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P3 GASTRO - CLÍNICA > 25- HEMORRAGIAS DIGESTIVA > Flashcards

25- HEMORRAGIAS DIGESTIVA Flashcards

1
Q

HDA DEFINIÇÃO:

A

 Sangramento digestivo localizado proximalmente ao ângulo de Treitz.

 Baixa: distal ao ângulo de Treitz.

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2
Q

PREVALÊNCIA HDA

A

Incidência 100 episódios / 100.000 habitantes/ano
MAIS COMUM HDA QUE HDB

 Taxas semelhantes de hospitalização.
 Pacientes com mais de 65 anos representam mais que 35%.

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3
Q

Qual o objetivo de fazer EDA depois da reposição volêmica?

A

Para pegar algumas lesões que daqui alguns dias tem maior chance de sangrar novamente.
PROGRAMAR CONDUTA PARA impedir o ressangramento.

PRINCIPAL OBJETIVO: evitar ressangramento (não é só parar o sangramento).

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4
Q

COMO É O DIAGNÓSTICO DE HDA E QUAL AS DUAS PRINCIPAIS FORMAS DE EXTERIORIZAÇÃO DA HDA?

A

DIAGNÓSTICO CLÍNICO.

□ Hematêmese (vômito com sangue)
□ Melena (sangue digerido com as fezes)

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5
Q

SIGNIFICADO DE:
HEMATOQUEZIA:
ENTERORRAGIA:
MELENA:

A

HEMATOQUEZIA: sangue vermelho vivo misturado com as evacuações em pequena quantidade.
ENTERORRAGIA: presença de sangue vivo em grande volume e habitualmente associado à dor abdominal. mais comum. por causa baixa, daí não deu tempo de misturar.
MELENA: Sangue digerido com as fezes com odor fétido e escuro cor de coca-cola. É sangramento alto que misturou o sangue com as fezes na digestão e ficou com odor forte e vem preto tipo borra de café.

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6
Q

Manifestações Hemodinâmicas HDA

A

anemia, taquicardia, hipotensão, tontura, síncope – podem se confundir com sintomas neurológicos

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7
Q

Exame Físico importante:

A

Observar aspecto das fezes –
confirmar melena / toque retal.

□ DUAS formas mais importantes de exteriorização: vômito com sangue vivo (hematêmese) E melena.

□ Algumas vezes o sangramento não é tão evidente, mas o paciente chega fraco, tonto e nos exames o hematócrito está baixo.

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8
Q

ABORDAGEM INICIAL (vale tanto para HDA e HDB)

A

 Anamnese (antecedentes pessoais)
 Dados clínicos
 Nível de consciência e vias aéreas – pode estar chocado, sonolento (verificar sinais vitais)
 Exame físico: Sinais de hepatopatia crônica ou de hipertensão portal
Toque retal (aspecto das fezes, confirmar melena)
 Avaliação hemodinâmica (sinais vitais - PA e FC) #Cuidar paciente em uso de BB, pois ele perde o reflexo de taquicardia
 Avaliação laboratorial (Hb, Ht, plaquetas, TAP, KPTT, tipagem sanguínea, ureia, creatinina – idosos)
#Pede creatinina pois paciente pode fazer IR pré-renal, pela perda de volume importante.
 SNG – não é recomendada de rotina; é para ver o que volta.

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9
Q

Paciente vomitou sangue -> COMO vai tentar quantificar quanto de sangue perdeu?

verifica-se pelo ESTADO HEMODINÂMICO

A

ESTÁVEL hemodinamicamente (perdeu pouco)

ou

INSTÁVEL
(1º sintoma é taquicardia >110-120, não dá conta e vem a hipotensão)

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10
Q

TRATAMENTO FASE INICIAL: INSTÁVEL E ESTÁVEL

A

Paciente Instável: reposição volêmica (soro fisiológico EV).

Paciente Estável: já pega acesso venoso, em seguida inicia anamnese.

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11
Q

DUAS PRINCIPAIS CAUSAS DE HDA:

A

úlceras e varizes de esófago – tentar descobrir se tem doença hepática conhecida;

EF (verificar estigmas de hepatopatia crónica), perguntar uso de AINES

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12
Q
  1. Estabilização Hemodinâmica:
A

a. Acesso venoso calibroso (central? – se não conseguir periférico pega central, mas se possível pegar 2, pois se obstruir um tem o outro);
b. Reposição volêmica com cristaloides;
c. Reposição de hemoderivados SN (Hb < 9) – cuida com a reposição sanguínea, não pode repor muito; manter hematocrino acima de 28%, abaixo disso já devemos transfundir sangue.

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13
Q
  1. Estabilização Hemodinâmica:
  2. Avaliação da gravidade do sangramento;
  3. Oferta de O2;
  4. EDA – fazer nas primeiras 12h (saber para prova) o mais rápido possível, mas não tão rápido;
  5. Tratamento medicamentoso – IBP (ÚLCERA - OMEPRAZOL
  6. Terlipressina (droga vasoativa, vasoconstrição dos vasos esplâncnicos – irrigam os órgãos abdominais) ou Octreotide se há suspeita de HDA varicosa!
  7. UTI? Cirurgia em alerta – a maioria dos pacientes com HDA não vai precisar de cx!!!
A

.

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14
Q

EM QUE MOMENTO FAZER A EDA?

A

Se paciente tá meio confuso e tal, a reação dele é lutar contra, vai ter que sedá-lo e pode ocorrer depressão respiratória. Além disso, vai ter muito sangue e não vai conseguir ver a lesão. Logo, é bom esperar um pouco. Fala-se em fazer nas primeiras 6h, mas não passar das 12h!!! (vai ter um campo de visão melhor).

Fazer nas primeiras 12h - o mais rápido possível, mas não tão rápido;

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15
Q

TERLIPRESSINA E OCTREOTIDE, QUANDO DAR ESSES MEDICAMENTOS?

A

Reduz risco de ressangramento até a endoscopia. Só dá esses medicamentos se achar que é varicosa, se achar que é por AINES, não dá!!!

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16
Q

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

A 
 Anamnese e Exame Físico
 História: Idade (importante para a reposição volêmica, por exemplo, num idoso não dá para colocar muito soro fisiológico, pois pode gerar EAP); Comorbidades; Uso de AINE, corticoide e anticoagulantes.
#Resumindo, ver principalmente se usa AINE, anticoagulante, se já fez EDA, se tem hx de hepatite, se é etilista, se já teve sangramento.
 Exame Físico: Sinais de doença hepática; Hepatoesplenomegalia. (VER SE É VARICOSO OU NÃO, SE É ÚLCERA!!)
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17
Q

PARTICULARIDADES DA HDA…

A

 Normalmente, quem vai a óbito por sangramento são os que têm alguma comorbidade e/ou idosos.

 Jovem hígido pode ter sangramento relativamente volumoso que não vai fazer tanta falta (teoricamente), pois a maioria dos sangramentos para espontaneamente. Cuidar paciente que toma B-bloq. - PERDE REFLEXO DA TAQUICARDIA

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18
Q

FATORES DE ALTO RISCO - HDA

A

o Idade > 60 anos;
o Choque, instabilidade hemodinâmica, hipotensão postural;
o Comorbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática, coagulopatia);
o Uso de mediações: anticoagulantes, AINEs;
o Hematêmese volumosa;
o Enterorragia volumosa;
o Melena persistente;
o Hemorragia em pacientes internados;
o Ressangramento em pacientes já tratados endoscopicamente – falha do tto já é alto risco;
o Necessidade de transfusão sanguínea.

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19
Q

ESTIMATIVA DE PERDA SANGUÍNEA: pequena

A

20% da volemia
PA de decúbito normal; em pé queda de <14mmHg
PULSO: decúbito normal; em pé aumenta até 20bpm
PERDA < 1000mL

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20
Q

ESTIMATIVA DE PERDA SANGUÍNEA: moderada

A

20-40% da volemia
PA 90-100 mmHg ou queda > 14mmHg
PULSO: 100 - 120 bpm
PERDA 1500mL

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21
Q

ESTIMATIVA DE PERDA SANGUÍNEA: maciça

A

> 40% da volemia
PA < 90mmHg
PULSO: > 120 bpm
PERDA: > 2000mL

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22
Q

Estimativa de perda sanguínea

A

→ PA e FC normal = perdeu pouco
→ PA normal e FC ↑ = perda moderada
→ PA e FC alteradas = perdeu muito

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23
Q

CLASSIFICAÇÃO DE FORREST

A

Forrest I - ativo
Forrest II - sangramento recente
Forrest III - base limpa

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24
Q

FORREST 1

A

A - Jato
B - Porejamento (lava o sangue e começa a sangrar)

TRATAMENTO COM ENDOSCOPIA

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25
Q

FORREST 2

A

A - Vaso visível
B - Coágulo aderido
C - Fundo de hematina (hematina na base)

TRATAMENTO: A e B - ENDOSCOPIA

C - NÃO FAZ TTO ENDOSCOPICO

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26
Q

FORREST 3

A

NÃO FAZ TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

II C e III não precisa fazer tto endoscópico, pois o risco de ressangramento é muito baixo. Os outros têm que fazer alguma hemostasia!

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27
Q

IMPORTÂNCIA DA CLASSIFICAÇÃO DE FORREST

A

□ Essa classificação é importante, pois determina em quais pacientes faço terapia endoscópica e em quais a endoscopia só serve
para diagnóstico.

□ Do I até IIB = TERAPIA ENDOSCÓPICA

□ IIC e III = NÃO FAZ terapia endoscópica, a EDA é só p/ diagnóstico.

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28
Q

ESCORE DE ROCKALL (risco de mortalidade e ressangramento) – não cobra na prova!

A

 O que diz, basicamente, é que pacientes idosos e com comorbidades são os que tem mais chance de ressangramento e alteração hemodinâmica, tendo maior risco de óbito. (quanto mais idoso pior a hemorragia)

 Paciente que morre de HD: paciente com comorbidades ou paciente tem taquicardia e hipotensão (sangramento volumoso) – qnto mais doenças associadas, idade e sintomas esse paciente tiver, mais pontos ele ganha.

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29
Q

MODALIDADES DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA:

A

MÉTODO POR INJEÇÃO
MÉTODO TÉRMICO
MÉTODO MECÂNICO

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30
Q

MÉTODO POR INJEÇÃO

A 
Adrenalina
Álcool
Etanolamina
Polidocanol
Sulfato de tetradecyl de sódio
Trombina
Cola de fibrina
Cianoacrilato (CoStasis Surgical Hemostat)
Cloreto de sódio
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31
Q

MÉTODO TÉRMICO

A

Eletrocoagulação mono e bipolar
Plasma de argônio
Heater probe
Laser

32
Q

MÉTODO MECÂNICO

A 
Hemoclipe
Ligadura elástica
Endoloop
Suturas
Balão compressivo
33
Q

Esofagite e Úlceras Esofágicas

A
  • Esofagite é a terceira causa de HDA, sendo de volume menor e autolimitado.
  • Geralmente, não é um sangramento volumoso – raias de sangue.
34
Q

Síndrome de Mallory-Weiss

A

-Vomita muito, lacera transição e depois acaba vomitando sangue.
-Comum em etilistas.
-Representa 15% das HDAs - 80% associados a esforço (vômitos, tosse).
#Esforço de tosse e vômito pode levar a laceração!
-Local mais comum: pequena curvatura TEG
-Lacerações da mucosa (3/4 → gástrica) - 90% cessam espontaneamente.
-Tratamento de suporte / endoscópico.

35
Q

Gastrite Hemorrágica

A

-Múltiplas erosões do estômago, não tem tto esofágico em sangramento difuso; tabagismo, choque hipovolêmico, choque cardiogênico, hipoperfusão tecidual.

Geralmente, a perda de sangue não é volumosa – pode ser por medicamento, doença renal crônica…

Como é difuso, não tem tto endoscópico – só quando é em algum ponto específico, mas nada impede de sangrar em outro local.

36
Q

Lesão de Dieulafoy

A
  • Artéria que não se ramifica / perdeu sua ramificação e chega à superfície com calibre maior do que deveria - como é vaso arterial, vai ter sangramento mais importante.
  • Vaso da mucosa que está anormalmente grande (calibroso), pois perdeu sua capacidade de se ramificar.
  • Má formação arterial submucosa do aparelho digestivo (esôfago – cólon).
  • Conhecido como aneurisma cirsóide ou exulceratio simplex.
  • Vaso arterial da submucosa com calibre persistentemente aumentado. Falha na ramificação do vaso.
  • 80% na pequena curvatura do corpo.
  • Etiologia desconhecida / hemorragias graves.
  • Tratamento endoscópico e/ou cirúrgico (ressecção em cunha).
  • Lava com soro, fica tudo sem nada e de um pontinho brota o sangue.
37
Q

Ectasia Vascular Antral (GAVE)

estômago em melancia

A
  • Leva mais a anemia por deficiência de ferro.
  • TTO com plasma de argônio.
  • Toda vez que faz ligadura forma escara.
38
Q

DIFERENÇAS:

ESTÔMAGO EM MELANCIA x EM MOSAICO

A

EM MELANCIA: tende a ser mais radial, acomete mais o antro

EM MOSAICO: relacionado ao HP, pega mais corpo e fundo

Os dois levam a anemia e o tto endoscópico para os dois não faz tanta diferença, pois o sangramento é difuso.

39
Q

GIST e HDA

A

GIST = Tumor Estromal Gastrointestinal

tto com plasma de argônio

fica aparecendo um aspecto necrótico

40
Q

►Úlcera Gástrica - Forrest IIb (Esclerose)
►Úlcera Gástrica Antro – Forrest IIa
►Úlcera Duodenal – Forrest Ib
►Úlcera gigante bulbo duodenal – Forrest IIc
►Úlcera Incisura Angularis – Forrest III

A 
ADRENALINA = injeta nas bordas
ETAMOLIN = injeta no meio
41
Q

INDICAÇÕES DE CIRURGIA CRITÉRIOS CLÍNICOS

A

 Quando não responde ao tto clínico (tenta 2x o tto endoscópico) ou se tem muito ressangramento.
 Choque hemorrágico não responsivo.
 Falha no tratamento clínico.
 Sangramento estimado de metade da volemia (Transfusões > 6 unidades).
 Ressangramento em primeiras 24h.
 Reinternação por HDA
 Falta de sangue disponível (religioso).
 Perfuração ou obstrução.
 Intratabilidade clinica endoscópica!!!!

42
Q

HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA

A

 Mortalidade 30 a 50% → alta
 Atendimento precoce (12-24h) fundamental para melhorar prognóstico.
 Novas técnicas de tratamento de HDA varicosa em cirróticos diminui mortalidade de 65 para 40% nas últimas décadas.

43
Q

 Principais causas de varizes esofagogástricas:

A
  • Doenças hepáticas crônicas (alcoólica, vírus B e C);
  • Forma hepatoesplênica da esquistossomose;
  • Nas varizes geralmente não é sangramento em jato.
#Gastropatia da Hipertensão portal -> aspecto em pele de cobra – não leva a sangramentos volumosos, mas
pode contribuir para anemia.
44
Q

CLASSIFICAÇÃO DAS VARIZES

Sarin et al

A

 Varizes Esofágicas

 Varizes Esofagogástricas (VEG):

  • VEG tipo 1: estendem-se pela pequena curvatura;
  • VEG tipo 2: estendem-se para fundo.

 Varizes Gástricas Isoladas (VGI):

  • VGI tipo 1: fundo (são bem volumosas, recebendo o nome de pseudotumoral)
  • VGI tipo 2: corpo, antro e duodenais
45
Q

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

A

 Se possível sempre fazer o tto farmacológico antes de fazer a endoscopia!!!
 Objetivo: diminuição do fluxo sanguíneo portal.
 Podem ser administrados imediatamente.
 Cessam o sangramento em 80% dos casos.

 Octreotídeo  100 μg bolus seguido por 25 a 50 μg/h até 5 dias.
 Terlipressina  0,5 a 2,0 mg a cada 4h (não precisa bomba de infusão).

#Medicações que fazem uma constrição da veia porta e mesentérica
#Não confundir com propranolol (serve pra profilaxia), não pode usar na hora pois baixa a pressão.
46
Q

Profilaxia Primária:

A

faz nas de médio e grosso calibre.

nunca teve sangramento digestivo, mas tem varizes

B-bloq seletivo
Ligadura elástica

47
Q

TTO Sangramento Agudo:

A

droga vasoativa: OCTREOTIDE ou TELIPRESSINA (não precisa saber a dose).

#depois que suspendeu droga vasoativa (parte + importante) - 
começa B-bloq (propranolol/caverdilol), tto endoscópico.
48
Q

Profilaxia Secundária:

A

combinado (B-bloq + sessões de ligadura);

se não consegue fazer um dos dois, faz só um.

49
Q

TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA - Esclerose

A 
 Objetivos:
o Interromper hemorragia varicosa aguda;
o Prevenir ressangramento imediato;
o Profilaxia primária;
o Profilaxia secundária.

VANTAGEM DA ESCLEROSE É QUE NAO PRECISA TIRAR O APARELHO PARA MONTAR

50
Q

Terapêutica Endoscópica - Ligadura Elástica

A

Em média em uma semana cai a borracha, por isso é comum ter sangramento após esse período - cai escara.

 Colocação de bandas elásticas na base da variz aspirada pelo endoscópio.
 Eficácia na hemostasia aguda semelhante à esclerose.
 Menor taxa de complicações (úlcera e estenose).
 Sinais da cor vermelha – vaso está fininho - na vigência de romper e sangrar.
 Uma semana pós ligadura pode sangrar pela escara formada no procedimento.
 Ligadura tem menos risco de sangramento durante o procedimento!

51
Q

TRATAMENTO – Tamponamento

A

 Inicial → HDA maciça sem resposta às medidas iniciais de estabilização.
 Ressangramento → falha do tratamento endoscópico.
 Controla sangramento de varizes em 80%, risco de ressangramento após a retirada é maior que 50%.
 Balão gástrico e esofágico = coloca balão, insufla e obstrui as varizes (é um tto meio que de urgência).
-Comprime as varizes, principal indicação é o paciente chocado (não da para fazer a endoscopia na hora). Estabiliza e faz o balão, depois faz a EDA. Usa bem pouco; tem algumas complicações.
 Complicações:
-Bronco aspiração;
-Lesões esofágicas (30%).
 Sengstaken-Blakemore: Balão gástrico (250-300 ml de ar); Esofágico (30-40 mmHg); Mantêlo não mais que 24h.

52
Q

TRATAMENTO – Varizes Gástricas

A

 Fazer ligadura nelas não é tão bom, pois são muito calibrosas.
 TTO é com Cianoacrilato!!!
 Incidência de hemorragia por varizes gástricas: 8 a 10%.
 Adesivo tissular → cianoacrilato
-Polimerização em contato com o sangue independente de distúrbios de coagulação;
-Varizes de fundo gástrico;
-Varizes esofágicas em pacientes com disfunção hepática avançada.

53
Q

o Paciente cirrótico tem que fazer rastreamento de sangramento com endoscopia para ver se tem varizes de esôfago; sem tem varizes de fino calibre não precisa profilaxia (ver se elas estão crescendo para fazer a profilaxia – EDA a cada 2 a 3 anos); médio ou grosso faz profilaxia primária com propranolol.

A

o Paciente que já teve sangramento faz profilaxia secundária com propranolol e ligadura!!!

54
Q

HDA varicosa – Rastreamento (Baveno VI)

A

□ Depende do CHILD (cirrose compensada ou não), se tem ou não varizes e o tamnho, se tem doença de base.

□ Saber que em média é de 1 a 3 anos de rastreamento.

□ Rastreamento / Vigilância Endoscópica:

1) Cirrose compensada, sem varizes e doença de base em atividade: EDA a cada 2 anos;
2) Cirrose compensada, com varizes de fino calibre e com doença de base em atividade: EDA anual;
3) Cirrose compensada, sem varizes e com doença de base controlada ou removida: EDA a cada 3 anos;
4) Cirrose compensada, com varizes de fino calibre e com doença de base controlada ou removida: EDA a cada 3 anos.

55
Q

Proxilaxia Primária (Baveno VI)

A

∙ Sem varizes: não há indicação formal de beta-bloqueador.
∙ Varizes de fino calibre: indicação de B-Bloq (se sinais da cor vermelha ou Child C); sem sinais da cor vermelha e boa função hepática (B-Bloq opcional).
∙ Varizes de médio ou grosso calibre: B-Bloq não seletivo ou ligadura.
∙ Beta-Bloqueador: Propranolol, Nadolol ou Carverdilol.
#Nadolol não tem no Brasil.

56
Q

Profilaxia Secundária (Bavano VI)

A

∙ Beta-Bloq + LEV (ligadura elástica de varizes).
∙ LEV em monoterapia apenas se intolerância / contra-indicação ao B-Bloq.
∙ B-Bloq em monoterapia apenas se pacientes não puderem realizar ligadura elástica.
∙ TIPS nos pacientes que falham à terapia inicial (Beta-bloq + LEV).

57
Q

Sangramento Ativo (Baveno VI)

A

∙ Ressuscitação volêmica
∙ Antibioticoproxilaxia: Quinolonas oral; Cefalosporina 3º geração em pacientes com cirrose avançada.
∙ Tempo para realização de EDA: o mais rápido possível após estabilização (ideal dentro das 12h iniciais).
∙ Tratamento farmacológico: Octreotide ou Terlipressina.
∙ Tratamento endoscópico: Ligadura (preferência); Esclerose.
∙ TIPS na falha do tratamento endoscópico: pode ser tentado um 2º tratamento endoscópico.
∙ Cirurgia: mesmas indicações do TIPS → Mortalidade em torno de 80%.

58
Q

RESUMINDO

A

o Sem varizes ou fino calibre -> não faz nada. REPETE EDA EM 2 ANOS
o Médio ou grosso calibre -> B-Bloqueador ou Ligadura elástica.
o Combinado = B-Bloq + sessões de ligadura.

o Às vezes tem varizes finas porque fez ligadura e murchou, mas tem sinais da cor vermelha – variz está na iminência de sangramento.

59
Q

HDB: PRINCIPAIS FORMAS DE EXTERIORIZAÇÃO DA HDB

A

Enterorragia: sangue vivo em grande quantidade, evacua só sangue.

Hematoquezia: sangue vivo misturado nas fezes em pequena quantidade.

60
Q

INTRODUÇÃO: HDB

A

Abaixo do ângulo de Treitz.
 Maior incidência em idosos.
 Maioria cessa espontaneamente.
 Mortalidade → < 5%, principalmente quando há comorbidades.
 10 a 15% dos casos de enterorragia → origem TGI alto (quando tem uma enterorragia o primeiro exame pode ser uma EDA, pois a causa pode ser alta, sendo um exame mais fácil de ser feito; se não vier nada prepara o cólon e faz a colono).
 Aguda ou Crônica (anemia).
 Fonte no ID 3 a 5% geralmente de difícil diagnóstico →frequente hemorragia de origem obscura.

61
Q

Faz a colono para saber a causa do sangramento (ex.: divertículo), mas não tem uma efetividade diagnóstica tão boa quanto da EDA.

A

 Se não vier nada na EDA nem na colono, tem que pensar em intestino delgado.
 Divertículos e Angiodisplasias são as principais causas de HDB.
 Causa comum: Retite Actinica (pessoas que fizeram radioterapia – sangramento em peqs quants, indolor e intermitente).

62
Q

CAUSAS MAIS COMUM DE HDB

A

Divertículos e Angiodisplasias

63
Q

PRINCIPAIS CAUSAS

A 
Geral:
 Hemorróidas + fissuras;
 Câncer colorretal;
 Colites;
 Pólipos.

Hemorragias Intensas:
 Doenças diverticulares;
 Lesões vasculares – angiodisplasias.

Intestino Delgado (geralmente não tem exteriorização ou causa hemorragia de origem obscura):
 Angiodisplasias;
 Neoplasias;
 Divertículo de Meckel.

64
Q

IMPORTANTE NA VIGÊNCIA DE HDB

A

 Volemia perdida.
 Velocidade com que o evento ocorreu.
 Estas variáveis indicam: apresentação clínica; urgência ou não do diagnóstico; procedimento terapêutico realizado.

65
Q

ALGUNS CRITÉRIOS HDB Maciça

A

 Enterorragia volumosa - Instabilidade hemodinâmica e choque hipovolêmico.
 Queda hematimétrica 6 pontos ou mais.
 Transfusão de pelo menos 2 CH.
 Sangramento persistente por 3 dias.
 Recidiva hemorrágica significante na primeira semana.

66
Q

INVESTIGAÇÃO HDB

A 
 Exames hematológicos - Hemograma, plaquetas, TAP, KPTT;
 Inspeção anal e toque retal;
 EDA;
 Colonoscopia;
 Enteroscopia;
 Arteriografia mesentérica;
 Cintilografia;
 Cápsula endoscópica;
 Cirurgia.
67
Q

ABORDAGEM INICIAL HDB

A

Controle do hematócrito, estabilização – considerar muito em fazer EDA antes da colono. Maioria para espontaneamente, mas tem que fazer o diagnóstico.

 HDB cessa espontaneamente em 48h em 90% / Há recidiva em 15% nas 48 a 72h.
 Sangramento permanece em apenas 10%.
 Pode haver mais de uma origem com potencial de sangramento.
 Se sangramento de pequena monta ou cessa espontaneamente → tratamento conservador e investigação.
 Estabilizar o paciente, depois faz a colono.

68
Q

CONDUTA NA EMERGÊNCIA

A

HDB Moderada ou Grave = Jejum; Controle sinais vitais, Hb/Ht (entorno de 25%), função renal, eletrólitos;

Exames de coagulação → repor PFC e plaquetas SN; Considerar fortemente a EDA antes da colonoscopia; Início de preparo de cólon; Exame básico é a colonoscopia.

69
Q

Algoritimo HDB

A

Sangramento que parou ou é Intermitente → colonoscopia

Moderado a intenso → excluir fonte alta → preparar para colono → colonoscopia

se encontrou uma causa tem que trata-la; se não encontrou, investiga ID com cápsula endoscópica ou com a enteroscopia.

□ Arteriografia e cintilografia são feitas mais quando não dá para fazer a colono, ou quando faz ela e não acha nada e não tem como fazer a cápsula endoscópica e a enteroscopia.

70
Q

EXAMES:

Retossigmoidoscopia

A

o Posso fazer para afastar lesão. A vantagem é que não precisa de todo aquele preparo da colonoscopia; só faz um preparo retrógrado, só limpa ali no finalzinho.
o Não tem muita utilidade da HDB.
o Vantagem = enema como preparo.
o Quando se suspeita de lesão em retossigmoide.
o Pode indicar ou evitar colonoscopia completa.

71
Q

Colonoscopia (exame de eleição na HDB – Padrão Ouro)

A

o Deve ser realizada entre 4 e 24h na HDB de moderada a grave intensidade:
→ Estabilização clínica do paciente;
→ Preparo expresso;
→ Na maioria das vezes o diagnóstico é presuntivo = paciente na doença diverticular – vê muito sangue, não tem como avaliar bem a lesão;
→ Causa pode ser no intestino delgado;
→ Importante exame do íleo terminal.
o Relutância na realização da colonoscopia:
→ Dificuldade de avaliação e localização de lesões na presença de sangramento;
→ Risco de complicações (procedimento, sedação);
→ Risco de efeitos colaterais com o preparo.
o Preparo expresso: manitol 10% (1litro) em 60 min.
o Identifica a fonte de sangramento em 80% dos casos.
o Sucesso terapêutico 25 a 50% (100% em lesões vasculares e pólipos).

72
Q

Arteriografia

A

o Pode preceder a colonoscopia nos casos de hemorragia maciça.
o Após a colonoscopia quando houver falha desta.
o Necessita de sangramento superior a 0,5 ml/min.
o Nos casos de sangramento ativo identifica-se o local de sangramento → 45 a 75%.
o Importante no ressangramento, ao invés de perder tempo fazendo outras investigações que já foram feitas faz a arteriografia (que tem que ter sangramento ativo, cintilografia também precisa).
o Tratamento:
→ Infusão de vasopressina → alto índice de recidiva após parada da medicação;
→ Embolização (gelfoam, yvalon).
o Localização para colectomia segmentar.

73
Q

Cintilografia

A

Não tem muita certeza das lesões do cólon, pois geralmente há muitos divertículos ou muitas angiodisplasias, ai não se sabe quando sangrou, consegue tratar bem quando está com sangramento ativo.

o Hemácias marcadas com Tc99 e vê onde está o sangramento.
o Sangramento > 0,1 ml/min.
o Permite a captação de imagens tardias (24 a 36h).
o Acurácia menor que a arteriografia.
o Impossibilidade terapêutica.

74
Q

Angiodisplasias
E
Retite Actínica

A

Angiodisplasias - Lembra aranha vascular!

Retite Actínica = hematoquezia (pouco sangue, intermitente); se apresenta essa lesão e já fez radioterapia, 99% de chance de ser retite.

Retite Actínica – feito plasma de argônio

75
Q

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEM OBSCURA OU INDETERMINADA

A

 Definição: sangramento digestivo que persiste ou recidiva após avaliação endoscópica usual (EDA e colono).
 Pode ser evidente (enterorragia ou melena).
 Oculta → sinais indiretos (anemia, PSO fezes positiva), sem sintomas de associados.
 Em média 2 anos para confirmar o diagnóstico, mesmo nos casos de sangramento evidente.
 Diagnóstico pode levar vários anos.
 Algumas pessoas tem a hemorragia bem evidente, outras tem só anemia recorrente.

 Investigação: começa vendo se é alta, depois baixa e por último a cápsula (origem no ID); em idosos é comum por angiodisplasias do delgado.

76
Q

DIAGNÓSTICOS DE HDB DE ORIGEM OBSCURA

A 
 Úlceras de Cameron;
 Angiodisplasias duodenais;
 Úlceras pépticas;
 Lesões terceira porção duodenal;
 Lesões de Dieulafoy;
 Angiodisplasias (inclusive ID) – mais em idosos;
 Divertículo de Meckel (jovens);
 GIST;
 Adenocarcinoma;
 Linfoma;
 Úlceras por AINE (todo TGI);
 Doença celíaca;
 Parasitoses.
77
Q

 Anamnese e Exame Físico:
 Uso de AINE;
 Uso de anticoagulantes;
 Lesões de pele ou mucosas síndrome polipoides ou telangectásicas.
 Sangue ou melena no íleo terminal durante colono – sangramento de ID.

A

 Exames:
 Arteriografia = Necessita de sangramento ativo; Pode ser utilizado como primeiro exame em paciente já investigado com nova hemorragia volumosa.
 Cintilografia com hemácias marcadas.
 TC de abdome; trânsito intestinal → praticamente abandonado.
 Cápsula Endoscópica = Superior à enteroscopia tradicional; Acurácia diagnóstica semelhante à enterosocopia com duplo balão; Exame de primeira escolha de investigação do ID pelo FDA; Cápsula que vai batendo foto. Só precisa de jejum. Muito caro. Exame de eleição no intestino delgado!!!
 Enteroscopia = Convencional; Intraoperatória; Duplo balão; problema → acaba fazendo alça, o de dois balões não faz alça!

P3 GASTRO - CLÍNICA (11 decks)

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