185- Déficit immunitaire Flashcards
2 types de déficit immunitaire :
+ prévaelnce
+ FdR
- Primitif = héréditaire : maladie rare (< 1/5000 naissance), 4,4 pour 100 000 hébitant, près de 200 maladies décrites, certains se révèlent à l’âge adulte (DICV= déficit immunitaire commun variable)
- Secondaire : plus fréquent, surtout chez l’adulte
=> Peuvent toucher l’immunité humorale et/ou cellulaire, ainsi que l’immunité innée
- FDR associé de déficit immunitaire : état pathologique (dénutrition, maladie chronique, diabète…) ou physiologique (grossesse, vieillissement), intoxication (alcoolisme, tabagisme)
Classification des déficits immmunitaires primitifs : (8)
+ exemple
= tableau 1 pages 113 et 114
Signes évocateurs de déficit immunitaire =
- Antécédents familiaux ou personnels : de DIP, infections grave ou maladie auto-immunes/tumorales.
=> Faire un arbre généalogique.
- Certaines infections : sévère, récurrente et/ou multiple
- Pathologie non infectieuse : beaucoup de DIP sont associés à un excès d’auto-immunité et/ou cancers, par défaillance des différents mécanismes de contrôle des cellules auto-réactives et/ou des cellules cancéreuses.
- Anomalie biologique
- Granulomatose
- lymphoprolifération
- certaines syndrome évocateurs : Kabuki, syndrome de l délétion du chromosome 22 (Di-george)
- Hypogammaglobulinémie inexpliquée
- Lymphopénie inexpliquée
- Oedèmes récidivants
Déficit à évoquer si Infection digestive à Salmonella, Giardia… :
déficit humoral
Déficiit à évoquer si Infections à répétition des voies aériennes supérieures (otite, sinusite) et/ou pulmonaire (pneumopathie) à bactéries encapsulées (pneumocoque, Haemophilus, méningocoque) :
= hypogammaglobulinémie
Déficit à évoquer si Infection bactérienne cutanéo-muqueuse à germes pyogènes ou entérobactéries (angine fébrile nécrotique) :
= neutropénie
Déficit à évoquer si Infection opportuniste (toxoplasmose cérébrale, infection à CMV, pneumocystose, cryptococcose, infection à mycobactérie atypique) :
= déficit en lymphocytes T
déficit à évoquer si Infections virales (encéphalite herpétique, papillomavirus) :
= déficit en lymphocyte T
Déficit à évoquer si infection récurrente des épithéliums de surface en contact avec l’environnement (tube digestif, peau, poumon) à bactéries pyogènes (S. aureus, Pseudomonas) ou à champignons filamenteux (Aspergillus…) :
= déficit de phagocytose
Déficits à évoquer si infections à S.Pneumocoque et pyogène (infection invasive) : (4)
- hypogammaglobulinémie primitive :
- DICV,
- déficit en IgA,
- sous-classes d’IgG
- Hypogammaglobulinémie secondaire :
- asplénie ou splénectomie,
- déficit en complément,
- déficit de l’immunité innée par déficit de signalisation (TLR) et du récepteur de l’IL1 (IRAK4, MyD88, NEMO)
Déficit à évoquer si infection à candidose :
- infection VIH,
- hémopathie maligne,
- corticothérapie prolongée,
- allogreffe de moelle osseuse,
- granulomatose septique chronique,
- Neutropénie chronique
- IL17RA, IL17F ou STAT1 (candidose cutanéo-muqueuse chronique), CARD9 (candidose invasive)
Déficit à évoquer si infection à Tuberculose : (10)
- infection VIH,
- hémopathie,
- cancer,
- immunosuppresseur,
- anti-TNFα,
- corticothérapie,
- infection VIH,
- insuffisance rénale,
- malnutrition,
- anomalie génétique de la boucle interféron gamma/IL12
Déficit à évoquer si infection à Mycobactérie atypique : (6)
- Infection VIH,
- hémopathie,
- immunosuppresseur,
- allogreffe de moelle
- HSV
- déficit génétique de TL3, de signalisation de TLR3, déficit en UNC93B1
Déficit à évoquer si infection à HPV :
- mutation CXCR4 (syndrome WHIM),
- déficit en EVER1 ou 2
Déficit à évoquer si infection à Pneumocystose : (5)
- infection VIH,
- leucémie lymphoïde chronique,
- maladie systémique traitée par immunosuppresseur,
- allogreffe de moelle osseuse,
- déficit immunitaire combiné
Déficit à évoquer si infection à Toxoplasmose cérébrale/disséminée : (3)
- infection VIH,
- hémopathie,
- déficit immunitaire combiné
Déficit à évoquer si infection à pneumocystose :
- infection VIH
- Leucémie lymphoide chronique
- Maladie systémiques traitées par immunosuppresseurs
- Allograffes de moelle osseuse
- Déficits immunitaires combinés
Déficit à évoquer si infection à Lambliase (giardiase) : (3)
- infection VIH,
- DICV,
- déficit en IgA
Déficit à évoquer si infection à Cryptosporidiose, microsporidiose : (2)
- infection VIH,
- greffe de moelle osseuse
Déficit à évoquer si infection à Cryptococcose : (4)
- infection VIH,
- hémopathie,
- transplantation,
- corticothérapie
Déficit à évoquer si méningite à Neisseria meningitidis :
=> doit faire rechercher de principe :
- un déficit en protéine de la voie alterne du complément (properdine)
- ou un déficit de de la voie finale commune.
Déficit à évoquer si infection à Anguillulose : (4)
- corticothérapie,
- immunosuppresseur,
- transplantation,
- allogreffe de moelle
Déficit immunitaire à évoquer si infection à EBV :
= syndrome d’activation lympho-histiocytaire
Déficit à évoquer si infection à Cryptococcose :
- infection VIH
- Hémopathies
- Transplantation
- Corticohtérpaie
- Lymphopénie T CD4+ idiopathique
Orientation diagnostique devant une suspicion de déficit immunitaire en cas d’infection bactériennes sévères ou répétées :
=> figure 1 page 116
Pathologie non infectieuse évocatrice d’un déficit immunitaire =
- Manifestation auto-immune : cytopénie auto-immune, lupus systémique, arthrite, vitiligo…
- Lymphoprolifération : ADP, splénomégalie, hépatomégalie, hyperplasie lymphoïde
- Tumeur : hémopathie, thymome…
- Les entéropathie avec diarrhée chornique liée à une atrophie villositaire, ou une colite lymphocytaire.
- Granulomatose « sarcoïdose-like »
Anomalie biologique évocatrice d’un déficit immunitaire =
NFS
- Agranulocytose= neutropénie aigue : cause médullaire (leucémie, chimio, radiothérapie), toxique ou infectieuse
- Neutropénie chronique : cause auto-immune ou déficit immunitaire primitif (=neuropénie congénitale)
- Anémie et/ou thrombopénie : surtout en cas de déficit immunitaire secondaire (myélome…), parfois dans certains déficits immunitaires primaires (déficit humoral type DICV ou combiné)
- Lymphopénie < 1,5 G/L : déficit immunitaire cellulaire=> phénotypage lymphocytaire
- Corps de Howell-Joly au frottis sanguin : splénectomie ou asplénie fonctionnelle d’hémopathie maligne ou bénigne (sphérocytose, drépanocytose, thalassémie majeure)
=> Figure 2 page 118
- Microplaquettes : syndrome de Wiskott-Aldrich
EPS
- Hypogammaglobulinémie < 5 g/L => à compléter par un dosage pondéral des principales classes d’Ig (IgA, IgM, IgG), voire des sous-classes d’IgG
Le défiicit immunitaiire secondaire est plus ou moins fréquent que le déficit immunitaire primair :
- Plus fréquent que les déficits primitifs à l’âge adulte
=> à évoquer en priorité
Eléments biologiques orientant vers un déficit immunitaire secondaire = (2)
- Lymphopénie
- Hypogammaglobulinémie
Causes possibles de lymphopénie secondaire à éliminer avant dévoquer un DIP =
=> tableau 3 Page 118
- Diminution de la production : Carence en zinc : malnutrition, rénale, gastro-intestinale, alcoolisme
- Excès de catabolisme
- Médicaments
- Radiothérapie
- Infection virale : VIH, CMV, rougeole, grippe… -
- Lupus systémique
- Redistribution
- Granulomatose :
- sarcoïdose,
- maladie de Wegener,
- maladie de Crohn…
- Lupus systémique
- Perte excessive
- Entéropathie exsudative
- Chylothorax
- Cause multifactorielle
- Infection virale ou bactérienne, tuberculose
- Hypercorticisme
- Génétique (ethnique)
- Lymphopénie CD4 idiopathique
- Mécanisme inconnu
- IRC (chez le dialysé)
- Lymphome
- Cancer solide
- Syndrome de Goujerot-Sjögren
Causes possibles d’hypogammaglobulinémie secondaire : =
=> tableau IV et V page 119
- Iatrogène :
- Immunosuppresseur : azathioprine, ciclosporine, corticoïdes, cyclophosphamide, . imatinib, rituximab
- ttt de la polyarthrite rhumatoide : D-pénicillamine, sels d’or, sulfasalazine, antiépileptique, chlorpromazine,
- Anti-comitiaux : Clonazépam, captopril, chimiothérapie, échange plasmatique, radiothérapie
- Infection :
- virose, parasitose
- Néoplasie :
- Myélome multiple
- Lymphome
- Leucémie lymphoïde chronique ou autre lymphoprolifération chronique . Leucémie
- Thymome (syndrome de Good)
- Chromosomique :
- syndrome 18q-, monosomie 22, trisomie 8, trisomie 21
- Pertes excessives :
- syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dermatose étendue
- Dénutrition protéino-énergétique
- Asplénie
- Déficit en transcobalamine II
=> Cryoglobulinémie : fausse hypogammaglobulinémie
CAT devant une suspicion de déficit immunitaire :
=> Figgure 3 page 120
Principales causes de déficit immunitaire secondaire =
=> Tableau VII page 121
- Infection VIH
- Iatrogène :
- Corticothérapie prolongée
- Immunosuppresseur
- Biothérapie (rituximab, anti-TNFα…) - Radiothérapie
- Greffe de moelle osseuse
- Splénectomie ou asplénie
- Insuffisance rénale, syndrome néphrotique
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Perte digestive : entéropathie exsudative, lymphangiectasie intestinale primitive (maladie de Waldmann)
- Hémopathie : notamment myélome multiple et leucémie lymphoïde chronique
- Cancer
2 étiologies secondaire d’hypogammaglobulinémie à toujours rechercher :
=> impératif d’éliminer une hémopathie telle que :
- Une leucémie lymhoide chronique
- myélome multiple
Principaux déficits immunitaires primitifs humoraux : (5)
- Déficit sélectif en IgA = le plus fréquent
- Déficit immunitairec ommun variable (=DICV)
- Agammaglobulinémie de Bruton
- Syndromes hyper IgM (SHIGM)
- Autres : déficit en sous classe d’IgG
Déficit immunitaire primitif humoraux =
- forme la plus fréquente chez l’adulte
- 3 grades de sévérité
- signe révélateur
- Diminution o_u défaut de production des Ac_ : plus fréquent des déficits immunitaires primitifs chez l’adulte
=> le plus fréqeunt des déficit humoraux est le déficit en IgA
- Sévérité variable :
- Absence totale de lymphocyte B : agammaglobulinémie
- Déficit en plusieurs classes d’Ig : déficit immunitaire commun variable
- Déficit isolé de production : déficit en IgA, en sous-classe d’IgG, en Ac anti-polysaccharidique…
- Généralement révélé par des infections des voies aériennes supérieures et des voies respiratoires
Déficit en IgA =
- primitif ou secondaiire ?
- fréquence / prévalence
- signes cliniques
- pathologgies associées
- evolutions
- Déficit immunitaire primitif le plus fréquent (1/7000),
- asymptomatique le plus souvent
=> Parfois associé à des manifestations auto-immunes : lupus systémique, maladie cœliaque
- Peut évoluer vers un déficit en sous-classes d’Ig, puis vers un déficit immunitaire commun variable
Déficit immunitaire commun variable =
- Définition,
- fréquence./rang
- âge de dg
- terrain
= DICV : groupe hétérogène d’affections caractérisées par un déficit profond en anticorps, conséquence d’un défaut intrinsèque des lymphocytes B et/ou d’un déficit de la co-stimulation lymphocytaire T
- C’est le plus fréquent des déficits immunitaires humoraux symptomatiques : 1/25 000 à 1/50 000
- Diagnostic généralement entre 20 et 40 ans
- les premiers symptomes début dès l’enfance, notamment le garcon caucasiens.
Critères diganostic du DICV =
=> trableau VIII page 122
- ≥ 1 élément clinique : susceptibilité aux infections, manifestation auto-immune, maladie granulomateuse, lymphoprolifération polyclonale inexpliquée et/ou antécédents familiaux
- ET Diminution marquée des IgG et des IgA
- ET ≥ 1 élément biologique :
- Faible réponse vaccinale (et/ou absence d’iso-hémagglutinine)
- Baisse < 70% des cellules mémoires switchées B
- ET Exclusion des autres causes d’hypogammaglobulinémie secondaire
- ET Age > 4 ans
- ET En l’absence de déficit profond en lymphocytes T
Signes Cliniques et biologiques du DICV =
- Infection (quasi-constante) : principalement des voies aériennes supérieures et inférieures, à germe encapsulé (notamment pneumocoque), à l’origine d’une dilatation des bronches
- Diarrhée chronique (25 à 50% des cas) : infectieuse (Giardia, Salmonella, Campylobacter) ou plus rarement par hyperplasie folliculaire lymphoïde, colite lymphocytaire, atrophie villositaire (pseudo-maladie coeliaque), granulomatose digestive
- Complication auto-immune (25-30%) : cytopénie auto-immune (AHAI et PTI), parfois révélatrice, ou thyroïdite, lupus, Gougerot-Sjögren, psoriasis, maladie de Biermer…
- Syndrome lymphoprolifératif (30-40%) : hyperplasie lymphoïde bénigne, voire lymphoprolifération maligne, à l’origine d’une splénomégalie et poly-adénopathie
- Granulomatose sarcoïdose-like (10-20%) : hypogammaglobbulinémie contrairement à la carcoidose qui donne plutot unue hypergammaglobulinémie.
- Hypertension portale en rapport avec une hyperplasie nodulaire régénérative hépatique dont le pronostic est péjoratif
- Risque augmenté d’adénocarcinome gastrique
DD du DICV = (2)
- Hypogammaglobulinémie secondaire
- Autre déficit immunitaire primitif avec hypogammaglobulinémie
Examens paracliniques de 1, 2 et 3 ème intention dans le DICV =
- 1ère intention
- NFS avec frottis sanguin
- Dosage pondérale des IgG, IgA et IgM
- Protéinurie des 24h : éliminer un syndrome néphrotique
- 2nde intention
- Dosage des sous-classes d’IgG (1 à 4)
- Ac post-infectieuse/vaccinal :
- Ac anti-Ag protéique : toxine diphtérique, toxine tétanique, Haemophilus, iso-hémagglutinine
- Ac anti-Ag polysaccharidique : pneumocoque
- Quantification en cytométrie de flux des lymphocytes circulants T, B et NK
- Tests de prolifération lymphocytaire (mitogènes et antigènes)
- 3ème intention
- Sous-population lymphocytaire B (cytométrie de flux) = recherche d’une diminution des B mémoires switchées et de modifications d’autres sous- populations B
2 types : Agamma- globulinémie :
- transmission
- terrain
- physiopathologie
- signe révélateur
- signes cliniques
- Agammaglobulinémie de Burton liée à l’X (plus fréquente) = mutation du gène codant la tyrosine-kinase de Bruton (BTK) => absence complète d’Ig et de lymphocytes B circulants par défaut de différennciation : Touche uniquement les garçons, au cours de la 1ère année de vie (disparition des Ac maternels),
=> infections invasives bactériennes/virales
- Agammaglobulinémie autosomique récessive (rare) : tableau clinique semblable, peut toucher la fille
=> Sur le plan clinnique : ces patients n’ont pas d’amygdales et décrivent fréquemment des infections chroniques à enterovirus e t rotavirus dans l’enfance.
+ sont rapportées des arthrites septiques (à mycoplasme)
Syndrome hyper-IgM =
- définition biologique
- 2 types
- transmission
- signes révélateurs de chaque type
= SHIGM : Augmentation des IgM sériques avec Diminution des IgG et IgA, et taux de lymphocytes B normal par altération du mécanisme de commuicatio nisotypique (de la classe IgM vers uen auutre classe d’Ig)
- Déficit en CD40 (transmission récessive) ou en CD40-L (transmission liée à l’X) : susceptibilité aux infections bactériennes communautaires et opportunistes
=> Déficit immunitaire combiné
- Déficit des protéines AID et UNG (transmission récessive) : susceptibilité aux infections bactériennes communautaires, manifestations auto-immunes
=> pas d’infection opportuniste dans ce type d’hyper-IgM
Déficit en sous-classe d’IgG =
- Signes cliniques
- à évoqurt si
- Infections ORL et pulmonaires d’origine bactérienne ou virale, ou parfois asymptomatique
=> A évoquer en cas de :
- Concentration normale ou subnormale des IgG
- Déficit isolé en IgA chez un patient symptomatique
Diagnostic d’une hypogammaglobulinémie :
= Gammaglobulines < 5 g/L : à l’EPP ou au dosage pondérale des Ig (IgG, IgA et/ou IgM)
=> Figure 4 page 124
CAT devant une hypo-gamma-globulinémie =
2 étapes
+ examens complémentaires
=> Fiugre 5 page 125
1ère étape : => Eliminer une cause d’hypogammaglobulinémie secondaire
- EPP et immunofixation pour éliminer un pic monoclonale
+ dosage des chaines légéeres libres sérique pour écarter unn myelomme à chaines légeres.
- Antécédents familiaux et personnels, prise médicamenteuse, examen clinique
- Immuno-fixation ± dosage des chaînes légères sériques : Ig monoclonale
- Protéinurie des 24h ± EPU : syndrome néphrotique, perte rénale
- TDM thoracique : thymome (syndrome de Good)
- Echographie/TDM abdomino-pelvien, frottis sanguin : splénomégalie, asplénie
- Cryoglobulinémie si contexte évocateur (purpura, arthralgie, neuropathie périphérique)
2ème étape : => Rechercher un déficit humoral primitif ± combiné
- Dosage pondérale des classes d’Ig (IgG, IgA et IgM) et des sous-classes d’IgG
- Sérologies vaccinales et/ou post-infectieuses
- Phénotypage lymphocytaire = En cytométrie de flux :
- Lymphocyte B = CD19+ et CD20+
- Lymphocyte T = CD3+ et CD4+/CD8+
- Lymphocyte NK = CD16+ et CD56+
Situation avec hypopgammaglobulinémie et phénotypage lymphocytaire T, B et NK anormale :
=> Figure 6 page 126
- LT absents : déficit immunitaire combiné sévère (DICS) ou non sévère
- LB absents + absence d’Ig + sérologie post-infectieuse ou vaccinale négative : agammaglobulinémie, généralement liée à l’X (de Bruton)
- Diminution isolée des LT : déficit immunitaire combiné
- LT normaux, LB diminué/normaux : déficit de l’immunité humoral (DICV, SHIGM)
ttt des déficits immunitaires humoraux :
- Immunoglobulines polyvalentes par voie IV ou SC systématique si cas sévères réalisée en milieu hospitalier (à l’initiation) puis à domicile.
=> protèges des infection grave (septicémie, méningite à pneumocoque)
- Mesures associées
modalité d’utilisation des Ig polyvalentes =
+ interet
+ objectf
= Systématique : par voie IV (/2 à 3 semaines) ou SC (2/semaine),
- objectif IgG > 7 g/L
- Protection contre les infections graves (septicémie, méningite à pneumocoque…)
- Initiation en milieu hospitalier, puis poursuivi en ambulatoire (SC) ou hospitalier (IV)
Mesures associés =
- Antibiothérapie systématique en cas d’épisode infectieux : précoce, prolongée, adaptée au germe ou efficace sur les germes fréquents et selon les atcds du patient
- Vaccination :
- Vaccins inertes : efficacité altérée, voire nulle si IgG < 2 g/L
- Vaccins vivants : contre-indiqués en cas de DICV
- Kinésithérapie respiratoire si dilatation des bronches, arrêt du tabac impératif
CAT en cas de thrombopénie associée à une supicion de DIP :
=> en cas de thrombopénie, il faut penser à regarder l’électrophorèse des patiéinnes séiques à la recherhce d’une hypogammaglobulinémie qui devra faire penser à nu DICV.
+ il faut bien regarder la taille des plaquettes car certains DIP ont des anomalies de taille des plaquettes (=microplaquettes dans le syndrome de Wiskott-Aldrich)
Tous les patients suspects de DICV doivent bénéficier de quel éxamen ?
= tous les patients suspects de DICV doivent bénéficier d’un phénotypage T/B et NK
Déficit Immunitaire Combiné Sévère =
- Définition
- terrain
- signes cliniques + délai d’apparition
pas dans le livre
= Associe déficit immunitaire humoral et cellulaire : révélation généralement dans l’enfance
- Souvent dès les 1ers jours de vie : infections bactériennes, virales et fongiques
- Formes parfois plus frustes, découvertes à l’âge adulte
Causes du déficit Immunitaire Combiné Sévère =
pas dans le livre
- Anomalies de développement thymique
- Anomalie du métabolisme des précurseurs lymphoïdes
- Anomalie de synthèse du TcR et BcR
- Déficit de réponse cytokinique
- Syndrome de Wiskott- Aldrich
- Autres causes de DICS
Anomalies de développement thymique =
- 2 types
pas dans le livre
- Sd de Di-George (anomalie de développement des 3ème et 4ème arcs branchiaux) : anomalie cardiaque, quasi-absence de développement du thymus ou des parathyroïdes, dysmorphie faciale discrète caractéristique, lymphopénie profonde portant sur les lymphocytes T ± expansion aux B
- Mutation de FOXN1 : absence de développement thymique, troubles marqués des phanères, absence de réponse proliférative lymphocytaire
Anomalie du métabolisme des précurseurs lymphoïdes =
pas dans le livre
Anomalie du métabolisme des purines :
-
Déficit en ADA :
- = Adénosine déaminase : 15% des DICS, tableau variable selon l’activité enzymatique résiduelle
- DICS dans les formes sévères
- Pauci-symptomatique, de révélation tardive dans les formes légères
- Signes associés : anomalies squelettiques pseudo-rachitiques
- Lymphopénie B et T
-
Déficit en PNP
- = Purine nucléoside phosphorylase : plus rare
- Signes associés : atteinte neurologique, auto-immunité
- Lymphopénie uniquement T
Dysgénésie réticulaire :
- = Cause rare de DICS, rapidement mortelle en l’absence de greffe de moelle
- Surdité sensorielle
- Défaut des lignées myéloïdes et lymphoïdes et de développement thymique
Anomalie de synthèse du TcR et BcR =
pas dans le livre
= Défaillance de recombinaison des segments variable, diversité et jonction des régions variables des immunoglobulines ou du TcR => lymphopénie T et B, avec lymphocytes NK matures et fonctionnels
- Alymphocytose autosomique récessive (mutation RAG 1/2)
- Autres : mutation NHEJ, DNA-PKcs, Artemis, DNA-ligase IV, XLF/Cernuunos
=> Parfois à l’origine d’un syndrome d’Ommens (déficit en RAG 1/2, Artemis, LIG4, ADA) : érythrodermie, alopécie, hépatosplénomégalie, poly-adénopathies, manifestations auto- immunes, hyper-IgE, expansion polyclonale des LT
Déficit de réponse cytokinique (3)
pas dans le livre
- Déficit en chaîne γc (commune aux récepteurs IL2, 4, 7, 9, 15, 21) : DICS lié à l’X
- Déficit en chaîne α du récepteur à l’IL7
- Déficit en Jak3
Syndrome de Wiskott- Aldrich =
- Mutation et transmisison
- signes lcinqiue
- signes biologiques
pas dans le livre
= Mutation du gène WASP : lié à l’X
Clinique :
- Susceptibilité accrue aux infections bactériennes, virales (HSV, CMV) et fongiques
- Syndrome hémorragique : thrombopénie avec microplaquettes
- Eczéma
- Manifestations auto-immunes (70%) : cytopénie, vascularite, arthrite, uvéite, MICI…
- Risque augmenté de lymphoprolifération maligne
Biologie :
- Diminution progressive des lymphocytes avec l’âge
- Prolifération lymphocytaire T altérée, avec lymphocytes B en nombre normal
- Réponse vaccinale altérée aux vaccins polysaccharidiques
- Diminution des IgM ± des IgA et augmentation des IgE
Autres causes de DICS (= Déficit immunitaire combiné sévère) = (4)
pas dans le livre
- Défaut d’expression d’une chaîne δ, γ et ε constitutive du complexe CD3
- Déficit dans le motif kinase du CD45
- Déficit de ZAP-70 : déficit sélectif en LT CD8+, avec LT CD4+ anergiques
- Déficit de présentation antigénique et d’expression du CMH de classe I des LT (mutation TAP)
2 prinicipales causes de neutropénie :
+ signes clnqiues
pas dans le livre
= Episodes fébriles et infections des tissus cutanés ou sous-cutanés à BGN
- Neutropénie congénitale
- Neutropénie cyclique
Granulomatose septique chronique =
- mutation
- transmission
- signes cliniques
pas dans le livre
= Mutation de gènes codants la NADPH-oxydase : lié à l’X (80%), ou parfois autosomique récessif (20%), manifestations généralement dans l’enfance
- Infections à répétition, sévères : abcès cutané, pulmonaire, hépatique, osseux
- Granulomatose disséminée aseptique : tube digestif (sténose viscérale), manifestations auto-immunes (lupus discoïdes, lupus systémique)
Déficit d’adhérence leucocytaire =
- Principale cellule concerné
- signes cliniques (2)
pas dans le livre
= Concerne surtout les PNN (incapacité de migration dans les tissus infectés)
- Retard à la chute du cordon ombilical
- Infections bactériennes et fongiques précoces
Neutropénie congénitale =
2 types
pas dans le livre
- Mutation du gène HAX1 (récessive) = maladie de Kostmann : neutropénie isolée
- Mutation du gène SDBS (récessive) = syndrome de Shwachman- Diamond-Bodian : neutropénie avec insuffisance pancréatique et anomalies osseuses
Neutropénie cyclique =
- mutation + transmission
- signes biologiques
pas dans le livre
= Mutation du gène ELA2 : forme autosomique dominante
- Périodes de neutropénie profonde de 3 à 6 jours, tous les 21 jours
Déficit en complément = (3 types)
pas dans le livre
- Déficit de la voie classique
- Déficit de la voie alterne
- Déficit voie terminale
Déficit de la voie classique =
- déficit
- transmsision
- signe sinfectieux
- pathologiies associées
pas dans le livre
= Déficit en C2 (plus fréquent), C3 ou C4 : transmission autosomique récessive
- Susceptibilité aux infections à bactérie encapsulée : pneumopathie, méningite, septicémie
- Manifestations auto-immunes :
- Lupus systémique : déficit en C1q, C4 ou C2
- Glomérulopathie membrano-proliférative : déficit en C3
Déficit de la voie alterne =
- 2 types
- transmission
- susceptibilité
pas dans le livre
- Déficit en facteur H ou en facteur I
- = Transmission autosomique récessive
- Susceptibilité aux infections à bactérie encapsulée
- Déficit en facteur H : glomérulopathie membrano-proliférative, SHU
- Déficit en properdine
- = Transmission liée à l’X
- Susceptibilité aux infections à méningocoque W135, X, Y, Z ou non groupable
Déficit voie terminale =
+ Transmission
+ susceptibilité
pas dans le livre
= Déficit en C5, C6, C7, C8 ou C9 : transmission autosomique récessive
- Susceptibilité aux infections systémiques, volontiers récurrentes, à méningocoque
Déficit en C1 inhibiteur =
- signes lciniques
- 2 types
pas dans le livre
= Angiœdème bradykinique : œdème circonscrit, blanc, non prurigineux, souvent digestif
- Déficit quantitatif ou fonctionnel :
- Héréditaire (90%) : chez l’enfant ou l’adolescent
- Acquis : gammapathie monoclonale, hémopathie lymphoïde
Exploration des déficit du complément =
pas dans le livre
- Exploration du CH50
- = Activité fonctionnelle de la voie classique C1, C2, C4 et de la voie finale C5 à C9 :
- Augmentation : Synthèse de complément : syndrome inflammatoire
- Diminution :
- Consommation du complément : lupus, cryoglobulinémie, IHC, syndrome néphrotique, sepsis
- Déficit congénital en complément
- Exploration C3, C4 :
- Augmentation : syndrome inflammatoire
- Diminution : consommation du complément ou déficit en complément de la voie classique
- Diminution isolée du C4 : consommation modérée du complément ou déficit en C1 inhibiteur
- Diminution isolée du C3 : déficit en C3 ou en complément de la voie alterne (facteur H, I, Ac anti-facteur H)
- Dosage des autres fractions de la voie classique et finale (en 2nd intention) : C1, C2, C5, C5, C6, C7, C8, C9 - C1 inhibiteur : dosage pondéral et test fonctionnel
- Dosage de l’AP50 : activité fonctionnelle de la voie alterne
- Dosage des composants D, H, I et de la properdine en cas d’anomalie de l’AP50
Syndrome d’activation lympho- hystiocytaire (SALH) =
- signes lciniques
- signes histologiques
- causes
pas dans le livre
- Associe : syndrome fébrile, organomégalie, cytopénies, hyperferritinémie, Augmentation LDH
- Histologie (myélogramme, biopsie ganglionnaire, hépatique ou splénectomie) : hémophagocytose
- Cause :
- Secondaire (majorité) : infection, néoplasie, médicament, maladie systémique auto- immune (lupus), maladie inflammatoire (maladie de Still)
- Déficit immunitaire primitif (rare) : lymphohistiocytose familiale, maladie de Chediak- Higashi, syndrome de Griscelli, syndrome de Purtilo
Infections si Défaut de l’axe IL12-IFNγ =
pas dans le livre
- Susceptibilité aux infections mycobactériennes précoces ou récidivantes :
- infection sévère à BCG (BCGite),
- infection à mycobactérie,
- infection à salmonelle
Défaut de régulation de la réponse immunitaire =
- 5 types
- caractérisituqes
pas dans le livre
- Syndrome d’activation macrophagique
- Syndrome lymphoprolifératif
- Manifestations auto-immunes ou auto-inflammatoires à début précoce
- Dosage des Ig et phénotypage lymphocytaire généralement peu perturbé
- Syndrome ALPS
- = Déficit en apoptose : mutation du gène Fas ou Fas ligand
- Organomégalie avec ADP, splénomégalie
- Hyperlymphocytose périphérique et tissulaire avec lymphocytes T doubles négatifs (CD4-/CD8-), et hyperlymphocytose T et B
- Lymphoprolifération, hypergammaglobulinémie polyclonale, cytopénies auto-immunes, auto-Ac
Défaut de régulation de la réponse immunitaire =
- 2 types
- mutations/transmission
- signes cliniques
- pronsotic
pas dans le livre
- Syndrome APECED
- = Mutation du gène AIRE : poly-endocrinopathie auto-immune de type 1
- Atteintes endocriniennes auto-immunes : insuffisance parathyroïdienne, surrénalienne et ovarienne
- Candidose cutanéo-muqueuse chronique
- Dystrophie dentaire et unguéale, avec vitiligo
- Syndrome IPEX
- = Mutation du gène Foxp-3 : affection rare, liée à l’X
- Entéropathie auto-immune, diabète de type 1, eczéma, hypothyroïdie, AHAI, infections récurrentes, glomérulonéphrite extramembraneuse
- Décès rapide < 2 ans
2 types de déficit qualitatif de la phagocytose :
pas dans le livre
- Granulomatose septique chronique
- Déficit d’adhérence leucocytaire
Point clé :
Déficits immunitaires à rechercher devnat des infetctions à bactéries encapsulées (pneumomcoque, haemophilius influenzae) : (3)
- Déficit en anticorps
- déficit en proteines du complément (properdine ou proteine du complexe d’attaque membranaire)
- une asplénie
Déficit immunitaire primitif le plus fréquent chez l’adulte :
= déficit en anticorps
Déficit immunitaire primtiif le plus fréquent :
= déficit en IgA
Déficit immuniaitre primitif symtomatique le plus fréquent chez l’adulte :
= DICV = déficit immunitaire commun variable
Tous les patients suspects de DICV doivent bénéficier d’un phénotypagge T/B/NK ?
= VRAI : Tous les patients suspects de DICV doivent bénéficier d’un phénotypagge T/B/NK
Etiologie à évoquer devant un tableau de granulomatose avec hypogammaglobulinémie :
= doit faire évoquer un DICV dans une forme “granulomatose avec hypogamamglobulinémie”
Etiologie à évoquer devant une thrombopénie + hypogammaglobulinémie :
= DICV : En cas de thrombopénie, il faut penser à regarder l’électrophorèse des proteines sériques à la recherche d’une hypogammaglobulinémiie qui devra faire penser à un DICV.
Cependant, il faut bien regarder la taille de splaquettes (VPM) car certains DIP ont des anomalies de taille des plaquettes (microplaquettes dans le si-yndrome de Wiskott-Aldricg)
