208-Ischémie aiguë des membres inférieurs

Question 1

Etiologies d’ischémie aiguë des membres inférieurs

Answer 1

• Embolies (40%)
  
  • D’origine cardiaque : FA, rétrécissement mitral, myome de l’oreillette, IDM, cardiomyopathie dilatée, endocardite infectieuse (embole septique)…
  • D’origine artérielle : fragment de plaque athéromateuse, thrombose de plaque
  • D’origine non retrouvée
• Thromboses (60%)
  
  • Thrombose sur artères pathologiques : AOMI, thrombose de pontage, dissection…
  • Thrombose sur artères saines : TIH de type 2 +++, SAPL, thrombophilie…

Question 2

Clinique ischémie aiguë de membre inférieur

Answer 2

• **Signes fonctionnels **
  
  • Douleur brutale du membre inférieur à type de crampe ou de broiement
  • Impotence fonctionnelle totale
  • ± sensation de froid, d’engourdissement
• Examen clinique
  
  • Membre froid/glacé, blanc, livide, insensible, aréflexique puis cyanosé
  • Un ou plusieurs pouls abolis
  • Pression douloureuse des masses musculaires
  • Veines superficielles plates

Question 3

Signes cliniques et biologiques de gravité d’une ischémie de membre inférieur

Answer 3

• Signes de gravité cliniques
  
  • Signes neurologiques : hypoesthésie, parésie, anesthésie totale, déficit moteur, nécrose cutanée
  • Collapsus, choc
  • Troubles du rythme ventriculaire
  • Tare sous-jacente
• Signes de gravité biologiques
  
  • Acidose métabolique
  • Hyperkaliémie
  • Hypermyoglobinémie
  • Insuffisance rénale

Question 4

Réflexe devant ischémie d’origine embolique

Answer 4

Recherche d’autres signes d’embolie +++ : AIT/AVC, ischémie mésentérique, ischémie rénale…

Question 5

Complication de la revascularisation par technique de Fogarty

Answer 5

• Embolisation à distance
• Dissection artérielle
• Rethrombose précoce
• Rupture artérielle
• Hyperplasie intimale à long terme

Question 6

Traitement complémentaire d’une revasculatisation d’un membre inférieur

Answer 6

Aponévrotomie de décharge

Prévention du syndrome de lyse musculaire

Question 7

Traitement ischémie aiguë de membre

Answer 7

• Mise en condition
  
  • Hospitalisation en urgence en milieu spécialisé
  • Surveillance clinique du membre inférieur et des paramètres hémodynamique
  • Surveillance biologique : kaliémie, fonction rénale, CPK…
  • Pose 2 VVP
• Traitement médical
  
  • Expansion volémique
  • Lutte contre acidose et hyperkaliémie : alcalinisation par bicarbonates
  • Prise en charge des complications du syndrome de lyse musculaire (hyperK …)
  • Anticoagulation par HNF IVSE
    
    • **Bolus de 5000 UI puis 500 UI/kg/j **
    • Ne lyse pas le thrombus mais évite l’extension
    • Objectif TCA entre 1,5 et 2
  • Traitement antalgique
• Revascularisation en urgence
  
  • Embolie sur artères saines
    
    • Désobstruction à la sonde de Fogarty avec contrôle artériographique peropératoire sous AL si prise en charge précoce (< 6 h)
    • Si > 6h : sonde de Fogarty ou thrombolyse intra-artérielle ou pontage
  • Thrombose ou embolie sur lésions athéromateuses
    
    • Artériographie au préalable au bloc opératoire
    • Revascularisation par pontage ou thrombolyse in situ par voie intra-artérielle