132-Angor et SCA Flashcards
Clinique douleur angor stable
- Survient à l’effort, début brutal,** cède à l’arrêt de l’effort en < 10 min**
- Constrictive, rétrosternal, médio-thoracique
- Irradiant vers les épaules, le maxillaire inférieur
- Cédant à la prise de Trinitrine sublinguale en quelques secondes (< 1min)
- Périodicité mensuelle des douleurs
Classification CCS de sévérité de l’angor
- Classe I : Angor pour effort prolongé
- Classe II : Angor pour activité physique normale
- Classe III : Limitation marquée de la vie quotidienne
- Classe IV : Angor de repos.
ECG de repos d’un patient avec angor stable
- Normal
- Peut montrer des signes de cardiopathie ischémique sous-jacente : séquelles d’IDM, troubles de la repolarisation.
ECG per-critique angor chronique stable
- Anormal : troubles de la repolarisation localisateur du territoire de l’ischémie
- Sous-décalage ST (lésion sous-endocardique) (sus-décalage dans l’angor de Prinzmetal)
- Négativation onde T (ischémie sous-épicardardique) ou grande onde T ample, pointue et symétrique (ischémie sous-endocardique)
- Un ECG per-critique normal élimine le diagnostic d’angor
Définition ECG d’effort négatif
Aucun signe clinique ni modification électrique et le sujet a atteint au moins 85% de la fréquence maximale théorique (FMT = 220 - âge)
Fréquence maximale théorique
FMT = 220 - âge
Définition ECG d’effort positif
Positif si modifications électrique ± douleur thoracique : sous décalage du point J et du segment ST ≥ 1 mm
Définition ECG d’effort non interprétable
Aucune modification électrique et le sujet n’a pas atteint 85 % de sa FMT.
Réflexe devant sous-décalage ST sur un ECG d’effort
Au cours de l’ECG d’effort le sous-décalage ST n’a pas de valeur localisatrice.
Contre-indications épreuve d’effort
- RAC serré symptomatique
- CMH
- SCA < 5 jours
- HTA sévère
- IC congestive
- Troubles du rythme/conduction
- …
Signes de gravité sur un ECG d’effort
- Examen positif pour puissance faible (< 60 W)
- Sous-décalage important du ST ≥ 3mm
- Sous-décalage diffus
- Signes électriques et cliniques prolongés > 6min après arrêt de l’effort
- Faible augmentation PA et FC à l’effort (signes de dysfonction systolique gauche)
- Signes d’hyperexitabilité ventriculaire (ESV menaçantes)
- Sus-décalage du ST
Bilan systématique devant suspicion angor
- Epreuve d’effort : ECG d’effort++
- ETT : recherche d’anomalies de la cinétique segmentaire du VG, valvulopathie, quantifie la fonction VG, examen du péricarde
- EAL, GAJ, HbA1c, NFS, Iono, urée, créat
- BNP, CRP
- Radio thorax : recherche cardiomégalie, anomalie des champs pulmonaires
- ± Holter-ECG
Traitement de crise angor stable
- Arrêt de l’effort + dérivés nitrés par voie sublinguale (Natispray Fort®)
- Efficace en quelques secondes, peut être pris avant un effort important.
- Appel du SAMU si persistant
Traitement angor chronique stable
-
Traitement de crise
- Arrêt de l’effort + dérivés nitrés par voie sublinguale (Natispray Fort®)
- Efficace en quelques secondes, peut être pris avant un effort important.
- Appel du SAMU si persistant
-
Traitement de fond
-
1. Correction des FdRCV
- Arrêt définitif du tabac
- Correction dyslipidémie, HTA, surpoids
- Equilibre du diabète
- Exercice physique régulier et progressif (marche, natation, vélo)
- Régime méditerranéen, consommation modérée d’alcool, alimentation riche en oméga 3 …
-
2. Education du patient
- Nature et cause de la maladie
- Utilisation des médicaments, effets secondaires
- Appeler SAMU si douleur thoracique ne cédant pas à la Trinitrine
-
3. Traitement médicamenteux
- Anti-angineux : βbloquants (ATENOLOL, Ténormine® ou BISPROLOL, Cardensiel® si FEVG < 35%)
-
1. Correction des FdRCV
Prescription antiaggrégation plaquettaire après pose de stent
- Si stent nu ➙ ASPIRINE + CLOPIDOGREL pendant 1 mois puis ASPIRINE au long cours
- Si stent actif ➙ ASPIRINE + CLOPIDOGREL pendant 12 mois puis ASPIRINE au long cours
Reflet de l’élévation de la Troponine
Tropnine = marqueur de la nécrose myocardique
Définition de l’ESC d’un infarctus du myocarde
IDM = SCA avec élévation de Troponine
Délai d’élévation de la troponine au cours d’un IDM
Elévation de la torponine à H6
Peut persister jusqu’à 15 jours
Causes d’élévation de la troponine
- SCA ++
- Myocardites
- Embolie pulmonaire
- Choc
- Insuffisance cardiaque aiguë/chronique
- Insuffisance rénale aiguë/chronique
- Crise aiguë hypertensive
- Bradycardie/tachycardie
- Anémie
- Spasme coronatien
Clinique SCA
- Prodrome (50% des cas) : douleurs d’angor instable dans les heures/jours précédents
- Douleur thoracique
- Rétrosternale en barre, constrictive, très violente
- Irradiant vers les avant-bras et la mâchoire
- Prolongée (> 20 min)
- Trinitro-résistante
- Au repos
Classification Killip de sévérité du SCA ST+
- Stade I : IDM non compliqué, pas de crépitants
- Stade II : Râles crépitants ne dépassant pas la moitié des champs pulmonaires
- Stade III : Râles crépitants dépassant la moitié des champs pulmonaires, OAP
- Stade IV : Choc cardiogénique
Facteurs de mauvais pronostic de SCA ST+
- Age
- ATCD personnels d’IDM, insuffisance rénale, diabète
- Délai de prise en charge
- Etendue de la nécrose ++
- Localisation de la nécrose (antérieur plus grave que inférieur)
- FEVG
- PA à l’admission
- Stade Killip
Contre-indications de la thrombolyse médicamenteuse en traitement d’un SCA ST+
- Hémorragie méningée, AVC ischémique < 6 mois
- Malformation vasculaire ou tumeur cérébrale
- Traumatisme sévère récent (< 21j)
- Ulcères digestifs avec saignement récent (< 1 mois)
- Pathologie de l’hémostase
Critères de revascularisation d’un SCA ST-
- Critères primaires
- Augmentation tropo (immédiat ou à H6)
- Modification ST ou T
- Critères secondaires
- Diabète type 2
- Insuffisance rénale
- FEVG < 40%
- Angor précoce post-IDM
- Angioplastie récente
- ATCD de pontage
- Si >= 1 critère primaire → Coro dans les 24h
- Si 0 primaire et >= 1 secondaire → Coro dans les 24-72h
- Si 0 critère → épreuve d’effort et coro si positive
Traitement au décours d’un SCA ST-
- ASPIRINE à VIE
- Inhibiteurs PY12 (TICAGRELOR/PLAVIX) 12 mois
- Beta-bloquants (dose adaptée à la FEVG)
- IEC
- Statines
- IPP si UGD ou hémorragie digestive
- Diurétiques de l’anse si signes congestifs ou dysfonction VG
Signes ECG SCA ST+
- ECG en urgence (< 10 min), 18 dérivations
- Signes précoces : ondes T amples, pointues, symétriques
- Sus-décalage du segment ST convexe vers le haut englobant l’onde T (= onde de Pardee) systématisé dans un territoire coronaire (≥ 2 dérivations), ≥ 2 mm dans les précordiales et ≥ 1 mm dans les périphériques.
- Associé à une image en miroir
- Ondes Q de nécrose > 0,04s et profondes (> 1/3 R) à partir de H6-H12
- Négativation des ondes T (à partir de J2)
- Bloc de branche gauche récent
- Signes localisateurs du territoire ischémié
Indications revascularisation d’un SCA ST+ par thrombolyse médicamenteuse
En 1ère intention si douleur thoracique évoluant depuis < 12 heures et qu’une angioplastie ne peut être réalisée dans les 120 min suivant le 1er contact médicale.
Indications revascularisation d’un SCA ST+ par angioplastie primaire
En première intention si < 120 min entre premier contact médical et passage du guide dans l’occlusion coronaire ou si choc, complication mécanique, insuffisance cardiaque sévère
± Anti-GpIIb-IIIa (ABCIXIMAB, Reopro®) débuté en salle de KT par le coronarographiste
