217- Amylose Flashcards
Définition de l’amylose =
= Maladie rare de surcharge par anomalie de repliement protéique (comme le Creuzfeld-Jakob), ayant pour précurseur une protéine (> 20 types différents) pouvant donner > 20 types d’amyloses différents, avec un composant commun, le composant P
=> Localisée ou généralisée : selon la déposition du précurseur dans l’organisme
3 principaux types d’amylose :
+ prévalence
- Amylose AL (amylose à chaine légère d’immunoglobulinique) = 70% des cas : chaînes légères d’Ig (light chains), de type λ ou κ
- Amylose AA (amyloidosis associated) = 10-20% : amylose réactionnelle
- Amylose ATTR (amylose à transthyrétine) = 10-20% : ATTR mutée (héréditaire) ou non (amylose sénile)
=> à rechercher si doute sur les deux formes précédentes.
Physiopathologie de l’amylose =
+ caractéristiques histologiques
A lire
= Dépôt extracellulaire de protéines de conformation fibrillaire anormale, résultant d’une anomalie de repliement physiologique d’un précurseur protéique (par accumulation progressive ou concentration anormalement élevée)
- Fibrilles rigides, linéaires, non branchées, de longueur indéfinie, de diamètre de 10 nm, en amas désordonnés, de structure β-plissée antiparallèle (extrémités N- et C-terminales en directions opposées) => responsable de la fixation du rouge Congo (sensible et spécifique de tous les dépôts d’amylose) avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée
- Associé à des composants non fibrillaires (communes à toutes les amyloses) : composant amyloïde P principalement (glycoprotéine produite par le foie), représentant 5% des dépôts, responsable de l’insolubilité
Définition de l’Amylose AL =
= Amylose ayant pour précurseur des chaînes légères d’immunoglobuline, λ (plus souvent) ou κ associée systématiquement à la présence d’une gammapathie monoclonale sanguine et/ou urinaire maligne (myélome, Waldenström) ou bénigne (MGUS)
=> Amylose présentant la plus grande variété de symptômes cliniques
Résumé des attientes prinicipales de l’ammylose AL :
Les dépots sont principalement localisés dans le coeur et le rein, le foie et le système nerveux pérphérique
Parmis les autres atteintes on retient :
- La macroglossie quasi-pathognomonique de ce type d’amylose
- Le signe de l’épaulette caractéristique d’une inflitration des structures ligamentaires de l’épaule
- Le purpura péri-orbitaire ou signe del’endoscopie
Seuls organes épargnés par l’Amylsoe AL =
- corps vité
- Système neurveux central
Caractéristiques de la Cardiopathie à amylose AL =
- type
- rang
- pronsotic
- signes clinqiues
- siiges ECG
- signes Radiogarphique
- Signes échographique
- signes IRM
- biomarqueurs pronostic
= Cardiomyopathie restrictive avec atteinte diastolique, puis systolique : 60% des patients
=> principale causes de décès : décès en 6 mois en l’absence de tttt
- Manifestations cliniques :
- Asthénie, dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque droite
- Syncopes, AC/FA, trouble de conduction, mort subite
- ECG : Figure 1 page 354
- Microvoltage < 5 mm
- Aspect de pseudo-infarctus : aspect QS de V1 à V3 (épaississement du myocarde)
- RP : absence de cardiomégalie
- Echocardiographie : FIgure 2 page 355
- Infiltration : aspect hyper-brillant granité du myocarde
- Epaississement de la paroi du ventricule droit
- Epaississement du septum inter-ventriculaire > 12 mm
- Réduction de la taille de la chambre ventriculaire gauche : Augmentation du PTDVG
- IRM cardiaque : Figure 3 page 355
- Raccourcissement du T1 (séquestration de gadolinium dans les dépôts amyloïdes)
- Epaississement du septum inter-ventriculaire avec hypertrophie ventriculaire
-Biomarqueurs pronostiques (corrélés à la survie):
- Augmentation NT-pro-BNP (réduction>30% ou<300ng/L= bonne réponse au traitement)
- et Augmentation troponine I et T => Principale cause de décès : médiane de survie à 6 mois en cas d’atteinte cardiaque symptomatique
caractérisituqes Néphropathie amyloïde AL =
- type
- prévalence
- signes cliniques
- corrélée à l’importance des dépots ammyloides et à l’insuffisance rénale ?
- signes biologiques
- sigens échogrpahiques
- *= Néphropathie glomérulaire :** 30 à 50% des patients
- Protéinurie > 3 g/24h (jusqu’à 9-12 g/24h) :
- Non corrélée à l’importance des dépôts amyloïdes
- Ne diminue pas avec l’insuffisance rénale
- oedeme blanc mous indolores, prenant le godet par hyperprotidémie
- Syndrome néphrotique >3g/L dans les urines des 24h jusqua 12g, classiquement pur, d’évolution progressive
- Insuffisance rénale chronique progressive, jusqu’à l’insuffisance rénale terminale
- Echo rénale : reins de taille normale ou augmentée, ne diminuant pas avec l’insuffisance rénale
Caractéisituqes de la Neuropathie à amylose AL =
- type
- signes cliniques
- Prévalence
- type de neuropathie
- 4 types d’atteinte
- signes EMG
= Polyneuropathie périphérique axonale : inaugurale dans 15% des cas
- Atteinte sensitive principalement : évolution ascendante, débutant par des paresthésies symétriques aux extrémités des MI, puis touchant la partie proximale des MI et les MS, douloureuse
- Atteinte motrice (65% des cas) : faiblesse musculaire
- Atteinte végétative (65% des cas) : hypotension orthostatique avec FC constante, diarrhée motrice, trouble de la vidange gastrique, diminution de la sudation, dysfonctionnement vésical
- Syndrome du canal carpien (50% des cas) : dysesthésies des mains, nocturnes puis permanentes
=> EMG : neuropathie axonale pure
Hépatopathie amyloïde AL =
- Prévclaence
- signes cliniique
- signes biiologiques
= Concerne 25% des patients, généralement asymptomatique
- Hépatomégalie disproportionnée par rapport à l’atteinte biologique
- Cholestase anictérique modérée, avec Augmentation PAL > Augmentation GGT
4 éléments clés permettant de suspecter la nnature mayloide de l’hépatopathie avec cholestase anictérique :
- protéinurie glomérulaire concomitante
- présence d’ue gamampathie monoclonale sérique et/ou urinaire
- Corps de Jolly circulants (traduisent l’hyposlénisme lié à l’infiltration de la rate par les dépots amyloides AL)
- Hépatomégalie disproportionnée apr rapport aux faibles mlidifications enzymatiques.
Caractérisituqes des Entéropathies amyloïde AL =
- prévalence
- différents types
= Retrouvé chez 80% des patients, rarement symptomatique
- Macroglossie (10%) = quasi-pathognomonique, avec empreintes des dents sur les bords latéraux, empêchant parfois l’alimentation
=> Figure 4 page 357
- Dysgueusie, voire agueusie
- Malabsorption (5% des patients)
- Trouble de mobilité : pseudo-obstruction digestive, achalasie
- Troubles du transit (plus souvent dus à la neuropathie végétative)
- Saignement digestif haut et/ou bas par érosion muqueuse
Autres atteintes de l’amylose AL :
- Myopathie amyloïde : syndrome myogène à l’EMG, parfois rhabdomyolyse
- Déformations articulaires : classiquement de l’épaule (en épaulette, ou pad-shoulder) => Figure 5 page 358
- Atteinte splénique : splénomégalie avec hyposplénisme
- Polyarthralgie bilatérale et symétrique, principalement des épaules, poignets, genoux, doigts
- Endocrine (rare) : insuffisance surrénalienne, goitre, hypothyroïdie
Anomalie de la coagulation induite par l’amylose AL :
- Augmentation du temps de thrombine : anomalie hématologique la plus fréquente
- Purpura/hématome : classiquement périorbitaire (signe de l’endoscopiste) par fragilité des vaisseux
=> FIgure 6 page 358
- Déficit en facteur X (5%) : risque de saignement
3 étapes de la confirmation diagnsotic de l’amylose AL devant des signes cliniques éovcateurs :
1) Identifier un dépot d’amylose tissulaire
2) confirmer le typage AL du dépot
3) identifier une gammapathie monoclonale
Méthode pour identifier unn dépot d’amylose :
=> Biopsie de site de référence :
- Biopsie sous-muqueuse rectale =: Se = 85 à 95% => référence
- Aspiration de graisse abdominale sous-cutanée : Se = 50 à 80%
- Biopsie de glandes salivaires accessoires : Se = 50 à 80%
- Biopsie d’autres sites en 2nd intention : rénale, musculaire, cutanée…
Identification d’un dépôt amyloïde
- Dépistage par coloration standard HES : dépôts extracellulaires (tissu conjonctif, parois vasculaires), homogènes, éosinophiles anistes
- Coloration Rouge Congo : dépôts rouges avec biréfringence jaune-vert en lumière polarisée = pathognomonique
- Autres :
- Fluorescence à la thioflavine T
- Bleu alcian
- Métachromasie au cristal violet
- Ac anti-composant P à l’immunohistochimie.
=> Fgure 7 page 359
Comment identifier la nature AL des dépots amyloide:
- Test au permanganate de potassium KMnO4: persistance des dépôts si amylose AL
-
Immunohistochimie : Ac anti-chaînes légères d’Ig (anti-λ ou anti-κ) sur prélèvement congelé
=> Risque de faux positif (contamination par Ac sanguins) ou de faux négatif - Spectrométrie de masse (en développement)
Méthode de Recherche d’unne gammapathie monoclonale :
- Electrophorèse des protéines sanguines et urinaires : pic gammaglobuline, hypogammaglobulinémie
- Immunofixation des protéines sériques : identification de la chaîne lourde et légère
- Dosage des chaînes légères libres sériques : quantification des chaînes légères libres λ ou κ, ratio κ/λ et suivi de la réponse au traitement de l’amylose AL
- Proteinurie à la rechercher d’une protéinurie de Bence-Jones = chaine légère d’immunoglobulinen dans les urine, ne positive pas la bandelette urinaire donc doit etre recherché spécifiquement.
- Myélogramme à la recherche d’un myélome
TTT de l’amylose AL =
+ suivi
- Chimiothérapie anti-myélomateuse : dexaméthasone + méphalan
- En cas de forme grave = atteinte cardiaque clinique ou biologique : bortézomib
- TTT symptomatique : prise en charge de l’insuffisance cardiaque, des troubles du rythme, de l’IRC…
=> Suivi : évaluation de la réponse par dosage des chaînes légères sériques
Définition de l’Amylose AA =
+ contexte de découverte
+ principale atteinte
+ incidence :
= Amylose réactionnelle ou inflammatoire : due à une maladie inflammatoire chronique préexistante
- Paucisymptomatique, de découverte souvent fortuite,
- principalement par néphropathie amyloïde
- 4,5 personnes par million par an.
- 1/10 cas d’amylose
Manifestations de l’amylose AA =
- Néphropathie amyloïde AA : protéinurie, insuffisance rénale progressive, avec HTA (20 à 35% des cas), et parfois diabète insipide néphrogénique ou acidose tubulaire
- Entéropathie amyloïde AA : nausées, diarrhée, constipation, malabsorption, souvent associée à une hépatomégalie, voire une splénomégalie
- Cardiopathie amyloïde AA (10%) : plusieurs années après l’insuffisance rénale, identique à l’AL
- Thyroïdopathie amyloïde AA : généralement asymptomatique, ou goitre à croissance rapide
Caractéristiques de la néphropathie mayloide AA :
- Dépistage
- complications
- diganostic de conformation :
- Dépistage : suivi régulier des populations à risque d’amylose par protéinurie des 24h et clérance de la créatininémie.
- Complications :
- hypertension artérielle dans 20 à 30% des cas,
- diabète insipide néphrogénique
- acidose tubulaire
- Diagnostic de confirmation : analyse anatomo-patholoigque d’une biopsie rénale
Patients à risque d’Amylose AA =
= Syndrome inflammatoire prolongé avec élévation de la CRP et du SAA (=sérum amyloide A), généralement sur plusieurs années
- Infection chronique : tuberculose, ostéomyélite chronique…
- Rhumatisme inflammatoire chronique : polyarthrite rhumatoïde…
- Syndrome auto-inflammatoire : fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS, syndrome hyper-IgD…
Méthode d’Identification de la nature AA des dépot =
- Immunohistochimie : Ac anti-SAA
- Spectrométrie de masse
- par analyse histologique avec coloration spécifique
Tableau comparatif amylose AL vs AA =
- orgganes impliquées
- diagnostic histologique de dépistage
- diagnostic de confirmation
- difficultés de typage de l’amylose
- bilan complémentaire
=> tableau I page 361
Caractéristiques de l’amylose héréditaire :
- Physiopathologie
- transmission
- forme la plus fréquente
- terrain
= Expression d’un variant très amyloïdogène d’une protéine normale par mutation ponctuelle
- Généralement à transmission autosomique dominante
- Amylose TTR : plus fréquente (notamment au Portugal, Suède et Japon), par mutation du gène de la transthyrétine => atteinte nerveuse périphérique, cardiaque, rénale, opacités vitréennes
- A évoquer : sujet jeune, antécédents familiaux
Caractérisituques de l’amylose sénile :
- Définition + physiiopathologie
- signes + atteintes
= Accumulation avec l’âge de transthyrétine non mutée, faiblement amyloïdogène
- Dépôts principalement myocardiques, généralement asymptomatique
Caractéristiques de l’amylsoe des hémodylasié :
- Définition + physiopatholgoie
- terrain
- atteintes prépondérante
= Accumulation de β2-microglobuline (Augmentation du taux sérique par l’insuffisance rénale)
- Après une période de dialyse de 5 à 6 ans, risque réduit par les membranes de dialyses modernes
- Distribution principalement articulaire et périarticulaire
Le diagnostic de l’amylose AL ne peut pas etre évoquer en l’absence de gammapathiie monoclonale ?
= VRAI : Le diagnostic de l’amylose AL ne peut pas etre évoquer en l’absence de gammapathiie monoclonale
Type d’amylose le plus fréquent :
= amylose AL
