25- HEMORRAGIAS DIGESTIVA Flashcards
HDA DEFINIÇÃO:
Sangramento digestivo localizado proximalmente ao ângulo de Treitz.
Baixa: distal ao ângulo de Treitz.
PREVALÊNCIA HDA
Incidência 100 episódios / 100.000 habitantes/ano
MAIS COMUM HDA QUE HDB
Taxas semelhantes de hospitalização.
Pacientes com mais de 65 anos representam mais que 35%.
Qual o objetivo de fazer EDA depois da reposição volêmica?
Para pegar algumas lesões que daqui alguns dias tem maior chance de sangrar novamente.
PROGRAMAR CONDUTA PARA impedir o ressangramento.
PRINCIPAL OBJETIVO: evitar ressangramento (não é só parar o sangramento).
COMO É O DIAGNÓSTICO DE HDA E QUAL AS DUAS PRINCIPAIS FORMAS DE EXTERIORIZAÇÃO DA HDA?
DIAGNÓSTICO CLÍNICO.
□ Hematêmese (vômito com sangue)
□ Melena (sangue digerido com as fezes)
SIGNIFICADO DE:
HEMATOQUEZIA:
ENTERORRAGIA:
MELENA:
HEMATOQUEZIA: sangue vermelho vivo misturado com as evacuações em pequena quantidade.
ENTERORRAGIA: presença de sangue vivo em grande volume e habitualmente associado à dor abdominal. mais comum. por causa baixa, daí não deu tempo de misturar.
MELENA: Sangue digerido com as fezes com odor fétido e escuro cor de coca-cola. É sangramento alto que misturou o sangue com as fezes na digestão e ficou com odor forte e vem preto tipo borra de café.
Manifestações Hemodinâmicas HDA
anemia, taquicardia, hipotensão, tontura, síncope – podem se confundir com sintomas neurológicos
Exame Físico importante:
Observar aspecto das fezes –
confirmar melena / toque retal.
□ DUAS formas mais importantes de exteriorização: vômito com sangue vivo (hematêmese) E melena.
□ Algumas vezes o sangramento não é tão evidente, mas o paciente chega fraco, tonto e nos exames o hematócrito está baixo.
ABORDAGEM INICIAL (vale tanto para HDA e HDB)
Anamnese (antecedentes pessoais)
Dados clínicos
Nível de consciência e vias aéreas – pode estar chocado, sonolento (verificar sinais vitais)
Exame físico: Sinais de hepatopatia crônica ou de hipertensão portal
Toque retal (aspecto das fezes, confirmar melena)
Avaliação hemodinâmica (sinais vitais - PA e FC) #Cuidar paciente em uso de BB, pois ele perde o reflexo de taquicardia
Avaliação laboratorial (Hb, Ht, plaquetas, TAP, KPTT, tipagem sanguínea, ureia, creatinina – idosos)
#Pede creatinina pois paciente pode fazer IR pré-renal, pela perda de volume importante.
SNG – não é recomendada de rotina; é para ver o que volta.
Paciente vomitou sangue -> COMO vai tentar quantificar quanto de sangue perdeu?
verifica-se pelo ESTADO HEMODINÂMICO
ESTÁVEL hemodinamicamente (perdeu pouco)
ou
INSTÁVEL
(1º sintoma é taquicardia >110-120, não dá conta e vem a hipotensão)
TRATAMENTO FASE INICIAL: INSTÁVEL E ESTÁVEL
Paciente Instável: reposição volêmica (soro fisiológico EV).
Paciente Estável: já pega acesso venoso, em seguida inicia anamnese.
DUAS PRINCIPAIS CAUSAS DE HDA:
úlceras e varizes de esófago – tentar descobrir se tem doença hepática conhecida;
EF (verificar estigmas de hepatopatia crónica), perguntar uso de AINES
- Estabilização Hemodinâmica:
a. Acesso venoso calibroso (central? – se não conseguir periférico pega central, mas se possível pegar 2, pois se obstruir um tem o outro);
b. Reposição volêmica com cristaloides;
c. Reposição de hemoderivados SN (Hb < 9) – cuida com a reposição sanguínea, não pode repor muito; manter hematocrino acima de 28%, abaixo disso já devemos transfundir sangue.
- Estabilização Hemodinâmica:
- Avaliação da gravidade do sangramento;
- Oferta de O2;
- EDA – fazer nas primeiras 12h (saber para prova) o mais rápido possível, mas não tão rápido;
- Tratamento medicamentoso – IBP (ÚLCERA - OMEPRAZOL
- Terlipressina (droga vasoativa, vasoconstrição dos vasos esplâncnicos – irrigam os órgãos abdominais) ou Octreotide se há suspeita de HDA varicosa!
- UTI? Cirurgia em alerta – a maioria dos pacientes com HDA não vai precisar de cx!!!
.
EM QUE MOMENTO FAZER A EDA?
Se paciente tá meio confuso e tal, a reação dele é lutar contra, vai ter que sedá-lo e pode ocorrer depressão respiratória. Além disso, vai ter muito sangue e não vai conseguir ver a lesão. Logo, é bom esperar um pouco. Fala-se em fazer nas primeiras 6h, mas não passar das 12h!!! (vai ter um campo de visão melhor).
Fazer nas primeiras 12h - o mais rápido possível, mas não tão rápido;
TERLIPRESSINA E OCTREOTIDE, QUANDO DAR ESSES MEDICAMENTOS?
Reduz risco de ressangramento até a endoscopia. Só dá esses medicamentos se achar que é varicosa, se achar que é por AINES, não dá!!!
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnese e Exame Físico História: Idade (importante para a reposição volêmica, por exemplo, num idoso não dá para colocar muito soro fisiológico, pois pode gerar EAP); Comorbidades; Uso de AINE, corticoide e anticoagulantes. #Resumindo, ver principalmente se usa AINE, anticoagulante, se já fez EDA, se tem hx de hepatite, se é etilista, se já teve sangramento. Exame Físico: Sinais de doença hepática; Hepatoesplenomegalia. (VER SE É VARICOSO OU NÃO, SE É ÚLCERA!!)
PARTICULARIDADES DA HDA…
Normalmente, quem vai a óbito por sangramento são os que têm alguma comorbidade e/ou idosos.
Jovem hígido pode ter sangramento relativamente volumoso que não vai fazer tanta falta (teoricamente), pois a maioria dos sangramentos para espontaneamente. Cuidar paciente que toma B-bloq. - PERDE REFLEXO DA TAQUICARDIA
FATORES DE ALTO RISCO - HDA
o Idade > 60 anos;
o Choque, instabilidade hemodinâmica, hipotensão postural;
o Comorbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática, coagulopatia);
o Uso de mediações: anticoagulantes, AINEs;
o Hematêmese volumosa;
o Enterorragia volumosa;
o Melena persistente;
o Hemorragia em pacientes internados;
o Ressangramento em pacientes já tratados endoscopicamente – falha do tto já é alto risco;
o Necessidade de transfusão sanguínea.
ESTIMATIVA DE PERDA SANGUÍNEA: pequena
20% da volemia
PA de decúbito normal; em pé queda de <14mmHg
PULSO: decúbito normal; em pé aumenta até 20bpm
PERDA < 1000mL
ESTIMATIVA DE PERDA SANGUÍNEA: moderada
20-40% da volemia
PA 90-100 mmHg ou queda > 14mmHg
PULSO: 100 - 120 bpm
PERDA 1500mL
ESTIMATIVA DE PERDA SANGUÍNEA: maciça
> 40% da volemia
PA < 90mmHg
PULSO: > 120 bpm
PERDA: > 2000mL
Estimativa de perda sanguínea
→ PA e FC normal = perdeu pouco
→ PA normal e FC ↑ = perda moderada
→ PA e FC alteradas = perdeu muito
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
Forrest I - ativo
Forrest II - sangramento recente
Forrest III - base limpa
FORREST 1
A - Jato
B - Porejamento (lava o sangue e começa a sangrar)
TRATAMENTO COM ENDOSCOPIA
FORREST 2
A - Vaso visível
B - Coágulo aderido
C - Fundo de hematina (hematina na base)
TRATAMENTO: A e B - ENDOSCOPIA
C - NÃO FAZ TTO ENDOSCOPICO
FORREST 3
NÃO FAZ TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
II C e III não precisa fazer tto endoscópico, pois o risco de ressangramento é muito baixo. Os outros têm que fazer alguma hemostasia!
IMPORTÂNCIA DA CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
□ Essa classificação é importante, pois determina em quais pacientes faço terapia endoscópica e em quais a endoscopia só serve
para diagnóstico.
□ Do I até IIB = TERAPIA ENDOSCÓPICA
□ IIC e III = NÃO FAZ terapia endoscópica, a EDA é só p/ diagnóstico.
ESCORE DE ROCKALL (risco de mortalidade e ressangramento) – não cobra na prova!
O que diz, basicamente, é que pacientes idosos e com comorbidades são os que tem mais chance de ressangramento e alteração hemodinâmica, tendo maior risco de óbito. (quanto mais idoso pior a hemorragia)
Paciente que morre de HD: paciente com comorbidades ou paciente tem taquicardia e hipotensão (sangramento volumoso) – qnto mais doenças associadas, idade e sintomas esse paciente tiver, mais pontos ele ganha.
MODALIDADES DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA:
MÉTODO POR INJEÇÃO
MÉTODO TÉRMICO
MÉTODO MECÂNICO
MÉTODO POR INJEÇÃO
Adrenalina Álcool Etanolamina Polidocanol Sulfato de tetradecyl de sódio Trombina Cola de fibrina Cianoacrilato (CoStasis Surgical Hemostat) Cloreto de sódio
MÉTODO TÉRMICO
Eletrocoagulação mono e bipolar
Plasma de argônio
Heater probe
Laser
MÉTODO MECÂNICO
Hemoclipe Ligadura elástica Endoloop Suturas Balão compressivo
Esofagite e Úlceras Esofágicas
- Esofagite é a terceira causa de HDA, sendo de volume menor e autolimitado.
- Geralmente, não é um sangramento volumoso – raias de sangue.
Síndrome de Mallory-Weiss
-Vomita muito, lacera transição e depois acaba vomitando sangue.
-Comum em etilistas.
-Representa 15% das HDAs - 80% associados a esforço (vômitos, tosse).
#Esforço de tosse e vômito pode levar a laceração!
-Local mais comum: pequena curvatura TEG
-Lacerações da mucosa (3/4 → gástrica) - 90% cessam espontaneamente.
-Tratamento de suporte / endoscópico.
Gastrite Hemorrágica
-Múltiplas erosões do estômago, não tem tto esofágico em sangramento difuso; tabagismo, choque hipovolêmico, choque cardiogênico, hipoperfusão tecidual.
Geralmente, a perda de sangue não é volumosa – pode ser por medicamento, doença renal crônica…
Como é difuso, não tem tto endoscópico – só quando é em algum ponto específico, mas nada impede de sangrar em outro local.
Lesão de Dieulafoy
- Artéria que não se ramifica / perdeu sua ramificação e chega à superfície com calibre maior do que deveria - como é vaso arterial, vai ter sangramento mais importante.
- Vaso da mucosa que está anormalmente grande (calibroso), pois perdeu sua capacidade de se ramificar.
- Má formação arterial submucosa do aparelho digestivo (esôfago – cólon).
- Conhecido como aneurisma cirsóide ou exulceratio simplex.
- Vaso arterial da submucosa com calibre persistentemente aumentado. Falha na ramificação do vaso.
- 80% na pequena curvatura do corpo.
- Etiologia desconhecida / hemorragias graves.
- Tratamento endoscópico e/ou cirúrgico (ressecção em cunha).
- Lava com soro, fica tudo sem nada e de um pontinho brota o sangue.
Ectasia Vascular Antral (GAVE)
estômago em melancia
- Leva mais a anemia por deficiência de ferro.
- TTO com plasma de argônio.
- Toda vez que faz ligadura forma escara.
DIFERENÇAS:
ESTÔMAGO EM MELANCIA x EM MOSAICO
EM MELANCIA: tende a ser mais radial, acomete mais o antro
EM MOSAICO: relacionado ao HP, pega mais corpo e fundo
Os dois levam a anemia e o tto endoscópico para os dois não faz tanta diferença, pois o sangramento é difuso.
GIST e HDA
GIST = Tumor Estromal Gastrointestinal
tto com plasma de argônio
fica aparecendo um aspecto necrótico
►Úlcera Gástrica - Forrest IIb (Esclerose)
►Úlcera Gástrica Antro – Forrest IIa
►Úlcera Duodenal – Forrest Ib
►Úlcera gigante bulbo duodenal – Forrest IIc
►Úlcera Incisura Angularis – Forrest III
ADRENALINA = injeta nas bordas ETAMOLIN = injeta no meio
INDICAÇÕES DE CIRURGIA CRITÉRIOS CLÍNICOS
Quando não responde ao tto clínico (tenta 2x o tto endoscópico) ou se tem muito ressangramento.
Choque hemorrágico não responsivo.
Falha no tratamento clínico.
Sangramento estimado de metade da volemia (Transfusões > 6 unidades).
Ressangramento em primeiras 24h.
Reinternação por HDA
Falta de sangue disponível (religioso).
Perfuração ou obstrução.
Intratabilidade clinica endoscópica!!!!
HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA
Mortalidade 30 a 50% → alta
Atendimento precoce (12-24h) fundamental para melhorar prognóstico.
Novas técnicas de tratamento de HDA varicosa em cirróticos diminui mortalidade de 65 para 40% nas últimas décadas.
Principais causas de varizes esofagogástricas:
- Doenças hepáticas crônicas (alcoólica, vírus B e C);
- Forma hepatoesplênica da esquistossomose;
- Nas varizes geralmente não é sangramento em jato.
#Gastropatia da Hipertensão portal -> aspecto em pele de cobra – não leva a sangramentos volumosos, mas pode contribuir para anemia.
CLASSIFICAÇÃO DAS VARIZES
Sarin et al
Varizes Esofágicas
Varizes Esofagogástricas (VEG):
- VEG tipo 1: estendem-se pela pequena curvatura;
- VEG tipo 2: estendem-se para fundo.
Varizes Gástricas Isoladas (VGI):
- VGI tipo 1: fundo (são bem volumosas, recebendo o nome de pseudotumoral)
- VGI tipo 2: corpo, antro e duodenais
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Se possível sempre fazer o tto farmacológico antes de fazer a endoscopia!!!
Objetivo: diminuição do fluxo sanguíneo portal.
Podem ser administrados imediatamente.
Cessam o sangramento em 80% dos casos.
Octreotídeo 100 μg bolus seguido por 25 a 50 μg/h até 5 dias.
Terlipressina 0,5 a 2,0 mg a cada 4h (não precisa bomba de infusão).
#Medicações que fazem uma constrição da veia porta e mesentérica #Não confundir com propranolol (serve pra profilaxia), não pode usar na hora pois baixa a pressão.
Profilaxia Primária:
faz nas de médio e grosso calibre.
nunca teve sangramento digestivo, mas tem varizes
B-bloq seletivo
Ligadura elástica
TTO Sangramento Agudo:
droga vasoativa: OCTREOTIDE ou TELIPRESSINA (não precisa saber a dose).
#depois que suspendeu droga vasoativa (parte + importante) - começa B-bloq (propranolol/caverdilol), tto endoscópico.
Profilaxia Secundária:
combinado (B-bloq + sessões de ligadura);
se não consegue fazer um dos dois, faz só um.
TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA - Esclerose
Objetivos: o Interromper hemorragia varicosa aguda; o Prevenir ressangramento imediato; o Profilaxia primária; o Profilaxia secundária.
VANTAGEM DA ESCLEROSE É QUE NAO PRECISA TIRAR O APARELHO PARA MONTAR
Terapêutica Endoscópica - Ligadura Elástica
Em média em uma semana cai a borracha, por isso é comum ter sangramento após esse período - cai escara.
Colocação de bandas elásticas na base da variz aspirada pelo endoscópio.
Eficácia na hemostasia aguda semelhante à esclerose.
Menor taxa de complicações (úlcera e estenose).
Sinais da cor vermelha – vaso está fininho - na vigência de romper e sangrar.
Uma semana pós ligadura pode sangrar pela escara formada no procedimento.
Ligadura tem menos risco de sangramento durante o procedimento!
TRATAMENTO – Tamponamento
Inicial → HDA maciça sem resposta às medidas iniciais de estabilização.
Ressangramento → falha do tratamento endoscópico.
Controla sangramento de varizes em 80%, risco de ressangramento após a retirada é maior que 50%.
Balão gástrico e esofágico = coloca balão, insufla e obstrui as varizes (é um tto meio que de urgência).
-Comprime as varizes, principal indicação é o paciente chocado (não da para fazer a endoscopia na hora). Estabiliza e faz o balão, depois faz a EDA. Usa bem pouco; tem algumas complicações.
Complicações:
-Bronco aspiração;
-Lesões esofágicas (30%).
Sengstaken-Blakemore: Balão gástrico (250-300 ml de ar); Esofágico (30-40 mmHg); Mantêlo não mais que 24h.
TRATAMENTO – Varizes Gástricas
Fazer ligadura nelas não é tão bom, pois são muito calibrosas.
TTO é com Cianoacrilato!!!
Incidência de hemorragia por varizes gástricas: 8 a 10%.
Adesivo tissular → cianoacrilato
-Polimerização em contato com o sangue independente de distúrbios de coagulação;
-Varizes de fundo gástrico;
-Varizes esofágicas em pacientes com disfunção hepática avançada.
o Paciente cirrótico tem que fazer rastreamento de sangramento com endoscopia para ver se tem varizes de esôfago; sem tem varizes de fino calibre não precisa profilaxia (ver se elas estão crescendo para fazer a profilaxia – EDA a cada 2 a 3 anos); médio ou grosso faz profilaxia primária com propranolol.
o Paciente que já teve sangramento faz profilaxia secundária com propranolol e ligadura!!!
HDA varicosa – Rastreamento (Baveno VI)
□ Depende do CHILD (cirrose compensada ou não), se tem ou não varizes e o tamnho, se tem doença de base.
□ Saber que em média é de 1 a 3 anos de rastreamento.
□ Rastreamento / Vigilância Endoscópica:
1) Cirrose compensada, sem varizes e doença de base em atividade: EDA a cada 2 anos;
2) Cirrose compensada, com varizes de fino calibre e com doença de base em atividade: EDA anual;
3) Cirrose compensada, sem varizes e com doença de base controlada ou removida: EDA a cada 3 anos;
4) Cirrose compensada, com varizes de fino calibre e com doença de base controlada ou removida: EDA a cada 3 anos.
Proxilaxia Primária (Baveno VI)
∙ Sem varizes: não há indicação formal de beta-bloqueador.
∙ Varizes de fino calibre: indicação de B-Bloq (se sinais da cor vermelha ou Child C); sem sinais da cor vermelha e boa função hepática (B-Bloq opcional).
∙ Varizes de médio ou grosso calibre: B-Bloq não seletivo ou ligadura.
∙ Beta-Bloqueador: Propranolol, Nadolol ou Carverdilol.
#Nadolol não tem no Brasil.
Profilaxia Secundária (Bavano VI)
∙ Beta-Bloq + LEV (ligadura elástica de varizes).
∙ LEV em monoterapia apenas se intolerância / contra-indicação ao B-Bloq.
∙ B-Bloq em monoterapia apenas se pacientes não puderem realizar ligadura elástica.
∙ TIPS nos pacientes que falham à terapia inicial (Beta-bloq + LEV).
Sangramento Ativo (Baveno VI)
∙ Ressuscitação volêmica
∙ Antibioticoproxilaxia: Quinolonas oral; Cefalosporina 3º geração em pacientes com cirrose avançada.
∙ Tempo para realização de EDA: o mais rápido possível após estabilização (ideal dentro das 12h iniciais).
∙ Tratamento farmacológico: Octreotide ou Terlipressina.
∙ Tratamento endoscópico: Ligadura (preferência); Esclerose.
∙ TIPS na falha do tratamento endoscópico: pode ser tentado um 2º tratamento endoscópico.
∙ Cirurgia: mesmas indicações do TIPS → Mortalidade em torno de 80%.
RESUMINDO
o Sem varizes ou fino calibre -> não faz nada. REPETE EDA EM 2 ANOS
o Médio ou grosso calibre -> B-Bloqueador ou Ligadura elástica.
o Combinado = B-Bloq + sessões de ligadura.
o Às vezes tem varizes finas porque fez ligadura e murchou, mas tem sinais da cor vermelha – variz está na iminência de sangramento.
HDB: PRINCIPAIS FORMAS DE EXTERIORIZAÇÃO DA HDB
Enterorragia: sangue vivo em grande quantidade, evacua só sangue.
Hematoquezia: sangue vivo misturado nas fezes em pequena quantidade.
INTRODUÇÃO: HDB
Abaixo do ângulo de Treitz.
Maior incidência em idosos.
Maioria cessa espontaneamente.
Mortalidade → < 5%, principalmente quando há comorbidades.
10 a 15% dos casos de enterorragia → origem TGI alto (quando tem uma enterorragia o primeiro exame pode ser uma EDA, pois a causa pode ser alta, sendo um exame mais fácil de ser feito; se não vier nada prepara o cólon e faz a colono).
Aguda ou Crônica (anemia).
Fonte no ID 3 a 5% geralmente de difícil diagnóstico →frequente hemorragia de origem obscura.
Faz a colono para saber a causa do sangramento (ex.: divertículo), mas não tem uma efetividade diagnóstica tão boa quanto da EDA.
Se não vier nada na EDA nem na colono, tem que pensar em intestino delgado.
Divertículos e Angiodisplasias são as principais causas de HDB.
Causa comum: Retite Actinica (pessoas que fizeram radioterapia – sangramento em peqs quants, indolor e intermitente).
CAUSAS MAIS COMUM DE HDB
Divertículos e Angiodisplasias
PRINCIPAIS CAUSAS
Geral: Hemorróidas + fissuras; Câncer colorretal; Colites; Pólipos.
Hemorragias Intensas:
Doenças diverticulares;
Lesões vasculares – angiodisplasias.
Intestino Delgado (geralmente não tem exteriorização ou causa hemorragia de origem obscura):
Angiodisplasias;
Neoplasias;
Divertículo de Meckel.
IMPORTANTE NA VIGÊNCIA DE HDB
Volemia perdida.
Velocidade com que o evento ocorreu.
Estas variáveis indicam: apresentação clínica; urgência ou não do diagnóstico; procedimento terapêutico realizado.
ALGUNS CRITÉRIOS HDB Maciça
Enterorragia volumosa - Instabilidade hemodinâmica e choque hipovolêmico.
Queda hematimétrica 6 pontos ou mais.
Transfusão de pelo menos 2 CH.
Sangramento persistente por 3 dias.
Recidiva hemorrágica significante na primeira semana.
INVESTIGAÇÃO HDB
Exames hematológicos - Hemograma, plaquetas, TAP, KPTT; Inspeção anal e toque retal; EDA; Colonoscopia; Enteroscopia; Arteriografia mesentérica; Cintilografia; Cápsula endoscópica; Cirurgia.
ABORDAGEM INICIAL HDB
Controle do hematócrito, estabilização – considerar muito em fazer EDA antes da colono. Maioria para espontaneamente, mas tem que fazer o diagnóstico.
HDB cessa espontaneamente em 48h em 90% / Há recidiva em 15% nas 48 a 72h.
Sangramento permanece em apenas 10%.
Pode haver mais de uma origem com potencial de sangramento.
Se sangramento de pequena monta ou cessa espontaneamente → tratamento conservador e investigação.
Estabilizar o paciente, depois faz a colono.
CONDUTA NA EMERGÊNCIA
HDB Moderada ou Grave = Jejum; Controle sinais vitais, Hb/Ht (entorno de 25%), função renal, eletrólitos;
Exames de coagulação → repor PFC e plaquetas SN; Considerar fortemente a EDA antes da colonoscopia; Início de preparo de cólon; Exame básico é a colonoscopia.
Algoritimo HDB
Sangramento que parou ou é Intermitente → colonoscopia
Moderado a intenso → excluir fonte alta → preparar para colono → colonoscopia
se encontrou uma causa tem que trata-la; se não encontrou, investiga ID com cápsula endoscópica ou com a enteroscopia.
□ Arteriografia e cintilografia são feitas mais quando não dá para fazer a colono, ou quando faz ela e não acha nada e não tem como fazer a cápsula endoscópica e a enteroscopia.
EXAMES:
Retossigmoidoscopia
o Posso fazer para afastar lesão. A vantagem é que não precisa de todo aquele preparo da colonoscopia; só faz um preparo retrógrado, só limpa ali no finalzinho.
o Não tem muita utilidade da HDB.
o Vantagem = enema como preparo.
o Quando se suspeita de lesão em retossigmoide.
o Pode indicar ou evitar colonoscopia completa.
Colonoscopia (exame de eleição na HDB – Padrão Ouro)
o Deve ser realizada entre 4 e 24h na HDB de moderada a grave intensidade:
→ Estabilização clínica do paciente;
→ Preparo expresso;
→ Na maioria das vezes o diagnóstico é presuntivo = paciente na doença diverticular – vê muito sangue, não tem como avaliar bem a lesão;
→ Causa pode ser no intestino delgado;
→ Importante exame do íleo terminal.
o Relutância na realização da colonoscopia:
→ Dificuldade de avaliação e localização de lesões na presença de sangramento;
→ Risco de complicações (procedimento, sedação);
→ Risco de efeitos colaterais com o preparo.
o Preparo expresso: manitol 10% (1litro) em 60 min.
o Identifica a fonte de sangramento em 80% dos casos.
o Sucesso terapêutico 25 a 50% (100% em lesões vasculares e pólipos).
Arteriografia
o Pode preceder a colonoscopia nos casos de hemorragia maciça.
o Após a colonoscopia quando houver falha desta.
o Necessita de sangramento superior a 0,5 ml/min.
o Nos casos de sangramento ativo identifica-se o local de sangramento → 45 a 75%.
o Importante no ressangramento, ao invés de perder tempo fazendo outras investigações que já foram feitas faz a arteriografia (que tem que ter sangramento ativo, cintilografia também precisa).
o Tratamento:
→ Infusão de vasopressina → alto índice de recidiva após parada da medicação;
→ Embolização (gelfoam, yvalon).
o Localização para colectomia segmentar.
Cintilografia
Não tem muita certeza das lesões do cólon, pois geralmente há muitos divertículos ou muitas angiodisplasias, ai não se sabe quando sangrou, consegue tratar bem quando está com sangramento ativo.
o Hemácias marcadas com Tc99 e vê onde está o sangramento.
o Sangramento > 0,1 ml/min.
o Permite a captação de imagens tardias (24 a 36h).
o Acurácia menor que a arteriografia.
o Impossibilidade terapêutica.
Angiodisplasias
E
Retite Actínica
Angiodisplasias - Lembra aranha vascular!
Retite Actínica = hematoquezia (pouco sangue, intermitente); se apresenta essa lesão e já fez radioterapia, 99% de chance de ser retite.
Retite Actínica – feito plasma de argônio
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEM OBSCURA OU INDETERMINADA
Definição: sangramento digestivo que persiste ou recidiva após avaliação endoscópica usual (EDA e colono).
Pode ser evidente (enterorragia ou melena).
Oculta → sinais indiretos (anemia, PSO fezes positiva), sem sintomas de associados.
Em média 2 anos para confirmar o diagnóstico, mesmo nos casos de sangramento evidente.
Diagnóstico pode levar vários anos.
Algumas pessoas tem a hemorragia bem evidente, outras tem só anemia recorrente.
Investigação: começa vendo se é alta, depois baixa e por último a cápsula (origem no ID); em idosos é comum por angiodisplasias do delgado.
DIAGNÓSTICOS DE HDB DE ORIGEM OBSCURA
Úlceras de Cameron; Angiodisplasias duodenais; Úlceras pépticas; Lesões terceira porção duodenal; Lesões de Dieulafoy; Angiodisplasias (inclusive ID) – mais em idosos; Divertículo de Meckel (jovens); GIST; Adenocarcinoma; Linfoma; Úlceras por AINE (todo TGI); Doença celíaca; Parasitoses.
Anamnese e Exame Físico:
Uso de AINE;
Uso de anticoagulantes;
Lesões de pele ou mucosas síndrome polipoides ou telangectásicas.
Sangue ou melena no íleo terminal durante colono – sangramento de ID.
Exames:
Arteriografia = Necessita de sangramento ativo; Pode ser utilizado como primeiro exame em paciente já investigado com nova hemorragia volumosa.
Cintilografia com hemácias marcadas.
TC de abdome; trânsito intestinal → praticamente abandonado.
Cápsula Endoscópica = Superior à enteroscopia tradicional; Acurácia diagnóstica semelhante à enterosocopia com duplo balão; Exame de primeira escolha de investigação do ID pelo FDA; Cápsula que vai batendo foto. Só precisa de jejum. Muito caro. Exame de eleição no intestino delgado!!!
Enteroscopia = Convencional; Intraoperatória; Duplo balão; problema → acaba fazendo alça, o de dois balões não faz alça!
