244-Hémorragie méningée Flashcards
Clinique hémorragie méningée
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Syndrome méningé aigu
- Céphalée brutale (« explosive »), maximale d’emblée
- Raideur méningée, signes de Kernig et Brudzinski
- Nausées, vomissements en jet
- Phono/photophobie
- Troubles de la vigilance ± coma
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Signes végétatifs
- Bradycardie/tachycardie
- Instabilité tensionnelle
- Hyperthermie
- Polypnée
- Troubles de la repolarisation diffus à l’ECG
- Fond d’oeil : hémorragies rétiniennes ou vitréennes (sd. de Terson)
- +/- Paralysie du III intrinsèque (mydriase) et extrinsèque (diplopie avec oeil en dehors) ➙ compression du III par anévrisme de la carotide interne du côté atteint
- +/- Atteinte du VI ➙ HTIC
Etiologie syndrome méningée avec paralysie du III
Hémorragie méningée avec compression du III par anévrisme de la carotide interne du côté atteint
Un examen clinique en urgence devant suspicion d’hémorragie méningée
Imagerie cérébrale en urgence dès que **patient stabilisé **
sur les plans hémodynamique et respiratoire.
Bilan paraclinique devant hémorragie méningée
- Imagerie cérébrale
- Ponction lombaire si TDM normale
- Bilan pré-opératoire : Gp, Rh, RAI, NFS, Plaquettes, TP, TCA, Iono, urée, créat, glycémie, ECG, radio thorax
TDM hémorragie méningée
- Examen de première intention
- Confirmation diagnostique : hyperdensité spontanée dans les espaces sous-arachnoïdiens (citernes de la base, sillons corticaux, vallée sylvienne, scissure interhémisphérique)
- Recherche de complications précoces : hématome intraparenchymateux, rupture intraventriculaire, hydrocéphalie aiguë
- Peut être normale ! (hémorragie discrète ou hémorragie ancienne)
Causes de TDM normale sur hémorragie méningée
- Hémorragie minime
- Hémorragie ancienne
Indications de la PL devant hémorragie méningée
Si TDM normale
Ponction lombaire sur hémorragie méningée
- Liquide uniformément rouge/rosé, incoagulable sur plusieurs tubes successifs
- Surnageant xanthochromique après centrifugations avec pigments sanguins
- Nombreux GR, rapport GR/GB > 103
- Pression élevée du LCS
- Contre-indiquée si HTIC
Contre-indication de la PL devant suspiction d’hémorragie méningée
HTIC
Etiologie principale d’hémorragie méningée
Anévrysme rompu
- Artère communicante antérieure (39%)
- Artère carotide interne (30%)
- Artère cérébrale moyenne (21%)
- Système vertébro-basilaire (10%)
Facteurs de risque d’anévrisme cérébral
- Polykystose rénale
- Neurofibromatose de type 1
- Marfan
- Elher-Danlos
Echelle WNFS de pronostic d’hémorragie méningée
- Grade I : GCS = 15, pas de déficit moteur
- Grade II : GCS = 13-14, pas de déficit moteur
- Grade III : GCS = 13-14, déficit moteur
- Grade IV : GCS = 7-12
- Grade V : GCS = 3-7
Prise en charge en urgence d’une hémorragie méningée
- Hospitalisation en urgence en neurochirurgie, prévenir le réanimateur
- Appréciation du grade clinique par échelle WFNS
- Repos strict au lit, garder à jeun
- Arrêt de tout traitement anti-aggrégant/anti-coagulant
- Scope, monitoring, VVP
- Bilan pré-opératoire : Gp, Rh, RAI, NFS, Plaquettes, TP, TCA, Iono, urée, créat, glycémie, ECG, radio thorax
- Antalgiques adaptés à l’EVA
- Stabilisation hémodynamique et respiratoire ➙ objectif PAS ≈ 150, PAD ≈ 90-110
- **Prévention du spasme artériel par NIMODIPINE IV **
- Si hydrocéphalie aiguë ➙ DVE en urgence
- Traitement précoce de l’anévrisme endovasculaire ou neurochirurgical
Deux types de traitement d’un anévrisme cérébral
- Traitement endovasculaire par neuroradiologie interventionnelle : dépôt de matériel in situ permettant l’exclusion de l’anévrisme
- Traitement neurochirurgical dissection de la malformation, isolement du collet et exclusion de l’anévrisme par pose de clip.
Complications hémorragie méningée
- Hypertension intracrânienne
- Hydrocéphalie aiguë précoce
- Récidive hémorragique
- Vasospasme cérébral
