27- DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS Flashcards
INTRODUÇÃO
DII aplica-se a duas doenças intestinais crônicas idiopáticas e de curso imprevisível: Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RCU), que são diferenciadas das outras doenças inflamatórias intestinais específicas: infecções, diverticulite, apendicite, enterite por radiação, medicamentos, toxinas e vasculite.
A gênese está implicada em um distúrbio da regulação da imunidade da mucosa, que é responsável pelo surgimento de um processo inflamatório.
20% dos casos não se consegue classificar em DC ou RCU, sendo então denominado colite indeterminada. Mas o tratamento é o mesmo.
ETIOPATOGENIA
Concordância em gêmeos monozigóticos 20-50% para doença de Crohn. Existem fatores genéticos, porém fatores ambientais ou luminares intestinais provavelmente fazem papel de gatilho no desencadeamento da doença em indivíduos geneticamente suscetíveis. #Não se sabe qual é o gatilho que começa a reação inflamatória, mas o mecanismo é como o da doença celíaca. Após o gatilho começa uma reação exagerada, apoptose. Mutação no gene CARD 15/NOD 2, localizado no lócus IBD 1 do cromossomo 16 e polimorfismos no gene do receptor da interleucina 23 (IL-23R). Ativação de células T e macrófagos, com liberação de IL-12, provocando uma resposta Th1, com consequente produção de interferon-gama, fator de necrose tumoral alfa e citoquinas inflamatórias: as citocinas ficam circulando e não tem um stop – tornando-se uma inflamação crônica. #Inflamação crônica descontrolada por defeito na apoptose celular.
OBSERVAÇÕES GERAIS: FUMO E DOENÇA INFLAMATORIA INTESTINAL
O fumo protege para RCU, mas está associado à DC (para DC é fator de risco). #Nos estudos observacionais foi visto que pacientes com DC e tabagistas – tendem a ter a doença mais severa e com pior resposta às medicações; já os pacientes com RCUI que são tabagistas tem a doença mais leve – não é que o fumo protege, mas é assim que está nos livros. Fumo tende a desenvolver doença refratária nos portadores de DC
Intolerância à lactose não é mais prevalente entre portadores de DII, mas a DII pode gerar uma intolerância “secundária” devido à diminuição da capacidade absortiva intestinal - devido à inflamação, porque a lactase fica nas pregas intestinais, logo, com as pregas achatadas pela inflamação vai perder a lactase (tem uma intolerância secundária à inflamação).
AINES podem ser gatilhos para crise; em paciente com DII tem que cuidar muito na hora de prescrever.
Algumas pacientes apresentam piora dos sintomas da DII durante o ciclo menstrual (porque nesse período há circulação maior no mesentério).
AINEs podem provocar reagudizações e contribuem para o surgimento de doença refratária - não devem ser usados de rotina, não é proscrito, mas evitar ao máximo utilizar, apenas quando não tiver outra opção.
Doença de Crohn !!!
Acomete todo o TGI, mas geralmente a DC poupa o reto.
► A Doença de Crohn (DC) é um processo inflamatório crônico capaz de afetar qualquer segmento do canal alimentar (da boca ao ânus), que evolui por surtos e tem resultados imprevisíveis à terapia medicamentosa ou cirúrgica.
► Tanto Crohn quando RCU tem períodos de crise e remissão, o tratamento diminui a duração e intensidade das crises e faz com que o período entre as crises seja mais prolongado.
► DC é mais agressiva e tem menor resposta à terapia. Mesmo sem crise, a doença pode estar em atividade e causar alterações; pode não estar tendo sintomas, mas fistulizando em alguns locais (colovesiscal , …).
► Inicialmente descrita como ileíte regional por ter nítida preferência pelo intestino delgado distal e ceco. ► Distribuição semelhante em ambos os sexos, apresentando uma curva bimodal quanto à idade: 15 a 35 anos e um segundo pico a partir dos 55 anos (mas, também podem fugir dessas idades, acometer crianças e idosos com mais de 70 anos). #As DII são de pacientes jovens, mas pode ser de paciente com mais de 50 anos (pensar também nessas situações).
► A DC incide preferencialmente em indivíduos dos grandes centros urbanos, que exercem profissões com trabalho mais intelectualizado do que físico. ► A queixa mais comum é dor abdominal em fossa ilíaca direita, com diarreia geralmente desabsortiva. ► O local mais acometido é íleoterminal, logo vai dar dor em fossa ilíaca direita (pode fazer diagnóstico diferencial com apendicite) – nesses casos se faz apendicectomia para nunca mais ficar na dúvida se é apendicite ou DC. #No EF vai ter blummer positivo, pq faz inflamação local.
► NÃO acomete o trato intestinal de forma homogênea, o que sugere que alterações sutis estejam presentes ao longo de todo TGI dos portadores. #Lesões não são contínuas – pode ter uma lesão na cavidade oral e uma lesão em sigmoide, por exemplo. Essas lesões são entremeadas por mucosa completamente normal. ► Caracteriza-se por acometimento descontínuo e focal: pode haver lesões macroscópicas em vários locais ao mesmo tempo separados por mucosa normal. #Fístulas entero-entéricas ou entero-cólicas podem não precisar de tratamento cirúrgico, mas fístulas entero-vesical ou entero-vaginal precisam de tratamento cirúrgico. Excluindo as fístulas pós-operatórias, fístulas entero-vesical ou entero-vaginal são mais comuns em Crohn.
Apresentação Clínica: vai depender do órgão acometido.
∙ Diarreia;
∙ Dor abdominal crônica (clássico: dor em FID, associada a diarreia tipo desabsortiva) – pode ter diarreia ou não;
∙ Perda de peso;
∙ Febre (não é frequente, é mais dor abdominal e diarreia mesmo);
∙ Doença perianal (fístulas perianais) – sempre fazer inspeção e toque retal;
∙ Manifestações extra-intestinais - pode acometer outros órgãos, porque tem relação genética e autoimune;
∙ Raramente possui sintomas noturnos;
∙ Evolui em surtos e remissões e por isso o paciente tem demora em procurar o médico;
∙ Raio-x contrastado com estenose: Raio-x com pedra de calçamento.
#Faz raio-x de trânsito de delgado – suspeita pela clínica, mas a colonoscopia vem normal (porque ela examina só até o íleo terminal), e nesse caso o íleo terminal está normal.
#Na dúvida pode fazer a cápsula endoscópica, mas APENAS SE NÃO TIVER ESTENOSE (a cápsula pode impactar).
Raio-x contrastado mostra estenose da luz intestinal
R-x contrastado – setas mostram pedra de calçamento. Pedras de calçamento + HC compatível JÁ É DIAGNOSTICO.
► Os aglomerados linfóides são comuns em todas as camadas da mucosa, submucosa e serosa. Aglomerados com histiócitos são típicos e encontrados em 50% dos pacientes com DC.
► Podem ser encontrados também granulomas não caseosos (30%), o que diferencia DC de RCU, sendo patognomônicos quando já foram excluídas outras causas.
► Importante que tenha a indicação do exame, pois na DC tem que ultrapassar a válvula ileocecal.
► Granuloma é patognomônico, mas se ele não estiver presente e tiver outras alterações faz diagnóstico.
Diagnóstico Complementar:
1) Hemograma (anemia por diarreia crônica);
2) VHS (prova de inflamação, eleva em várias doenças do corpo) - se elevados falam a favor de DC, importante para seguimento, leucocitose;
3) Albumina (porque quando é diarreia de má absorção crônica o paciente apresenta hipoalbuminemia);
4) EPF e Coprocultura – DD com parasitoses e infecções bacterianas;
5) Calprotectina Fecal (marcador inflamatório da luz intestinal) - se elevada = investigar DII, se ela estiver normal = não tem DC (≠ de SII); #Normal: sugere causa funcional / Elevada = sugere fazer colonoscopia. #Dosamos calprotectina mais nos pacientes jovens como primeira conduta para não ser tão invasivo já inicialmente, caso venha elevada daí faz a colono; se é um paciente com mais de 40 anos já está na hora de fazer a colonoscopia mesmo, então pode já começar com a colono e não precisa a calprotectina.
6) Trânsito Intestinal (raio-X contrastado do intestino delgado; pouco usado, tem acurácia muito pequena);
7) Colonoscopia (pode ter acometimento contínuo no intestino grosso, ou apenas focos de inflamação ou ainda normal) - se normal e ainda acha que é DII, faz enteroressonância, cápsula endoscópica;
8) ASCA = anti-Saccharomyces cerevisiae (é usado para dúvida diagnóstica, não serve para rastreamento) - em pacientes que acha que é DC, mas a biópsia não vem muito característica (tem lesão em mucosa, mas não consegue diferenciar de RCU), é um anticorpo presente em até 70% dos pacientes com DC; é usado nos 20% das vezes em que fica na
dúvida entre DC x RCUI;
9) Cápsula Endoscópica (não realizar na suspeita de estenose);
10) EnteroRM;
11) Enteroscopia com duplo balão.
Classificação de Viena para Doença de Crohn:
Não cobra na prova, mas precisa saber diferenciar em leve, moderada e grave
Idade ao diagnóstico:
A1 <40 anos;
A2 >40 anos.
Localização: L1 Íleo terminal; L2 Cólon; L3 Íleo e Cólon; L4 Trato gastrointestinal alto.
Comportamento:
B1 Não estenosante e não penetrante;
B2 Estenosante;
B3 Penetrante.
- Outra classificação é o Índice de Atividade (CDAI), que classifica em leve, moderada e grave.
Tratamento: em 2 fases
A) Fase de Crise
B) Fase de Manutenção
A) Fase de Crise (quando em crise, o tto mais rápido é o CTC, independente se é a primeira manifestação ou se depois do diagnóstico).
- CORTICOIDES: induz a remissão dos sintomas mais rapidamente, mas não cicatriza a mucosa – serve para tirar o paciente da crise e seguir com o tratamento de manutenção (vai cicatrizar a mucosa).
Prednisona 40-60mg/dia ou Budesonida 3-9mg/dia. Nas fases iniciais (de atividade/surtos), com retirada gradual (ideal não mais que 2 meses). #Mantém a dose por 4 semanas, e então começa a diminuir a doses conforme os sintomas. Se diarreia muito grave em que não absorve = passa para corticoide EV. - METRONIDAZOL, CIPROFLOXACIN, CLARITROMICINA: para infecção intra-abdominal associada ou se tiver crises repetidas, porque altera a flora bacteriana e pode causar translocação, e consequentemente infecção sistêmica (ex.: abcesso, estenose…).
B) Fase de Manutenção (a terapia é sempre sistêmica, pois posso estar vendo lesão em um lugar e ter lesões em outros lugares que não estou vendo).
1. IMUNOSSUPRESSORES: Azatioprina ou Metotrexate – são os de 1ª escolha, preferir inicialmente a Azatioprina, tem menos efeitos colaterais. Paciente leve a moderado: usa para sempre. #Se tirou CTC e melhorou, continua tto. Se tirou e NÃO melhorou, volta com o CTC e tira se piorou novamente. #Se entrar em crise na manutenção = usa corticoide até melhora dos sintomas; se o corticoide não melhora a crise (mesmo usando azatioprina) = está corticodependente -> doença refratária, então parte para anticorpos anti-TNF.
- ANTICORPO ANTI-TNF ALFA: Infliximab (precisa do uso concomitante da azatioprina), Adalimumabe (p/ casos mais graves ou em leve e moderado que não responde a imunossupressor), Ustequinumabe, Certolizumabe. Na falha do imunossupressor, ou quando já abre o quadro da doença de forma grave, sobe degrau do tto e inicia o biológico. Usado por no mínimo 2 anos – se nesse período não tiver nenhuma crise pode voltar para o 1º degrau (CTC).
#O que é um paciente grave? Que já tem estenose, fístula enterovaginal, esterovesical,... (reduz inflamação e faz cx, SEM margens livres). #Para retirar o biológico, o paciente deve estar assintomático e deve levar em conta a cicatrização da mucosa.
» Para fístulas não explicadas pensar em DC e investigar se não teve manipulação naquele local.
- CIRURGIA: Indicada quando o tto clínico não é possível para Fístula, Estenose (que faz obstrução e não se resolve com remissão da resposta inflamatória), Perfuração e Abscesso. Só faz a cx depois que saiu da crise, que a resposta inflamatória diminuiu. Não tem margem, só tira o pedaço que está incomodando. #Pode ocorrer a síndrome do intestino curto, pois já fez a cirurgia tantas vezes que fica com o intestino curto.
4. NUTRIÇÃO: Doença leve a moderada a alimentação é normal, não precisa alterar a dieta. Nos casos mais graves, na qual a doença já está muito avançada e o intestino muito acometido (área bem diminuída) – faz suplementação alimentar, pq ficam com muita deficiência vitamínica. #Glutamina e ômega 3 são anti-inflamatórios e ajudam na absorção. #Na fase de crise pode ser preciso internar e fazer nutrição parenteral
