181- Réaction inflammatoire : Aspects biologiques et cliniques - Conduite à tenir Flashcards
Définition de la réaction inflammatoire :
+ signes cliniques généraux
= processus de défense de l’organisme dont les déterminants biologiques peuvent entraîner des symtomes cliniques, voiee des maladies.
=> Elle peut être :
- localisée : vasodilatation locale, plaie, asthme
- systémique : choc septique, SDRA, pancréatite aigue, brulure…
- Aigue : urgence si choc
- chronique : maladie inflammatoire chronique.
Différence entre réaction autp-inflammatoire et réponse auto-immune :
Au cours des maladies primitivement inflammatoire, la réaction inflammatoire dooit être différenciée de la réponse auto-immune, même si ils peuvent coexister à des degrès variables :
- auto-inflammation = déréglement de l’immunité innée
- auto-immunité = déréglememnt de l’immunité adaptative
Epidémiologie :
- prévalence de la réaction inflammatoire à l’hopital
- rang en terme de mortalité
- rang en terme de morbidité
- 1/4 à 1/3 des patients hospitalisés présentent une réaction inflammatoire
- Les maladies inflamamtoires chorniques constituent la 3eme cause de mortalité après le cancer et les maladies cardiovasculaires
- 1ere cause de morbidité dans les pays développés
3 phases de la réaction inflammatoire :
1) Initiation : par différents signaux primaires qui dependent de la nature du facteur déclenchant.
2) Amplification : par la migratioin et la domiciliation (mobilisation, margination, diapédèse) des différentes cellules effectrices au sein du foyer inflammatoire.
=> La nature des signaux impliqués détermine la composition de l’infiltrat cellulaire.
3) résolution : Lorsque le sinal d’initiation a disparu, l’inflammation régresse. Par l’action compélmentaire des cellules (macrophages, fibroblastes), facteurs de croissance et cytokines. pour remodelave, néovascularisatione t réparation tissulaire.
=> Si la phase de résolution n’est pas complète il peut avoir une chronicité du syndrome inflammatoire.
Voies de signaliation :
=> Voies usuelles :
- Signal d’initiation : détecté principalement par les macrophage engendre la production de molécules (chimiokines, cytokines) permettant ne mobilisation cellulaire médullaire et périphériques entrainant l’amplification. Principalement IL6, IL1 ou TNF-a
- Sytème du complément et système de la cooagulation : les cellules endothéliales permettent le recrutement des PNN vers le secteur extra-vasculaire et le site de l’aggression.
=> Inflammasome : sous l’influence de stimuli intra-cellulaires d’alerte, survient une oligomérisation de protéines qui forme un complexe intracellulaire activant la capase 1 ou IL1-b convertase, qui permet la transformation de la pro ILI1-b en ILI1-b. Ce système si il est muté est en cause dans la maladies auto-immatoire (comme la fièvre méditerranéenne familiale)
=> Figure 1 page 103
Conséquence de la Réaction inflammatoire au niveau des organes =
- action cérébrale
- action endothéliale
- action hépatique
- Action cérébrale : hyperthermie, anorexie, asthénie, somnolence
- Action endothéliale : modification du tonus, de la perméabilité et de l’adhésivité vasculaire permettant la migration des leucocytes circulants dans les tissus => signes inflammatoires locaux (rougeur, douleur, tuméfaction, chaleur)
- Action hépatique : production de protéines de la phase aiguë (syndrome inflammatoire biologique)
Principaux médiateurs cellulaires de la réaction inflammatoire :
+ signaux d’activation.
=> tableau 1 page 104
Les PNN et les monocytes possèdent de facon constitutionnelle des récepteuurs membranaires et cytoslique PRRs (TLR et NOD-like receptors et NLRs) reconnaissant les PAMPs présent sur les agents pathogènes.
+ DAMPs = sugnaux d’alerte endoggènes (acide urique..) activant les voies de signalisation dépendantes du TNF-a et de l’IL1-b qui aboutissent au NF-kb.
Médiateurs humoraux de la réaction inflammatoire :
- Chémokines = cytokines dont le role principal est l’activation cellulaire et la stimulation de la migration des leucocytes. Elles intéragissent avec des récepteurs couplés aux prootéines G impliquées dans l’apoptose, la prolifération, l’angiogenèse, l’hématopoièse ou l’organogenèse comme TNF-a et IL1-b augmentent l’expression des médiateurs de la répoonse inflammaotire :
- cytokines pro-inflammatoire IL6, 8, 12, 17, 18, 23, interferon 1, TNF-a et IL1-b eux mêmes.
- médiateur lipidique dérivés de l’acide arachidonique : prostaglandine
- histamine
- Autres cytokines : IL10, TGF-b et IL1-RA ayant une action anti-inflammatoire pour limiter les dfférentes étapes.
- Médiateurs plasmatiques : souvent de syntèse hépatique, interviennent dans la pahse final de l’inflammation et constituent des maqueurs quantifiés en pratique clinique.
=> systèmes du complément et de la coagulation. haptoglobine, orosomucoide, SAA, CRP…
Médiateurs de l’inflammation =
A lire
=> Libérées par les tissus endommagés/stressés et par les cellules (mastocytes, macrophages, phagocytes…)
- Amines vasoactives : histamine, sérotonine, kinine (bradykinine ++)
- Radicaux libres, NO
- Protéines du complément :
- Anaphylatoxine = induisent l’inflammation : C4a, C5a, C3a
- Opsonisation : C3b
- Protéines du complexe d’attaque membranaire : C5b, C6 à C9
- Lipidiques : phospholipase A2 (acide arachidonique), Cox-2 (prostaglandine pro-inflammatoire), lipo-oxygénase
- Protéines inflammatoires hépatiques : CRP, SAA, α1-antitrypsine, haptoglobine, fibrinogène, céruléoplasmine
- Cytokines pro-inflammatoires (macrophages ++) : TNFα, IL1, IL6, IL12, IL15, IL18
- Cytokines anti-inflammatoires (lymphocytes T, surtout Th2 ++) : IL4, IL10, IL11, IL13, TGF-β
Cibles thérapeutiques des médiateurs de l’inflammation :
- glucoocorticoide
- AINS
- anticorps monoclonaux
- Les glucocorticoides ont des cibles multiples
- Les AINS limitent la production de prostaglandine
- Les anticorps monoclonaux ciblent plus précisement certains médiateur comme TNF-a (infliximab, adalimimab, etanercept), IL1 (anakinra, canakinumab) ou le récepteur de l’IL6 (tocilizumab)
Signes cliniques de la réaction inflammatoires =
=> Aucun signe clinique n’est pathognomonique d’un état inflammatoire
- Fièvre : après un repos de 15-20 minutes, avant toute prise d’antipyrétique, avec mesure du pouls et de la PA
- Anorexie, amaigrissement : augmentation de la consommation d’énergie (fièvre, augmentation de la synthèse protéique, catabolisme musculaire)
- Sarcopénie
- Asthénie, somnolence
- Douleur :
- Spécifique : localisation variable selon l’organe atteint
- Non spécifique : arthromyalgies, céphalées
- Signes locaux en cas d’atteinte d’organe superficiel (peau, arthrite…) : rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur
Principales conséquences de la réaction inflammatoire :
- cliniques
- bioloogiques
=> tableau 2 page 105
Conséquence biologique biologiques de l’inflamamtion :
- Anémie inflammatoire : anémie arégénétrative normo ou microcytaire par carence en Fer (fer capté par les macrophage) et diminution de la production d’EPO.
- Hypoalbuminémie : témoin d’un sydnrome inflammatoire intense et prolongé mais aussi éventuellement d’unne dénutrition.
=> Entraine des oedèmes déclives.
Conséquences biologiques à long terme de l’état inflammatoiore :
- Amylose AA : secondaire à des dépots extra-cellulaire dibrillaires de produits de déradation de la protéine SAA, qui forment des feuuillets b plissés.
=> Tous les organes peuvent être touchés. L’atteinte rénale fréqeunte doit être dépistée par une recehrche de protéinurie.
Mais l’atteinte cardiaque est plus rare que dans l’amylose AL.
- Risque cardiovasculaire : L’inflammation chronique est un facteur de risque d’athérosclérose.
Définition d’un syndrome de réponse inflammatoire systèmique (SRIS) :
+ diagnostic
= association de signes cliniques et biologique qui témoigne de facon non spécifique d’une réponse inflammatoire géénrale indépendante du mécanisme causal qui peut etre infectieux, traumatique ou dysimmunitaire.
=> diganostic = tableau 3 page 106
Diagnostic du syndrome inflammatoire biologique :
= il faut impérativement associer au moins 2 paramètre de l’inflamation pour parler d’un syndrome inflammatoire biologique car il y a beaucoup de variation physiologique (grossesse…)
Cinétique des différentes protéines de la réaction inflammatoire :
- rapide
- intermédiaire
- lente
=> tableau 4 page 107
Résultats de l’électrophorèse des protéines sériques =
- Hyper-α-globulinémie :
- Migration de l’orosomucoïde et de l’α1-anti-chymotrypsine en α1
- Migration de l’haptoglobine et de la céruléoplasmine en α2
- Migration du fibrinogène en β et de la CRP en γ : sans influence sur le profil de l’EPP
- En cas d’inflammation prolongée : hypoalbuminémie
=> figure 3 page 108
Principe et résultats de la Vitesse de sédimentation des GR =
= Distance parcourue en 1h par des GR sédimentant naturellement dans un tube => agrégation favorisée par les protéines de la phase aiguë de l’inflammation (principalement le fibrinogène (50%)) : méthode simple, peu coûteuse, mais limitée (Se = 50%, Sp = 97%)
- Technique de Westergreen (la plus utilisée) : 1,6 mL de sang pour 0,4 mL de citrate, versé dans un tube de 2,5 mm de diamètre et 300 mm de hauteur, sur un support vertical immobile
- Résultat = hauteur de plasma libéré après sédimentation des GR, en mm, à 1h, 2h et 24h
Valeur normale de la VS :
- chez l’hmme
- chez la femme
=> formule de miller :
- Femme = (age + 10)/2
- homme = age /2
=> beaucoup de variation en fonction du taux de fibrinogène
Causes d’élévation de la VS =
- Syndrome inflammatoire
- Grossesse (en dernière partie : du 4ème mois à 4 semaine post-partum)
- Anémie
- Hémolyse auto-immune, macrocytose
- Hypercholestérolémie, obésité
- Insuffisance rénale, syndrome néphrotique
- Hypergammaglobulinémie : cirrhose, pic monoclonal…
- Gammapathie monoclonale
- Macrocytose
Causes de diminution de la VS =
- Polyglobulie = hyperviscosité
- thrombocytose,
- leucocytose
- Drépanocytose
- Microcytose, drépanocytose
- Hyperleucocytose > 50 G/L
- Hyperviscosité
- Hypofibrinogémie congénitale
- Cryoglobulinémie
- Corticothérapie à forte dose
- Insuffisance cardiaque
- Cachexie
Résultats de la NFS lors d’une réaction inflammatoire =
- Anémie inflammatoire en cas de réaction inflammatoire prolongée (> 3 semaines) : par non- transport du fer dans les GR et accumulation dans les réserves : normocytaire, voire microcytaire, normochrome, non régénérative
- Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles par action de l’IL1 sur les précurseurs granuleux médullaires : inconstante, généralement liée à une infection bactérienne, mais peut être observée en dehors de toute infection bactérienne
- Hyperplaquettose par action de l’IL6 sur les précurseurs mégacaryocytaires médullaires : jusqu’à 1000 G/L, proportionnelle à la durée de l’inflammation
- Monocytose
- mais leucopénie si SRIS
- une éosinophie avec une leucocytose >10G/L est en faveur d’une infection bactérienne
Caractéristiques de la Pro-calcitonine =
- cinétique rapide ou lente ?
- élevée dans quelles situationsn ?
- Situations où elle ne s’élève pas
- pronostic ?
= Protéine à cinétique rapide = augmentation dès 3h
- Principalement augmentée en cas d’infection bactérienne, parasitaire (paludisme) ou fungique
- Peu modifiée au cours des infections virales ou des maladies inflammatoires, la tuberculose ou les infections localisées.
=> Utile en situation d’urgence, d’autant plus que son augmentation est corrélée à la sévérité de l’infection bactérienne
- Son taux initial à une valeur pronostic
Taux d’interprétation de la procalcitonine :
- < 0,10 = absence d’infection bactérienne
- 0,10 à 0,25 = infection bactérienne peu probable
- 0,25 à 0,50 = infection bactérienne possible
- > 0,50 = infection bactérienne probable
- > 2 (jusqu’à 100) : infection bactérienne sévère, sepsis, défaillance multiviscérale
- Faux positif de 0,50 à 2 : SRIS, polytraumatisme, brûlures
=> Tableau 6 page 109
Comment varie la concentration des protéines de l’inflammation pendant la réaction inflammatoire =
Leur concentration augmente de > 25% au cours de la 1ère semaine suivant le début de la réaction inflammation (action hépatique de l’IL1, IL6 et du TNFα)
Principales protéines de l’inflammation :
- mobilité
- PM
- 1/2
- norme
- fonction
Protéines dont la concentration est X 1,5 =
- Céruléo-plasmine
- C3,C4
Protéines dont la concentration est X 3 =
- Orosomucoïde
- α1-anti-trypsine
- Haptoglobine
- α1-anti-chymotrypsine
- Fibrinogène
Protéines dont la concentration est X 500 =
- Protéine C-réactive (CRP)
- Protéine amyloïde sérique A (SAA)
Protéines dont la concentration diminue pendant la réaction inflammatoire =
- Albumine
- Préalbumine
- Transferrine
Protéines dont la cinétique de variation est rapide pendant la réaction inflammatoire =
= Augmentaion en 8h et demi-vie de 12-24h
- CRP
- SAA
- α1-antichymotrypsine
Protéines dont la cinétique de variation est intermédiaire pendant la réaction inflammatoire =
= Demi-vie de 1 à 5 jours - Haptoglobine
- Orosomucoïde
- C3
Protéines dont la cinétique de variation est lente pendant la réaction inflammatoire =
= Demi-vie > 5 jours
- Fibrinogène
- Albumine
- Transferrine
Intérêt du dosage des protéines spé de l’inflammation ?=
- Confirmer un syndrome inflammatoire à VS normale (polyglobulie, cryoglobulinémie…)
- Suivi rapide de l’efficacité thérapeutique (CRP surtout)
- Intérêt étiologique :
- CRP > 150 et augmenation PNN : infection bactérienne dans 60% des casNe suit pas l’inflammation au cours du lupus : oriente vers une poussée lupique si CRP
- < 60, ou une surinfection bactérienne si CRP > 100 en cas de fièvre et syndrome inflammatoire chez un patient lupique
Quels sont les autres facteurs pouvant influencer sur l’augmentation ou la diminution des protéines de l’inflammation ? =
Augmenter par :
- Prise d’œstrogènes
Diminuer par :
- Insuffisance hépatocellulaire sévère
- Hémolyse intravasculaire (Diminution haptoglobine)
- Syndrome néphrotique (Diminution orosomucoïde)
- Carence martiale (Diminution ferritine)
- Déficit génétique (Diminution α1-anti-chymotrypsine, céruléoplasmine, haptoglobine)
principe du Profil protéique inflammatoire =
=> Le dosage d’une protéine isolée peut conduire à certaines erreurs d’interprétation :
- Dosage simultané possible de plusieurs protéines : CRP, albumine, haptoglobine, orosomucoïde, transferrine, C3, C4, immunoglobuline
- Couplage de plusieurs techniques : EPS, fibrinogène, CRP, ferritine
Bilan étiologique de la réaction inflammatoire =
+ DD
- Généralement : tableau clinique au 1er plan avec syndrome inflammatoire biologique confirmant l’organicité
- Parfois : syndrome inflammatoire biologique de découverte fortuite, sans signe clinique spécifique
- Dg simple :
- Faux syndrome inflammatoire
- = Un seul test anormal, sans réel syndrome inflammatoire
- Augmentation VS isolée : anémie, dysglobulinémie, syndrome inflammatoire en voie de résolution
- Etiologie simple
- = Orientation clinique évidente, confirmé par des examens paracliniques dirigés
- Suivi du syndrome inflammatoire : efficacité thérapeutique, guérison, rechute
- Dg difficile :
- Infection aiguë : septicémie, pneumopathie, pyélonéphrite, prostatite, méningite, encéphalite, spondylodiscite, arthrite…
- Infection chronique : endocardite d’Osler, tuberculose, abcès froid, diverticulite intestinale, maladie de Whipple, maladie de Castleman…
- Néoplasie :
- Hémopathie : surtout lymphome, de haut grade
- Tumeur solide : cancer hépatique (primitif ou MT), cancer rénal, colorectal, prostatique…
- Maladie inflammatoire : PR, SPA, maladie de Still de l’adulte, myosite et dermatomyosite, lupus érythémateux disséminé, vascularite (Horton, périartérite noueuse, micropolyangéite, Wegener, Churg- Strauss, Behçet), polychondrite, maladie de Crohn, RCH, fibrose rétropéritonéale, dissection aortique chronique, fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS…
Causes fréquentes de dg difficile =
=> 11 étiologies dans 2/3 des fièvres prolongées
- Tuberculose
- Endocardite infectieuse
- Abcès profond (abdominal)
- CMV/EBV
- Lupus
- Maladie de Still
- Maladie de Horton
- Sarcoïdose
- Maladie de Crohn
- Lymphome
- Médicamenteuse
Examens paracliniques de premières intention quand dg difficile =
- Hémoculture systématique (même chez un patient apyrétique)
- NFS, bilan hépatique, bilan rénal, protéinurie/24h
- Quantiféron/IDR
- ECBU
- Sérologies orientées : Mycoplasme, Brucella, Legionella, Coxiella burnetii, VIH, CMV, EBV (répétées à 15 jours d’intervalle)
- Bilan immunologique : Ac anti-nucléaires, FR, CH50, fraction du complément
- Dosage du PSA
- RP
- Echographie abdominale et pelvienne
- Rx des sinus, panoramique dentaire
- Rx sacro-iliaque
- Parfois TDM thoraco-abdomino-pelvien en 1ère intention
Examen clinique de 2 ème intention quand dg difficile =
- Renouveler le bilan initial : bilan biologique, hémocultures, Rx - Ferritinémie
- TSHus
- Recherche de BK (crachat, selle, moelle osseuse, urines…)
- TDM thoraco-abdomino-pelvien
- TEP-scan
- Echographie cardiaque transthoracique ± transoesophagienne
- Biopsie ostéomédullaire + myéloculture
- Biopsie d’artère temporale si patient > 55 ans (même en l’absence de symptômes)
Examen clinique de 3 ème intention quand dg difficile =
- Endoscopie digestive
- Fibroscopie bronchique ± LBA
- EMG des membres
Que faire si le bilan de tous les examens paracliniques est négatif =
- Etat général conservé : surveillance à 3 mois, 6 mois, 1 an, jusqu’à disparition du syndrome inflammatoire (2/3 des cas) ou découverte d’une pathologie
- Etat général altéré : traitement d’épreuve par antibiothérapie, antituberculeux ou corticoïdes selon l’orientation
Arbre décisionnel : recherche et interprétation d’un syndrome inflammatoire biologoique :
=> figure 4 page 109
Indications cliniques et biologiques de la recherche d’un syndrome inflammatoire :
=> tableau 7 page 110
Pieges à éviter :
- au cours d’une poussée de lupus systémique, la CRP n’est pas augmentée ou <50mg/L sauf en cas de sérite ou d’infection.
- La synthèse des immunoglobulines n’est pas hépatique, les patients cirrhotiques ont une hypergammaglobulinnémie polyclonale. Par contre, les protéines de l’inflamamtion sontn synthètisées par le foie et sont de fait diminuées chez eux toute comme la synthèse de certeines protéines de la coagulation.
- En situation d’urgence, une hyperleucocytose s’évère témoigner d’une infection dans moins d’un cas sur deux.
- Seule la valeur de la VS à la premiere heure doit être prise en compte.
La thrombocytose traduit un processus inflammatiore avec une cinétique lente ?
= VRAI : La thrombocytose traduit un processus inflammatiore avec une cinétique lente
