317 - Syndromes Myéloprolifératifs

Question 1

Définition SMP : syndrome myéloprolifératif

Answer 1

Hémopathie maligne chronique caractérisé par une hyperproduction de cellules myéloïdes matures par la moelle osseuse

Question 2

Classification des SMP

Answer 2

• Leucémie Myéloïde chronique : Translocation t(9;22) Fusion BCR- ABL
• SMP non LMC:

    - **Maladie de vaquez** = Polyglobulie primitive : mutation de JAK2++
  
    - **Thrombocytémie essentielle** (TE) : Mutation JAK2, MPL, CALR
  
    - **Myélofibrose Primitive** : Mutation JAK2, MPL, CALR

Question 3

Physiopathologie des Leucémie myéloïde chronique

Answer 3

• Anomalie cytogénétique acquise t(9;22) => Chr22 (raccourci après gène BCR)=Philadelphie –> ABL du Chr9 se met sur BCR et le reste de 22 se met sur le Chromosome 9 = RAllongé
• La protéine issue de la fusion BCR-ABL => activité TYROSINE KINASE
  = prolifération excessive cellules lignée granuleuse et diminution apoptose
  = Perte adhérence au Stroma => Myélémie

Question 4

physiopathologie de la polyglobulie primitive (vaquez)

Answer 4

• la protéine JAK2 est muté V617F => Fonctionne sans EPO mais avec l’activité de la tyrosine kinase dû à la mutation

Question 5

physiopathologie de la thrombocytopénie essentielle (TE)

Answer 5

la protéine JAK2 est muté, ou CALR, ou MPL => Activation voie JAK-STAT =>prolifération

Question 6

Circonstance de découvertes LMC

Answer 6

• Tout age, ++ si H >60ans

Hémogramme - DLR pesanteur hypochrondre si splénomégalie - Bilan AEG - rare: évènement thrombotique

Question 7

Signes cliniques LMC et diagnostic

Answer 7

• Splénomégalie
• Hyperleucocytose >50G/l à PNN +/- basophilie +/- éosinophilie
• Myélémie équilibrée (proportions respecté)
• thrombocytose modéré
• Anémie normochrome normocytaire inconstante
  Complication : crise de goutte par hyperuricémie

Diagnostic:
- PCR BCR-ABL
- Myélogramme: moelle et absence de blastes, caryoyype

Question 8

Pronostic et traitement LMC

Answer 8

EVolution naturelle sans traitement :
Phase chronique (5ans) - Phase accéleration (<2ans) - Phase transformation aigue =>LAM ou LAL

Traitement: ** Inhibiteur tyrosine kinase** => Imatinib PO,

Question 9

Circonstance PV

Answer 9

• H> 50ans
• Hémogramme sur bilan
• Erythrose sur main visage
• SIgnes vasculaire ou neuro d’hyperviscosité sanguine
• Prurit à l’eau
• Splénomégalie
• érythromélalgie

Question 10

SIgnes cliniques PV et diagnostic

Answer 10

Signes cliniques:
- Splénomégalie - Prurit aquagénique - signes hyperviscosité: céphalées, vertige, tble visuel, paresthésies - complication thrombotique (AIT, AVC, phlébite) - erythrose - érythromélalgie

Hémogramme
- Hb>16.5 g/dl H et 16 g/dl pour F
- Hte>49% si >60% urgence médicale
- masse globulaire totale >125%
- hyperleucocytose modéré sans myélémie
- hyperplaquettose
=> Polyglobulie
(diagnostic: élimiiner cause secondaires déshydratation, diurétiques, tabac SAOP, hypoxie…)

• EPO basse

Biopsie ostéomedullaire:
- panmyélose: hypercellularité des 3 lignées

Cytogénétique - mutation JAK2 V617F

Question 11

Diagnostic différentiels PV

Answer 11

• Fausses polyglobulie: Hémoconcentration - Etat de pléthore, Sd de Gaisbock (surcharge pondérale chez le jeune)
• Polyglobulie vraie
• Secondaire: pas de mutation JAK2, EPO élevé, augmentation masse globulaire
  Hypoxie (SAOP, Shunt artérioveineux, cardiopathie cyanogène, tabac++) - Tumeur ( Rein++ imagerie, Foie sur cirrhose, fibrome utérin ou tumeur ovarienne, hémangioblastome cervelet)
  =>Elimination par clinique, echo abdo, GdS, dosage EPO
• Polyglobulie constitutionnelle: mutation récepteur EPO

Question 12

Circonstances TE

Answer 12

• hémogramme
• Signes vasculaires: érythromalgies (brulure+rougeur peau, occlusion microcirculation peau) - thrombose artérielle ou veineuse - syndrome hémorragique RARE

Question 13

Signes et diagnostic TE + Diagnostic différentiel

Answer 13

Hémogramme:
- Thrombocytose>450/l (parfois jusqu’a 2000G/l)
- hyperleucocytose discrète a PNN sans myélémie
Hb Hte normaux

Diagnostic:
- Biopsie ostéomedullaire : prolifération mégacaryocytaire prédominante absence de critères des autres SMP
- Mutation gène JAK2 CALR ou MPL

Elimination de Diagnostic différentiel
- Thrombocytose secondaire ou réactionnelle: carence de fer (moelle produit plus de tout pour compenser l’anémie) syndrome inflammmatoire chronique
- LMC
- Maladie de vaquez (par saignement dig, thrombose splanchnique, sd budd chiari (Ht portale))
- Myélofibrose primitive

Question 14

Pronostic et Traitement TE

Answer 14

Bon, espérance de vie comme population générale si maladie prise en charge

Traitement: Non curatif
- prévention accident thrombotique :
AC si ATCD thrombose

• Myélofreinateur: Hydrocyurée - Anagrélide (spé mégacaryocytaire, surveillance cardio)

Question 15

Quel traitement a amélioré de manière spectaculaire le pronostic des SMP

Answer 15

Inhibiteurs de tyrosine kinase

Question 16

Risque commun des SMP

Answer 16

• Thrombose veineuses et artérielles (par viscosité sanguine augmenté)
• Evolution vers une leucémie aigue myéloblastique

Question 17

Pronostic et Traitement Maladie de vaquez

Answer 17

• LAM ou myélofibrose secondaire
• Survie diminué
• Morbimortalité : complication thrombotique et hémorragique

Traitement non curateur

• Prévention accident thrombotique en maintenant HTE <45%
  
  • Saignées
  • si mal tolérée Myélofreinateur : hydroxyurée (cytoréducteur, hydréa)
  • Aspirine 100mg/j ou AC si épisode thrombose veineuse
• Ruxolitinib en 2ème intention (myélofibrose contré)
• • Interféron alpha chez jeune ou femme enceinte*