2. Outras Hérnias Flashcards
Quais as características das hérnias incisionais?
- Hérnia em uma incisão cirúrgica prévia.
- 15 a 20% de todas as hérnias de paredes abdominais.
- Mais comum em mulheres e em incisões na linha média.
- Decorre de técnica incorreta ou cicatrização inadequada (ex.: infecção).
Quais os fatores de risco para hérnias incisionais?
- Obesidade.
- Tabagismo.
- Diabetes.
- DPOC.
- Infecção pós-operatória.
- Coleções na ferida operatória (ex.: seromas e hematomas)
- Múltiplas laparotomias.
- Incisões na LINHA MÉDIA.
Obs.: hipertensão arterial sistêmica NÃO é fator de risco.
Qual a classificação da sociedade européia de hérnias das hérnias incisionais?
- Avalia a localização da hernia em relação a linha média e a espessura do defeito herniário.
- O parâmetro mais importante é o diâmetro (width), que indica a dificuldade no fechamento da hérnia.
- Hérnias W2 e W3 indicam fechamento complexo.
Qual o tratamento das hérnias incisionais?
Hernioplastia incisional com colocação de tela supra-aponeurótica.
Obs.: no fechamento da parede abdominal de pacientes com risco de hérnia (ex.: obesos, tabagistas, etc), PODE colocar tela profilática.
Quais os locais de colocação da tela nas hérnias incisionais?
- Pré-aponeurótico (onlay): é a mais comum.
- Intramuscular (inlay): quando não é possível aproximar a parede abdominal.
- Pré-peritoneal (sublay): mais difícil, mas com menor recidiva.
- Intraperitoneal (underlay): pouco utilizada, necessita de tela anti-aderente.
Quais as características das hérnias incisionais complexas?
- Hérnias cronicamente domiciliadas, com perda de volume da cavidade abdominal.
- Decorrende defeitos grandes (W3).
Como calcular o índice de Tanaka para hérnias incisionais complexas?
Volume Herniário (VH)/Volume da Cavidade Abdominal (VCA).
Obs.: índices de Tanaka > 15% indicam hérnias incisionais complexas.
Quais os preparos pré-operatórios nas hérnias incisionais complexas?
- Tomografia de abdome para planejamento cirúrgico.
- Perda de peso (considerar cirurgia bariátrica com Sleeve gástrico).
- Screening para outras doenças intra-abdominais.
- Cogitar toxina botulínica e pneumoperitôneo progressivo.
Quais as caracterísricas do pneumoperitôneo pré-operatório nas hérnias incisionais complexas?
- Indicado nas hérnias com índice de Tanaka > 25%.
- Colocação de cateter de Tenckoff no HD e insuflar diariamente 500ml de de ar.
- Progredir diariamente até atingir o volume da hérnia.
Quais as estratégias intra-operatórias para fechamento da parede abdominal que NÃO aproxima nas hérnias incisionais complexas?
- Dissecção da aponeurose.
- Incisões relaxadoras (Gibsson).
- Rebater a aponeurose (Chevrel).
- Separação do componente anterior (Ramirez) ou posterior (menor morbidade) da aponeurose.
- Tela inlay.
- Utilizar o saco herniário no fechamento (Alcino-Lázaro).
- Viscerorredução (ex.: colectomia).
Como deve ser o fechamento das hérnias incisionais complexas?
- Tela onlay (melhor opção).
- Fechamento small bites da aponeurose com fio absorvível (pontos contínuos 0,5 a 1,0cm de distância, com a mesma profundidade e distância da linha média, pegando pouco tecido).
- Colocação de dreno.
Obs.: o fechamento small bites deve ser para TODAS as cirurgias com abertura da aponeurose.
Quais os cuidados pós-operatórios na correção das hérnias incisionais complexas?
- Recuperação em UTI.
- Manter o paciente intubado e curarizado por mais tempo.
- Medição de horário da pressão intra-abdominal (PIA).
- Drenagem ativa do subcutâneo.
- Fisioterapia motora e respiratória.
- Uso prolongado de cinta abdominal.
Quais as principais complicações pós-operatórias das hérnias incisionais complexas?
- Seroma (principal).
- Necrose de pele e subcutâneo.
- Hematoma.
- Eventração.
- Infecção de ferida operatória (só tirar a tela se sintomas sistêmicos).
- Síndrome compartimental abdominal.
Quais os valores normais da pressão intra-abdominal?
5 a 7mmHg.
Obs.: o valor normal da pressão de perfusão abdominal (PPA = PAM - PIA) é maior que 65mmHg e deve ser aferida no final da expiração!
Qual a classificação da hipertensão intra-abdominal?
- Grau I: 12 a 15mmHg.
- Grau II: 16 a 20mmHg.
- Grau III: 20 a 25mmHg.
- Grau IV: > 25mmHg.
Obs.: alguns pacientes apresentam HIA sem repercussão orgânica (ex.: obsesos e gestantes).
Qual a definição de síndrome compartimental abdominal?
Pressão intra-abdominal com valores sustendados maiores que 20 mmHg associados à sinais de DISFUNÇÃO ORGÂNICA.
Quais os fatores de risco para síndrome compartimental abdominal?
- Pacientes graves (ex.: choque, sepse, grandes queimados, politraumatizados, etc).
- Hipervolemia.
- Correção de hérnias volumosas.
- Pancreatite grave.
- Ascite volumosa.
- Pós-operatório de dermolipectomia.
Como aferir a pressão intra-abdominal?
Cateterismo vesical (método de Kron).
Quais as principais disfunções orgânicas que ”DIMINUEM” na síndrome compartimental abdominal?
- Diminuição da pré-carga.
- Diminuição do débito cardíaco.
- Diminuição da TFG e do débito urinário (oligúria).
- Diminuição do volume-minuto respiratório.
- Diminuição da perfusão abdominal.
Quais as principais disfunções orgânicas que ”AUMENTAM” na síndrome compartimental abdominal?
- Aumento das pressões na via aérea (PVC e POAP).
- Aumendo da resistência vascular sistêmica.
- Aumento da PIC.
- Aumento do lactato (acidose).
Qual o tratamento da síndrome compartimental abdominal?
- Balanço hídrico negativo.
- Sondagem nasogástrica, vesical e retal.
- Sedação e bloqueio neuromuscular.
- Drenagem de coleções intra-abdoninais (ex.: abcessos, ascite).
- Posição em proclive (Trendelemburg reverso).
- Não elevar a cabeceira da cama.
Qual o tratamento da síndrome compartimental abdominal refratária?
Peritoneostomia.
Obs.: normalmente, ocorre com PIA > 25mmHg, PPA < 50mmHg, disfunção orgânica persistente e falha das medidas clínicas.
Quais as características das hérnias epigástricas?
- Defeito na linha média acima do umbigo (M2).
- Causam dor desproporcional ao tamanho da hérnia.
- Tratar com fechamento primário (<1cm) ou colocação de tela (> 1cm).
Quais as características das hérnias lombares?
- São defeitos profundos, com aponeurose superficial normalmente íntegra.
- Possuem baixo risco de encarceramento.
- Tratamento cirúgico com tela pré-peritoneal.
Quais os limites das hérnias lombares de Grynfelt?
TRÍGONO LOMBAR SUPERIOR
- 12ª costela.
- Músculo quadrado lombar.
- Músculo oblíquo interno.
Obs.: são as hérnias lombares mais comuns.
Quais os limites das hérnias lombares de Petit?
TRÍGONO LOMBAR INFERIOR
- Crísta ilíaca.
- Músculo latíssimo do dorso.
- Músculo oblíquo externo.
Quais as características das hérnias de Spiegel?
- Hernias na linha semilunar, geralmente juntas a linha arqueada de Douglas.
- São defeitos profundos, com aponeurose superficial íntegras.
- Mais comum em mulheres e do lado esquedo.
- Tratamento cirúrgico com tela pré-peritoneal.
Quais as características das hérnias obturarótias?
- Hérnias através do forame obrurador da pelve.
- Mais comum em mulheres idosas.
- Sinal de Howship-Romberg: dor na região medial da coxa durante extensão e abdução do membro.
- Tratamento cirúrgico mandarório.
Quais as características das hérnias traumáticas?
- Ocorrem por avulsão da muscularura abdominal por trauma fechado de alta energia.
- NÃO operar de urgência (após 2 a 3 semanas).
- Cirurgia com tela pré-peritoneal.
Quais as características das hérnias paraestomais?
- Complicação tardia mais comum de uma ostomia.
- Mais comum em colostomias em alça (principalmente do transverso) do que em ileostomias, e quando a mesmo é confeccionada lateralmente ao músculo reto abdominal (e não através dele).
- A maioria dos casos é assintomática, mas pode causar obstrução intestinal.
- Tratar com hernioplastia com colocação de tela no momento da reconstrução do trânsito.
Quais os principais epônimos nas hérnias de parede abdominal?
- Amyand: apêndice cecal (inflamado ou não) em uma hérnia inguinal.
- Garangeot: apêndice (inflamado ou não) em uma hérnia femoral.
- Littré: divertículo de Meckel.
- Richter: borda antimesentérica de segmento intestinal (isquemia sem obstrução).
- Pantalona: hérnia inguinal direta e indireta (Nyhus IIIB).
- Deslizamento: órgão abdominal compõem parte do saco herniário (ex.: bexiga e ceco).
Qual o tratamento das hérnias umbilicais em adultos?
- Defeito < 2cm: rafia simples.
- Defeito > 2cm: colocação de tela.
Como é o fechamento adequado da parede abdominal?
- Sutura contínua con fio absorvível de longa duração (PDS ou Vycril).
- Small bites (5 a 8mm).
- Mesma distância da linha média.
- Razão 4:1 entre o tamanho do fio de sutura e a ferida.
Quais as características da diástase de reto abdominal?
- Afastamentos dos músculos reto abdominais > 2cm, causando abaulamento abdominal SEM defeito na aponeurose.
- Mais comum em mulheres pós-gestação e homens de meia idade.
- Protrusão ao contrair a parede abdominal, sem a presença de saco herniário.
- Tratamento conservador (atividade física) ou com plicatura (se falha).
