE SOBREVIDA EM 5 ANOS
➔ LESÃO QUE COMPROMETEU MUSCULAR E SEROSA SEM GANGLIO ACOMETIDO: 85-90 DE SOBREVIDA EM 5 ANOS
➔ CONFORME VAI COMPROMETENDO GANGLIOS (ESTADIO III): 25-60% DE SOBREVIDA EM 5 ANOS
➔ ESTADIO IV (COM METÁSTASES): <5% DE SOBREVIDA EM 5 ANOS
Estádio IV: avançado com gânglios e metástases
Prognostico: IMPORTANTE
- Ressecabilidade: 90-95 % cirurgia!
- Mortalidade operatória: 2,5 – 7 % (colectomias)
- Sobrevida 5 anos: TNM
- Tratamento paliativo: sobrevida 10 18meses
- Quando está localizado só na mucosa: sobrevida de 97%
- Lesão em reto distal: mais difícil (fazer radioterapia).
- Lesão retal > 5 cm (em terço médio ou proximal): amputação retal
- PRECISA SABER PROGNOSTICO! NÃO COMPROMETEU MUCOSA = 95% DE
SOBREVIDADE, SE tiver metástase tem menos de 5% de chance de estar vivo!
Grupos de Risco para Recidiva: Importante – mais chance de ter pior prognóstico
- Tumor disseminado para linfonodos regionais
- Número de linfonodos regionais comprometidos
- Penetração do tumor através de parede do intestino
- Neoplasia pouco diferenciada (histologia)
- Tumor perfurado
- Aderência para órgãos adjacentes
- Invasão venosa
- Aumento préoperatório do CEA ( > 10 ng/ml )
- Aneuploidia
- Deleção do cromossomo 18
ESTADIOS E TRATAMENTOS
Estádio I: cx
Estádio II: cx + terapia neoadjuvante
Estádio III: cx
Estádio Iv: paliativo – multidisciplinar
TRATAMENTO
Adenoma/Displasia de alto grau
Carcinoma não invasivo ( in situ ) :
• TRATAMENO ENDOSCÓPICO:
o Mucosectomiaou EMR ( EndoscopicMucosalResection)
o Dissecção Endoscópica Sub-mucosaou ESD (EndoscopicSubmucosal
o Dissection)
TRATAMENTO Neoplasia Invasiva
• Adenoma invasivo : avalição histológica após polipectomia - Mucosectomia ou emr
• Características de mau prognóstico:
o Indiferenciado
o Margem inadequada com invasão linfática , vascular e perineural
o Transecção do carcinoma ou margens menores que 3 mm
• Indicar : CT tórax ,abdome, CEA
• Tratamento cirúrgico
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- -Tamanho
- -Grau de displasia
- -Tipo histológico : vilosos
- -Quantidade de pólipos
- -Formas planas / deprimidas / sésseis
PÓLIPECTOMIA “ BOM PROGNÓSTICO “
• -Iintra-mucoso : “ CURATIVA” • -Muscularis mucosae : o bem diferenciado o margem < 2 mm o invasão intra-vascular ( -) o invasão linfática (-) o Metastases 1,5%
CIRURGIA
- Planejamento (através do estadiamento)
- Via de acesso: aberto / laparoscopia
- Inspeção da cavidade / USG
- Colecistectomia, histerectomia, miomas, ovários (cistos)
- Ressecção intestinal
- Ressecção monobloco
- Margens de segurança: 5 cm / 2 cm ( reto)
- Preservação da inervação autônoma da pélvis
Metástases Hepáticas
• Cura media 25 – 30 % (até 3 nódulos)
• Mortalidade operatória: 0 – 4 %
• Ressecção: não anatômica (cunha – metastectomia), anatômica, segmentação
• Crio cirurgia
• Radiofrequência – se não tem condições de tirar a MTX
o Cx e quimio para esses pacientes
Metástase pulmonares:
- Sobrevida 20 – 25 % se única;
* 10 – 15% múltiplas
CÂNCER COLORRETAL: TRATAMENTO ADJUVANTE ( após cirurgia ) e NEO ADJUVANTE ( antes da cirurgia)
Cólon : T. ADJUVANTE: Capecitabinaor5-fluorouracilo (5-FU) / leucovorinaor5 FU/leucovorina /oxaliplatinorcapecitabine / oxaliplatina
• Redução 40% recidivas tumoral
• 33% mortalidade de 5 anos
• Estádio II e III
Reto :
• -Terapia neoadjuvante tumores médios e distais
• -Estádio II : T3-4, N0, M0 ouT, N1-2, M0) :
o QT -RT
o Tumor fixo
o Radioterapia préou pós operatório
o Associada 5 –FU
o Redução 34 % recidivas ( 46% local / 37% metástases distância )
-Terapia adjuvante : QT -RT: EstadioIII
DOENÇA AVANÇADA QUIMIOTERAPIA
- Resposta objetiva : redução dos sintomas, mínimo de toxicidade 20 -65%
- -5F ,Irinotecan, Irinotecan+ 5 FU, Oxaliplatina+ 5F,Oxaliplatina + Tomudex
TRATAMENTO ADJUVANTE E NEO ADJUVANTE - pós cirurgia
• Cólon: podemos fazer como tto adjuvante 5 – Fluorouracil + Leucovirina
o Redução 40% recidivas tumoral
o 33% mortalidade de 5 anos
• Reto: Estádio II e III; Tumor fixo
o Radioterapia pré ou pós-operatório (reto distal – pra evitar ficar com ostomia)
o Associada 5 – FU
o Redução 34 % recidivas (46% local / 37% metástases distancia)
▪ Quimio e radio pré operatório e cx no reto distal – retira o Tu e tenta fazer anastomose depois com o que sobrou do reto para tentar não deixar o paciente com uma ostomia o resto da vida
DOENÇA AVANÇADA -> QUIMIOTERAPIA:
Resposta objetiva: redução dos sintomas, mínimo de toxicidade 20 65%
5F, Irinotecan, Irinotecan + 5 FU, Oxaliplatina + 5F, Oxaliplatina + Tomudex
