190- Lupus érythémateux disséminé Flashcards
Définition du lupus systémique (LS) =
+ association fréquente
= Connectivite fréquente protéiforme spontannément grave caractérisée par la production d’anticorps anti-nucléaire dirigés contre l’ADN natif
= Prototype des maladies auto-immunes non spécifiques d’organes.
+ S’associe parfois au SAPL caractérisé par la survenue de thromboses récidivantes et la présence d’anticorps anti-phospholipides (aPL).
Epidémiologie =
- Prévalence
- incidence
- sex ratio + terrain
- population plus exposée
- Prévalence : 45 pour 100 000 donc < au seuil de 1/2000 définissant les maladies rares)
- Incidence : 5 nouveaux cas annuels pour 100 000
- 85 fois sur 100 chez la femme, généralement en période d’activité ovarienne
- Plus fréquente et plus grave chez les antillaises
Physiopathologie générale du LS =
=> Comme pour bcp de maladies auto-immunes =
Terrain (génétique) x environnement
Prédisposition génétique du LS =
Surtout à lire MAIS
Retenir :
- l’importance du terrain
- mutations polygéniques
- qq monogéniques exceptionnelles : hyperproduction d’IFalpha, défaut de clairance des corps apoptotiques
- Terrain génétique :
- concordance entre jumeaux d’environ 5% pour les paires dizygotes et de 25 à 50 % pour les paires monozygotes
- 10 % des patients atteints ont au - un membre de leur famille atteint d’une forme de maladie lupique
- Anomalies génétiques polygéniques (plusieurs loci)
- Les gènes connus codent pour des protéines impliquées dans le système immunitaire et peuvent être regroupés en 5 catégories :
- Cellules dendritiques et systèmes des interférons
- Fonction LB ou LT et transduction du signal
- Transformation des complexes immuns et immunité innée
- Cycle cellulaire, apoptose métabolisme cellulaire
- Régulation de la transcription
- (lire les ex)
- De nb autres gènes ont été décrits sans que les mécanismes de leur implication ne soient éclaircis. (lire les ex)
- Chez l’homme qq mutations monogéniques prédisposent au développement d’un LS.
- Déficit en l’un des composants de la voie classique du complément (C1q, C2, C4)
- Le déficit de C1q est responsable d’une diminution de la clairance des corps apoptotiques et des complexes immuns avec une accumlation d’auto-antigènes (AutoAgs) nucléaires
- Le déficit en C4 est associé à une altération de la déplétion des LB autoréactifs
- Surexpression d’interféron alpha (syndrome d’Aicardi-Goutières, spondylenchondrodysplasie)
- Ces lupus secondaires à des anomalies monogéniques sont exceptionnels mais riches d’enseignements sur la physiopathologie du LS : hyperproduction d’IFalpha, défaut de clairance des corps apoptotiques
Facteurs environnementaux =
- UV favorisant l’apoptose des kératinocytes
- Virus (Notamment EBV), activateurs polyclonaux dont certains antigènes (Ags) ont des homologies de séquences avec les protéines du soi (virus EBV et antigène Sm par ex)
- Médicaments : minocycline, carbamazépine, interféron, anti-TNFalpha, bétabloquants
- Facteurs hormonaux : oestrogènes
- Silice
=> N’enclecheraient la réaction lupique que SI le système immunitaire y est génétiquement prédisposé
Schéma simplifié de la physiopathologie du LS =
- Défaut de clairance des cellules en apoptose donc accumulation de débris cellulaire notamment des corps apoptotique qui contiennent des Ags majeurs du LS :
- La chromatine et ses constituants
- ADN natif
- Histones nucléosomes
- Certains Ags nucléaires solubles comme les ribonucléoprotéines (Sm, RNP, SSA, et anti-SSB)
- Phospholipides membranaires
- Les cellules dendritiques captent ces autoAgs et activent les LT autoréactifs qui contrôlent à leur tour ‘activation et la sécrétion d’auto-anticorps par les LB, dirigés contre ces Ags. Ainsi des auto-anticorps anti-nucléaires sont produits chez tous les patients et sont détectables plusieurs années avant l’apparition des premiers symptômes cliniques.
- Ces anticorps se déposent dans les tissus, soit directement, soit après formation in situ ou dans la circulation des complexes immuns (anti-ADN-ADNnucléosomique par ex)
- Ces dépôts intra-tissulaires induisent une inflammation locale et des lésions tissulaires qui entretiennent le relargage des débris nucléaires
- Plusieurs boucles d’amplification favorisées par des anomalies génétiques aggranvent la réaction auto-immune et contribuent à son accentuation in situ ou à sa diffusion :
- apoptose tissulaire anormale ou excessive, diminution de la clairance des cellules apoptotiques par les macrophages
- hyperactivité des LB
- hyperactivité des LT, notamment dans les phases actives de la maladie
- sécrétion anormale de cytokines : INFalpha, INFgamma, IL-10 et BLyS
=> Fig 1 p 193
Symptomatologie clinique générale =
= Polymorphe, pas de forme typique
- Les premières manifestations peuvent intéresser nimporte quel organe
- Une rechute n’intéresse pas forcément le même organe
=> Tableau 1 p 194
Manifestations dermatologiques du lupus =
- prévalence
- délai d’apparition
- 2 types de lésions
- signes IFD et histologgique
- 3 sous types
- Fréquentes mais inconstantes (80%) et variées
- Parfois spécifiques du fait d’une histologie évocatrice du lupus, ailleurs non spé
- Peuvent précéder les manifestations systémiques de plusieurs années (mais le passage d’un lupus cutané pur à un lupus systémique est exceptionnel)
- Lésions cutanées spécifiques ou lupiques :
- Prédominent dans les zones photoexposées.
- Classées en lésions aigües, subaigües ou chroniques mais l’histologie est la même car il s’agit toujours de lésions de l’interface épiderme/derme : atrophie du corps muqueux, lésions des kératinocytes basaux et infiltrat lymphocytaire périvasculaire et/ou périannexiel
- L’IFD montre des dépôts d’Ig (IgG, IgA ou IgM) et/ou complément (C1q, C3) ) la jonction dermo-épidermique. Ces dépôts peuvent aussi être retrouvés sur peau saine non photo-exposée.
-
3 types :
- Lupus aigu présent (20 à 60 % des LS)
- Lupus subaigu (10 à 20 % des LS)
- Lupus chronique (10 à 20 % des LS)
- Lésions cutanées non spécifiques
Caractéristiques dermatologiques du Lupus aigu =
- Eruption dont les caractéristiques sont les suivantes :
- Topographie sur le visage en vespertilio symétrique sur le nez et les pommettes ou loup de carnaval ou ailes de papillon
- Parfois sur le décolleté, les doigts et les muqueuses avec parfois un aspect erosif
- Erythémateuse, maculeuse ou maculo-papuleuse, finement squameuse, parfois oedémateuse
- Non prurigineuse
- A bordure émietté
=> Fig 2 et 3 p 195
- Accompagne les poussées de LS et disparait rapidement sans séquelles
caractérisitques dermatologiques du Lupus subaigu =
- Eruption dont les caractéristiques sont les suivantes :
- Très photosensible
- Touche le décolleté, le tronc et les membres mais respecte le visage
- Annulaire, polycylique, plus rarement psoriasiforme
- Associé à la présence d’Ac anti-Ro/SSA
=> Fig 4 p196
caractériisituques dermatologiques du Lupus chronique =
- L’aspect habituel est le lupus discoïde
- Plaques bien limitées associant érythème télengiectasique, squames épaisses, atrophie cicatricielle
- Sur le visage en vespertilio, les oreilles, parfois le cuir chevelu en laissant une alopécie définitive, les extrémités
- Autres aspects rares :
- Lupus timidus
- Lupus à type d’engelures
- Panniculite lupique
Lésions cutanées non spécifiques =
- Le + souvent des lésions secondaires à une atteinte vasculaire, inflammatoire (vascularite) ou thrombotique (SAPL) :
- livedo urticaire,
- purpura infiltré parfois nécrotique,
- érythème violine des paumes,
- lésions pulpaires purpuriques,
- ulcère de jambe, gangrène distale
- Une chute de cheveux, fréquente lors des poussées, qui peut aboutir à une alopécie +/- diffuse régressive avec le ttt du LS
Caractéristiques des Manifestations rhumatologiques du LS =
- Souvent inaugurales
- Très fréquentes
- Typiquement : polyarthrite bilatérale symétrique des petites articulations
- MCP, IPP, carpes, genoux et chevilles sont les plus atteints
- Non déformantes, sauf rhumatisme de Jacoud (subluxations articulaires réductibles liées à une atteinte tendineuse)
- Non destructrices (les radios ne montrent pas de destruction des ostéo-cartilagineuses) vs PR
- Accompagnant ou non une poussée viscérale
- Parfois simples arthromyalgies, plus rarement arthrite subaigue ou chronique
- Ténosynovites possibles, exceptionnelles arthrites septiques
- Ruptures tendineuses possibles et ostéonécrose aseptiques => favorisées par la corticothérapie
- Atteinte musculaire bcp plus souvent cortico-induites que secondaires au LS
Manifestations rénales du LS =
- Prévalence
- délai d’apparition
- pronostic
- dépistage
- diagnsotic
- histologies
- évolution du LS en fonction de la fonction rénale
- évolutioni en dyalyse et post-transplantation
- 40% des LS
- Présentes les premières années
- Importance pronostique majeure
- BU à la rechercher d’une pU indispensable tout au long de l’évolution
- Sauf CI elles imposent la réalisation d’une PBR par voie percutanée ou transjugulaire si pU > 0,5g/j
- Histologie : anomalies surtout glomérulaires mais aussi tubulo-interstitielle et parfois vasculaires au sein desquelles on distingue des lésions actives susceptibles de régresser ss ttt et des lésions inactives irreversibles. On distingue 6 classes;
- Lévolutivité du LS tend à diminuer quand la néphropathie aboutit, malgré le ttt, à une IRT
- Les taux de survie en hémodialyse sont bons et les récidives de néphropathie lupique après transplantation rare.
Classification des glomérulopathies lupiques =
=> tableau II page 197
- Classe 1 : Atteinte mésengiale minime
- Glomérule normal en MO, avec dépôts mésangiaux en IF
- Classe 2 : Atteinte mésengiale proliférative
- Hypercellularité mésengiale pure en MO avec avec dépôts mésangiaux en IF
- Classe 3 : Glomérulonéphrite proliférative focale (<50% des glomérules)
- Classe 4 : Glomérulonéphrite proliférative diffuse (>50% des glomérules)
- Atteinte extra-capillaire ou endocapillaire, typiquement avec des dépôts sous-endothéliaux, active ou inactuve, avec ou sans altérations mésengiales
- Classe 5 : Extra-membraneuse
- Dépôts sous-endothéliaux, globaux ou segmentaires, en mo ou en IF ou en ME. Les dépôts sous-épithéliaux doivent toucher > 50% de la surface glomérulaire dans plus de 50% des glomérules
- Classe 6 : Sclérose glomérulaire avancée
- >90% des glomérules sont globalement sclérosés sans activité résiduelle
Atteintes neurologiques centrales du LS =
- Manifestations focales :
- AVC essentiellement ischémiques et fortement associés à la présence d’anticorps anti-phospholipides, contitués ou transitoires, de topographie variée, responsables de déficits centraux moteurs ou sensitifs
- Neuropathies crâniennes (VI, III, V sensitif, VII, II…)
- Atteintes médullaires souvent graves (myélopathies ischémiques ou myélites) Fig 6 p 198
- Mouvements anormaux, chorée notamment chez l’enfant, parfois révélatrice
- Manifestations diffuses :
- Tb mnésiques et cognitifs fréquents mais généralement mineurs, tb de conscience d’importance variable, rares états démentiels
- Sd confusionnel aigu : véritable encéphalopathie
- Désordres psychiques variés parfois graves et révélateurs, souvent d’allure psychotique, ailleurs troubles de l’humeur majeurs avec risque suicidaire
- Crises comitiales de tous types, pouvant précéder es autres manifestations systémiques de plusieurs années et posant alors le pb d’un LS induit par les anti-comitiaux.
- NB :
- Les manifestations directement liées au LS doivent être distinguées des complications psy de la corticothérapie et des fréquents états anxio-dépressifs.
- L’IRM encéphalique visualise aisément les infarctus cérébraux : dans les atteines diffuses elle est souvent normale mais montre parfois des lésions étendues de ka substance blanche hémisphérique. Fig 7 p 199
- La vascularite cérébrale, très rare Fig 8 p 199, est souvent évoquée à tort ; il s’agit le plu souvent d’une vasculopathie cérébrale thrombotique du SAPL. La présence d’aPL est fortement associée à la survenue des manifestations ischémiques, de la comitialité et de la chorée
- Autres manifestations :
- Céphalées
- Dysautonomie
- HTIC bénigne devant faire rechercher une thrombo-phlébite cérébrale et méningite lymphocytaire imposant d’éliminer une surinfection opportiniste
Atteintes neurologiques périphériques du LS =
- Rares
- Multinévrites et autres neuropathies périphériques variées
- Sd myasthéniformes ou polyradiculonévrites associées
Manifestations cardiaques du LS =
- Peuvent toucher les 3 tuniques :
- Péricardite (30%) parfois révélatrice, ailleurs latente, très corticosensible
- Myocardite, rare, se traduisant par une IC congestive et des troubles du rythme ou de la conduction
- Valvulopathie mitrale ou aortique à type d’épaississement diffus ou localisé (endocardite de Libman-Sacks) (Fig9 et 10 p 200) reconnue grâce à l’échographie systématique, fortement associée à la présence d’aPL, exposant à diverses complications : embolies artérielles notamment cérébrales, dégradation hémodynamique, greffe oslérienne.
+ Incidence de + en + élevée d’Insuffisance coronarienne qui résulte de l’athérosclérose accélérée favorisée par la corticothérapie prolongée et/ou de thromboses dans le cadre de SAPL.