23 Metabolizm wapnia, nadnercza cz. I Flashcards
99% wapnia związane jest z?
zębami i kośćmi.
ponadto w mięśniach i ECF
Wapń w ECF (surowicy) w postaci
- związanej z białkiem (45-50%)
- zjonizowanej (45-50%)
- w postaci kompleksów z cytrynianami, fosforanami, wodorowęglanami (5-10%)
Gdzie jest produkowany PTH?
Produkowany w przytarczycach oraz jako PTHrP w nerkach, tarczycy, mózgu
Co powoduje PTH wraz z 1,25(OH)2D3?
Powoduje przechodzenie wapnia z magazynów (kości, przewód pokarmowy, pramocz) do osocza w odpowiedzi na niskie stężenie Ca++ w osoczu
Co resorbuje PTH z moczu?
Ca++
Co się dzieje przy nadczynności przytarczyc z Ca++ w moczu?
Nie jest możliwe resorbowanie dużych ilości Ca++, dlatego pojawia się on w moczu. Z czasem poziom spada lub normuje się, ze względu na demineralizację kości lub niewłaściwą dietę.
Co gdy prawidłowe stężenie Ca++ we krwi?
Hamuje to uwalnianie PTH, przy czym wzrost pTH wymusza także nadmierną aktywację wit D3.
Metabolizm fosforanów
PTH niejako przy okazji blokuje resorpcję zwrotną fosforanów w nerkach - w ten sposób zapobiega tworzeniu się kompleksów Ca3(PO4)2 i podnosi poziom wapnia zjonizowanego we krwi, hipofosfatemia nasila natomiast akt wit D3, która z kolei podnosi poziom fosforanów poprzez działanie na jelita i nerki
PTH pobudza usuwanie wodorowęglanów w nerkach
sprzyja rozwojowi kwasicy metabolicznej
Do czego może doprowadzić hiperkalcemia?
Do moczówki prostej nefrogennej opornej na wazopresynę
Szybkie działanie PTH
Poprzez mobilizację wapnia z przedziałów związanych z płynami ustrojowymi
Wolne działanie PTH
Poprzez demineralizację kości
PTH działa bezpośrednio na…
OSTEOBLASTY
czynność osteoblastów i osteoklastów jest ściśle ze sobą powiązana
Mechanizm działania PTH
działa przez Gs i PLC
Mechanizm działania D3
hormon steroidowy, regulacja ekspresji genów, w komórkach jelit i kości
Przez co produkowana jest kalcytonina?
Przez komórki C tarczycy w odpowiedzi na znaczną hiperkalcemię, pobudzenie od gastryny i cholecystokininy.
Na co działa kalcytonina?
Działa na komórki nerek, kości (OSTEOKLASTY) przez pobudzenie cyklazy adenylowej i wzrost cAMP.
Na jakie komórki kości działa kalcytonina?
OSTEOKLASTY
Jak działa kalcytonina?
Obniża poziom Ca++ i fosforanów poprzez działanie na nerki (hamowanie resorpcji) i kości (hamowanie czynności osteoklastów i nasilenie proliferacji osteoblastów)
Przyczyna nadczynności przytarczyc pierwotnej
najczęściej gruczolak (zwykle pojedynczy)
rak
rozlany przerost komórek przytarczyc (zwykle pojedynczy)
ektopowa biosynteza i wydzielanie PTH (nadprodukcja PTH)
Czego objawem może być nadczynność przytarczyc?
Może być objawem gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN).
Patogeneza nadczynności przytarczyc
- nadmiar PTH
- przesunięcie set point w prawo
- przerost przytarczyc
- rozwija się upośledzenie czynności nerek od kamicy nerkowej wapniowej
- w tkankach miękkich odkładają się złogi wapniowe
- zaburzenia przewodnictwa nerwowego i czynności CSN, także od złogów wapnia
- demineralizacja kości
- możliwy udział defektów genetycznych: geny PRAD1
Nadmiar PTH w nadczynności przytarczyc
nadmierne uwalnianie wapnia z kości, zwiększone wchłanianie w przewodzie pokarmowym, zwiększona aktywacja wit D, zwiększona resorpcja Ca++ a zmniejszona fosforanów w nerkach—> hiperkalcemia, hipofosfatemia
Co powoduje przesunięcie set point w prawo?
Przytarczyce mniej wrażliwe na zmiany poziomu Ca++
Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc dzielimy na
- ogólnoustrojowe
- nerkowe
- neuropsychiatryczne
- szkieletowe
- oczne
- żołądkowo-jelitowe
- sercowe
Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc ogólnoustrojowe
- osłabienie, łatwe męczenie się
- utrata masy ciała
- anemia
- anoreksja
- świąd
- zwapnienie przerzutowe
Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc nerkowe
- kamica
- poliuria, polidypsja
- kwasica metaboliczna
- zaburzenia zagęszczania moczu
- wapnica nerek
Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc neuropsychiatryczne
- depresje
- słaba koncentracja
- ubytki pamięci
- obwodowa neuropatia czuciowa
- neuropatia ruchowa
- proksymalna słabość mięśniowa
Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc szkieletowe
- zmniejszenie masy kości
- złamania patologiczne
- obrzęk kości
- bolesność kości
- dna moczanowa
- pseudodna moczanowa
- wapnienie chrząstek
- włóknisto-torbielowate zapalenia kości
Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc oczne
keratopatia
Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc
- choroba wrzodowa
- zapalenie trzustki
- zaparcia
- nudności
- wymioty
Objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc sercowe
- nadciśnienie
- skrócenie odstępu QT
Czy pierwotna nadczynność przytarczyc może być bezobjawowa?
Tak, u części chorych.
Przełom hiperkalcemiczny
- gdy hiperkalcemia 4-4,85 mmol/l może rozwinąć się poprzedzony nudnościami lub polidypsją, bólami brzucha
- zaburzenia świadomości, obrzęk płuc, hipowolemia
czym wywołana jest nadczynność przytarczyc wtórna?
Hipokalcemią z różnych przyczyn dającą zbyt silny przyrost PTH
Przyczyny hipokalcemii w nadczynności przytarczyc wtórnej
- spadek PTH, spadek wrażliwości na PTH
- hipomagnezemia
- hipoalbuminemia
- obniżona produkcja lub wchłanianie wit D
- niedostateczne wchłanianie, niedostateczna podaż wapnia
- zwiększona mineralizacja kości
Patogeneza wtórnej nadczynności przytarczyc
Podobnie jak w pierwotnej, przy czym przerośnięte przytarczyce moga ulec autoimmunizacji
Obraz kliniczny wtórnej nadczynności przytarczyc
Różny, w zależności od nasilenia zmian i choroby podstawowej
Niedoczynność przytarczyc
Wywołana przez brak przytarczyc lub spadek wytwarzania PTH, prawidłowy poziom PTH ze zmniejszoną odpowiedzią organów docelowych nosi nazwę zespołu Albrighta = rzekoma niedoczynność przytarczyc
Przyczyny niedoczynności przytarczyc
- usunięcie przytarczyc podczas operacji tarczycy
- zniszczenie przytarczyc w wyniku autoimmunizacji, zapalenia tarczycy, leczenia jodem, naświetlania tarczycy/szyi, odkładania się żelaza, miedzi, amyloidu, nacieku nowotworu tarczycy pierwotnego/przerzutowego (rzadkie), urazu szi
- brak wrodzony (z DiGeorge’a)
- inne wrodzone niedoczynności przytarczyc
- defekt wydzielania PTH z powodu hipomagnezemii, mutacji receptora dla wapnia
- rzekoma niedoczynność przytarczyc, czyli mutacja receptora dla PTH powodująca oporność tkanek docelowych na PTH
Co to zespół Di George’a
wrodzony brak przytarczyc
Patogeneza niedoczynności przytarczyc
- zbyt niski poziom PTH
- hipokalcemia
- hiperfosfatemia
Hipokalcemia w niedoczynności przytarczyc
zwiększenie przepuszczalności błon komórek pobudliwych -> zwiększenie wrażliwości mięśni na pobudzenie nerwowe -> drżenia tężyczkowe
Hiperfosfatemia w niedoczynności przytarczyc
odkładanie się wapnia w kościach, tkankach miękkich + hamowanie syntezy wit D -> pogłębienie hipokalcemii
Obraz kliniczny niedoczynności przytarczyc
- objawy tężyczki jawnej lub utajonej
- zaburzenia neurologiczne
- zaburzenia psychiczne
- zaburzenia troficzne
- w dzieciństwie niski wzrost, niedorozwój umysłowy
Zaburzenia neurologiczne w niedoczynności przytarczyc
pląsawica, parkinsonizm
Zaburzenia psychiczne w niedoczynności przytarczyc
upośledzenie umysłowe, depresja
Zaburzenia troficzne w niedoczynności przytarczyc
zaćma, zmiany skórne, zakażenia skóry
Jak wygląda napad tężyczki w niedoczynności przytarczyc?
Symetryczne skurcze toniczne mięśni, poczynając od rąk (ręka położnika), przedramion do ramion i twarzy z bezdechem w całym okresie napadu
Z czym różnicować napad tężyczki?
Z napadem padaczki
Czym się różni napad tężyczki od padaczki?
Świadomość w napadzie tężyczki jest zachowana
Tężyczka utajona
Dodatni objaw Chvostka i Trousseau
Objaw Chvostka
gwałtowny skurcz mięśni mimicznych twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu pnia nerwu twarzowego
Objaw Trousseau
zacisk mankietu na t.ramiennej na 3 min + powoduje bolesny skurcz m. nadgarstka
