22 Podwzgórze, przysadka, tarczyca (oś podwzgórze-przysadka-tarczyca) Flashcards
Czy bardziej aktywny jest T3 czy T4?
Bardziej aktywny jest T3
Co się dzieje z T4 w tkankach?
T4 jest dejodowany do T3 w tkankach obwodowych
Podaj receptory dla T4
Nie wykryto receptorów dla T4
Receptory dla T3
hTR-a1 (mózgowie, serce)
hTR-B1 (wątroba serce)
Zespół Refetoffa
mutacja dla hTR-B1
Co robi TSH działając na tarczycę?
Wzrost cAMP,
zwiększa wychwyt jodu do pęcherzyków, jodynację tureoglobuliny i syntezę jodotyrozyny T3 i T4
Co powoduje pobudzenie TSH-R?
hipertrofie tarczycy i może doprowadzić do powstania woli
Co się dzieje z TSH-R w chorobie Gravesa-Basedowa?
Może być aktywowany przez przeciwciała
Skutki działania hormonów tarczycy
- serce - chronotropizm +, inotropizm +
- tkanka tłuszczowa - lipoliza
- tkanka mięśniowa - katabolizm
- jelito - wzrost wchłaniania węglowodanów, wzrost gęstości receptorów dla LDL
- wzrost zużycia tlenu w większości tkanek
- spadek zużycia tlenu w mózgu, macicy, jądrach, przysadce
- działanie na tkanki docelowe - regulacja ekspresji genów
Patofizjologia
nadczynność lub niedoczynność tarczycy
z wolen lub bez wola
z wolem miąższowym, guzkowym, łagodnym lub złośliwym
Diagnostyka zaburzeń osi p-p-t
oznaczenie TSH
oznaczanie fT4, fT4I, fT3, T3
oznaczenie przeciwciał
TSH w nadczynności
spadek
TSH w niedoczyności
podwyższenie
Jakie przeciwciała oznaczamy?
- anty-TPO
- anty-Tg
- ## anty-TSHR
Przeciwciała przeciw peroksydazie
anty-TPO
Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie
anty-Tg
Przeciwciała przeciw receptorowi
anty-TSHR
Przeciwciała w Hashimoto
anty-TPO, anty-Tg
Przeciwciała w Graves-Basedow
anty-TSHR typu stim, czasem anty-TPO, anty-Tg
Co oznacza pojawienie się przeciwciał anty-TSHR u ciężarnych?
Sugeruje wrodzoną niedoczynnosć tarczycy u noworodków
Przyczyny nadczynności tarczycy
- autoimmunizacja (graves-basedow)
- gruczolak tarczycy (ch. plummera)
- gruczolak przysadki produkujący TSH
- ektopowe wydzielanie przez nowotwory
- ch. Hashimoto
- guzy produkujące hCG
- polekowo
Choroba Hashimoto jako przyczyna nadczynności tarczycy
przejściowo, wskutek uszkodzenia pęcherzyków magazynujących hormony tarczycy
Diagnostyka nadczynności tarczycy
wzrost fT4, fT4I
u 10% chorych wzrost T3, T4 w normie
znaczne obniżenie TSH
Co to znaczy jeżeli rośnie T3, T4 i TSH w nadczynności tarczycy
Sugeruje to zmiany o charakterze nowotworu produkującego TSH -> tomografia okolicy siodła tureckiego
Inną przyczyną może być oporność receptorów tarczycy na TSH.
Wychwyt jodu w nadczynności a choroby
podwyższony w chorobie Gravesa-Basedowa,
obniżony w ektopowych ośrodkach produkujących hormony tarczycy
Choroba Gravesa-Basedowa (wole toksyczne rozlane)
- autoimmunologiczna - przeciwciała typu anty-TSHR stim określane jako TSI
- rodzinna tendencja
Dlaczego TSI są produkowane?
Ich produkcja zachodzi w związku z defektem supresyjnej roli limfocytów T (wręcz pobudzają limfocyty B)
Diagnostyka choroby Gravesa-Basedowa
- wzrost fT4, fT4I
- u 10% chorych w normie T4, wzrost T3
- TSH niskie
- wzrost przemiany materii
- spadek cholesterolu w surowicy
Jak wygląda typowy pacjent w Graves-Basedow?
wole tarczycy, wytrzeszcz gałek ocznych, tachykardia, obrzęk przedgoleniowy podudzi
Oftalmopatia naciekowa (Graves-Basedow)
- zwiększenie ilości tkanki pozagałkowej powodujące wytrzeszcz i osłabienie mięśni okoruchowych ze względu na naciek limfocytarny
- objaw charakterystyczny dla choroby, ale może pojawić się zarówno wcześnie, przed chorobą jak i po 15-20 latach od rozpoznania, ma fazy klinicznej remisji i poprawy
- patomechanizm nieznany, prawdopodobnie istnieją dodatkowe przeciwciała przeciw mięśniom okoruchowym
- izolowana oftalmopatia naciekowa - choroba etyreotycza Gravesa-Basedowa
Choroba etyreotyczna Gravesa-Basedowa
izolowana oftalmopatia naciekowa
Wzrost produkcji ciepła i aktywacja mechanizmów utraty
Graves-Basedow
rozszerzenie naczyń skórnych, spadek TPR, pocenie się
Co się dzieje z wagą w Graves-Basedow?
zwiększa utratę wagi ciała, u młodych nadmierny apetyt
Co z receptorami? (Graves-Basedow)
wzrost gęstości receptorów adrenergicznych w sercu, mięśniach szkieletowych, tkance tłuszczowej, limfocytach
-> tachykardia, wzrost CO, arytmia, drżenie mięśniowe drobnofaliste, pocenie się, wysoki PP
leczenie blokada adrenergiczna, blokada kanałów wapniowych
nieleczona nadczynność prowadzi do kardiomiopatii i rozwoju niewydolności serca
CSN (Graves-Basedow)
nerwowość, zwiększona pobudliwość, psychozy
Miopatia tyrotoksyczna (Graves-Basedow)
Słabość mięśni połączona z ich zanikiem, osłabienie jest ruchowe, może prowadzić do miastenii, przy czym niebezpieczne jest to szczególnie w mięśniówce dróg oddechowych
patomechanizm polega na wzroście katabolizmu białek
Wątroba (Graves-Basedow)
Zwiększona glukoneogeneza, po posiłku znaczna hiperglikemia
Witaminy (Graves-Basedow)
Wzrost zapotrzebowania
Przewód pokarmowy (Graves-Basedow)
wzrost motoryki pp, przyspieszony pasaż, skurcze olbrzymie w jelicie grubym
Co się dzieje u kobiet? (Graves-Basedow)
oligomenorrhea, spadek libido, wzrost estrogenów
Co się dzieje u mężczyzn? (Graves-Basedow)
spadek produkcji plemników, spadek libido, ginekomastia
ANP i prekursory (Graves-Basedow)
wzrost poziomu ANP i prekursorów
Zmiany skórne (Graves-Basedow)
przegrzana skóra, aksamitna w dotyku, w okolicy podudzi może przypominać skórkę pomarańczy, dermopatia tyreotoksyczna od działania cytokin na fibroblasty
Postacie kliniczne nadczynności tarczycy
- przełom tarczycowy
- wole wieloguzkowe toksyczne - choroba Plummera
- Tyreotoksykoza polekowa
- Wtórna nadczynnosć tarczycy
Przełom tarczycowy
nagły początek i objawy tyreotoksykozy, rzadki w ch. G-B
Objawy przełomu tarczycowego
tachykardia, wysoki SP, PP, biegunka, wymioty, odwodnienie, gorączka do 41C, pobudzenie ruchowe i psychiczne z zaburzeniami orientacji i psychoza, objawy zapaści krażeniowej i wstrząsu wtórne do zakażenia, urazu, zabiegu chirurgicznego, zatoru, kwasicy ketonowej, zatrucia ciążowego, porodu, przerwania leczenia tyreostatycznego
choroba Plummera
- gdy guzki tarczycy nagle zaczynają nadczynnosć wydzielniczą, stąd spadek TSH i ograniczenie produkcji T3 i T4 w zdrowej części gruczołu
- u starszych
- nie ma obrzęku gałek ocznych, obrzęku przedgoleni
- diagnostyka - określenie całkowitego T3 w surowicy
Tyreoksykoza polekowa
po nadmiernym przyjmowaniu hormonów tarczycy lub preparatów jodu, zwykle bez wola
Wtórna nadczynność tarczycy (przyczyny)
- gruczolak przysadki wydzielający TSH
- przerzutowy rak zarodkowy i inne nowotwory podowujące hCG
- guz jajnika o charakterze teratoma w 5% wywołuje nadczynnosć
- przerzuty raka pęcherzykowego tarczycy
Niedoczynność tarczycy u noworodków i dzieci
Kretynizm
Niedoczynność tarczycy u dorosłych
Obrzęk śulzowaty
Podział niedoczynności tarczycy
pierwotna i wtórna
Pierwotna niedoczynność tarczycy
Zwykle autoimmunizacyjna lub jatrogenna w wyniku leczenia preparatami jodu, także po operacjach związanych z nadczynnością tarczycy
Amidaron
niedoczynnosć tarczycy na zasadzie reakcji Wolffa-Chaikoffa - zahamowanie czynności hormonalnej tarczycy w wyniku nadmiernej podaży jodu
Wole w niedoczynności
zwykle wole endemiczne, związane z niedoborami jodu i wtórnym wzrostem uwalniania TSH -> rozrost tarczycy
Wtórna niedoczynność tarczycy
od braku TRH, TSH, defektów receptorów
Diagnostyka niedoczynności tarczycy
- niski poziom T3, T4
- wysoki poziom TSH
Normalny nocny poziom TSH
pierwotna niedoczynność
Podanie TRH -> wzrost TSH
pierwotna niedoczynność
brak wzrostu - wtórna, od przysadki
wzrost po 60 minutach - wtórna, od podwzgórza
Zespoły chorobowe niedoczynności
- choroba Hashimoto
- podostre zapalenie tarczycy
- wole tarczycy eutyreotyczne
choroba Hashimoto
autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy (przewlekłe zapalenie tarczycy z naciekami limfocytarnymi = wole Hashimoto)
Czy choroba Hashimoto występuje rodzinnie?
Tak
Częstość występowania Hashimoto
Częstsza u kobiet niż mężczyzn (8:1), 30-50 rż
Co to jest choroba Hashimoto?
- nacieki limfocytarne wokół gruczołu
- bezbolesne powiększenie tarczycy i uczucie pełności w obrębie szyi i gardła
- wole o wzmożonej i guzowatej konsekwencji, w porównaniu do prawidłowej tkanki, tkanka wola jest jędrna i spręzysta, w miarę postępu choroby może dojść do zmniejszenia gruczołu ze względu na uszkodzenie
Choroby towarzyszące Hashimoto
choroba Addisona, niedoczynność przytarczyc, cukrzyca I
Badania na Hashimoto
T4 w normie i przeciwciała anty-TPO, anty-Tg, z czasem spada wychwyt jodu i T4, a przeciwciała mogą być nieoznaczalne, u chorych antygen HLA-DR5
Patomechanizm Hashimoto
defekt limfocytów supresorowych -> imfocyty pomocnicze -> uczulenie lim B -> prod przeciwciał anty-Tg, anty-TPO, anty-TSH-R blokujące
Podostre zapalenie tarczycy (inne nazwy)
zapalenie tarczycy ziarniniakowe=zapalenie tarczycy olbrzymiokomórkowe=zapalenie tarczycy typu de Quervaina
Podostre zapalenie tarczycy
- odinfekcyjne zapalenie (wirusowe)
- przejściowa tyreotoksykoza, potem niedoczynność
- pewien związek z przebytym zapaleniem ślinianek przyusznych i zakażeniami górnych dróg oddechowych
- w tarczycy ziarnina, nie ma nacieków limfocytarnych
- spadek wychwytu jodu
Wole tarczycy eutyreotyczne (inne nazwy)
wole proste = wole endemiczne = wole rozlane nietoksyczne = wole guzkowe nietoksyczne
wole tarczycy
- niedostateczne wytwarzanie hormonów i stymulacja do rozrostu gruczołu przez TSH
- endemiczne gdy związane z dietą
- najczęstsza przyczyna powiększenia tarczycy, występuje w okresie dojrzewania, w ciązy, w okresie przekwitania, inne przyczyny to defekt syntezy hormonów tarczycy, obecność czynników wolotwórczych w pożywieniu, także polekowo, cykliczne pobudzanie i hamowanie czynności tarczycy także może prowadzić do powstania wola
Patogeneza wola tarczycy
- bezpośrednia przyczyna to spadek produkcji hormonów tarczycy (spada t4, rośnie tsh, wzrost wychwytu jody, rośnie st. t3/t4) (t3 norma t4 niski)
- gdy znaczne upośledzenie produkcji, mogą rozwinąć się objawy niedoczynności
- jednocześnie hiperplazja komórkowa, powiększenie pęcherzyków
- stała stymulacja TSH -> powstawanie guzków w pewnych częściach tarczycy i włoknienie w innych -> rozrost wola niezależny od TSH
Objawy wola tarczycy
duża tarczyca (1kg) powodująca zaburzenia oddychania, połykania poprzez mechaniczny ucisk, mniejsze wole zwykle nie daje objawów
Raki tarczycy
pierwszy objaw to zwykle guzek na szyi, 90% łagodny gruczolak, 10% jako źródło raków
