1. Hérnias Inguinocrurais Flashcards
Quais as camadas da parede abdominal (fora para dentro)?
- Pele.
- Tecido celular subcutâneo.
- Fáscias de Camper e Scarpa.
- Aponeurose do músculo oblíquo externo.
- Músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso.
- Fáscia transversalis.
- Gordura pré-peritoneal.
- Peritônio.
Obs.: abaixo da linha arqueada NÃO há aponeurose posterior.
Qual a anatomia da região inguinal?
- Pele.
- Tecido celular subcutâneo.
- Fáscias de Camper e Scarpa.
- Aponeurose do músculo oblíquo externo.
- Chão do canal inguinal.
- Fáscia transversalis.
- Gordura pré-peritoneal.
- Peritônio.
Quais nervos inervam a região inguinal?
- Ileohipogástrio: região lateral da raiz da coxa.
- Cutâneo femoral lateral: região anterior da raiz da coxa.
- Genitofemoral: região medial da raiz da coxa (ramo femoral) e região genital (ramo genital).
- Ileoinguinal: músculo cremáster.
Obs.: desses, os que passam pelo o ligamento inguinal são o ilioinguinal e ramo genital do genitofemoral.
Quais os limites do canal inguinal?
- Anterior: aponeurose do músculo oblíquo externo.
- Posterior: fáscia transversalis.
Obs.: o início (anel inguinal interno) é na fáscia transversalis, e o fim (anel inguinal externo), na aponeurose do músculo oblíquo externo.
Quais os limites do triângulo de Hasselbach?
- Vasos epigástricos inferiores.
- Ligamento inguinal.
- Borda lateral do músculo reto abdominal.
Obs.: é a região de MAIOR fraqueza do abdome, e onde se formam as hérnias inguinais diretas.
Quais os limites do orificio miopectíneo de Fruchaud?
- Superior: arco transversal dos músculos oblíquo interno e transverso.
- Inferior: ligamento pectíneo (de Cooper).
- Lateral: músculo ileopsoas.
- Medial: músculo retoabdominal e púbis.
Obs.: e a região da parede abdominal que não é revistada por músculos, e por isso, mais suceptível à formação de hérnias.
Quais as estruturas que passam pelo canal inguinal no homem?
- Funículo espermático.
- Ramo genital do nervo genitofemoral.
- Arteria e veia testicular.
- Plexo pampiniforme.
- Ducto deferente.
- Músculo cremáster.
Qual a estrutura que passa pelo canal inguinal na mulher?
Ligamento redondo.
Quais as características das hérnias inguinais?
- Projeção dos órgãos abdominais através da região inguinal.
- São as hérnias mais comuns da parede abdominal.
- São mais comuns em homens.
- A incidência maior é à DIREITA.
Quais os fatores de risco para as hérnias inguinais?
- Aumento da pressão intra-abdominal: gestação, obesidade, DPOC, HPB (“força para urinar”), etc.
- Fraqueza da parede abdominal: tabagismo, diabetes, desnutrição, doenças do colágeno, etc.
Qual a classificação de Nyhus para as hérnias inguinais?
- Nyhus I: hernia inguinal indireta com anel inguinal interno normal.
- Nyhus II: hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado.
- Nyhus III (fraqueza da parede posteiror): direta (A), indireta (B) e femoral (C).
- Nyhus IV (recidivada): direta (A), indireta (B), femoral (C) e mista (D).
Qual o quadro clínico da hérnias inguinais?
- Dor e abaulamento na região inguinal.
- Sensação de peso na região.
Obs.: avaliar o paciente em pé e fazendo manobra de Valsalva.
Quais os exames de imagem nas hérnias inguinais?
- USG de região inguinal: primeiro exame.
- TC de abdome: dúvidas diagnósticas ou hérnias complexas.
- RNM de abdome: padrão-ouro.
Obs.: os exames NÃO são necessários para o diagnóstico, apenas se dúvidas (ex.: paciente obeso, hérnia não palpável, etc).
Quais as características da hérnia inguinal indireta?
- Decorre da persistência do conduto peritônio-vaginal (congênito).
- Mais comum em pacientes jovens.
- É a hérnia inguinal MAIS COMUM em todos os sexos.
- Localiza-se LATERAL ao vasos epigástricos inferiores, através do canal inguinal.
Quais as características da hérnia inguinal direta?
- Decorre da fraqueza da parede abdominal (defeito adquirido).
- Mais comum em pacientes idosos.
- Localiza-se MEDIALMENTE aos vazos epigástricos inferiores, dentro do triângulo de Hasselbach.
- Normalmente são menos sintomáticas.
Qual a conduta nas hérnias inguinais?
- Homens: operar se sintomático.
- Mulheres: operar sempre.
- Gestante: só operar se muito sintomática.
Obs.: o tratamento conservador (Watchful Waiting) é indicado em hérnias assintomáticas pequenas ou pacientes com alto risco cirúrgico.
Quais as principais técnicas cirúrgicas na hernioplastia inguinal?
- Bassini.
- Shouldice.
- Lichtenstein.
- Rives-Stoppa.
- Laparoscópicas (TAPP e TEP).
Quais as características da hernioplastia inguinal à Bassini?
- Sutura das estruturas no ligamento inguinal, com tensão.
- Abandonada devido a ALTA RECIDIVA.
Quais as características da hernioplastia inguinal à Shouldice?
- Suturas entre várias estruturas e camadas da região inguinal (tendão conjunto, musculo obliquo interno e aponeurose no ligamento inguinal).
- Apresenta recidiva aceitável.
- Alta curva de aprendizado.
Quais as características da hernioplastia inguinal à Lichtenstein?
- Técnica aberta por via anterior e sem tensão (padrão-ouro).
- Utilização de tela de polipropileno.
- Baixa recidiva e complicações.
Quais os pontos de fixação da tela na hernioplastia inguinal à Lichtenstein?
- Medial: tubérculo púbico.
- Inferior: ligamento inguinal (pontos contínuos).
- Superio e medial: músculo oblíquo interno.
Obs.: o principal ponto de recidiva é o tubérculo púbico.
Quais as características da tela utilizada na hernioplastia inguinal à Lichtenstein?
- Macroporosa.
- Baixa ou média gramatura (leves).
- Monofilamentares.
- Resistente a tensão.
- Plana e de tecido sintético (ex.: polipropileno).
- 20% maior do que a área do defeito (retração da tela).
Obs.: a tela promove uma barreira fisiológica e mecânica, causando uma reação inflamatória com migração de fibroblastos e deposição de colágeno.
Quais as características da técnica de Stoppa?
- Colocação de tela pré-peritoneal (espaço de Retzius).
- Realizada com incisão infraumbilical ou a Pfannenstiel.
- Ideal para hérnias bilaterais ou recidivadas.
Quais as características da hernioplastia inguinal TAPP?
- Técnica laparoscópica com colocação de tela pré-peritoneal.
- Promove menos dor no pós-operatório precoce e tardio, mas apresenta maior custo.
- Boa para hérnias bilaterais.
- A fixação da tela pode ser com grampos (o mínimo possível), colas, adesivos ou mesmo não necessária (se bem posicionada).
Obs.: não há superioridade com resultado e com recidiva comparada a técnica de Lichtenstein.
Quais os marcos anatômicos da hernioplastia inguinal TAPP?
Os limites do orifício miopectíneo de Fruchaud.
Qual o conceito do Y invertido na hernioplastia inguinal TAPP?
- Formado pelos vasos epigástricos inferiores (superior), vasos espermáticos (lateralmente) e ducto deferente (medial).
- Juntamente com o ligamento inguinal, divide a região em 5 triângulos onde devem ser performados a cirurgia.
Quais os 5 triângulos na hernioplastia inguinal TAPP?
- Superior e medial: hernias inguinais diretas.
- Superior e lateral: hernias inguinais indiretas.
- Inferior e medial: hernias femorais.
- Inferior e central (da morte/doom): vasos ilíacos externos.
- Inferior e lateral (da dor/pain): nervos genitofemoral e cutâneo lateral femoral.
Obs.: nunca fixar a tela abaixo do trato ileopúbico para não lesionar as estruturas do triangulo da dor e da morte.
Quais as características da hernioplastia inguinal TEP?
- Tecnica laparoscópica totalmente extraperitoneal, atuando no espaço de Bogros.
- Maior curva de aprendizado do que a TAPP, mas tão eficiente quanto.
- Apresenta menor risco de lesão intestinal, mas maior risco de lesão vascular.
- Pode ser feita com anestesia local.
- NÃO fazer se prostatectomia prévia (aderências no espaço pré-peritoneal).
Obs.: o espaço de Bogros é um espaço virtual entra a fáscia de escarpa e o peritôneo.
Quais as principais complicações pós operatórias da hernioplastia inguinal?
- Dor crônica (principal).
- Orquite isquêmica (trombose do plexo pampiniforme).
- Lesão de nervo.
Obs.: a tela NÃO tem relação com a dor crônica!
Quais os nervos mais lesados no reparo aberto das hérnias inguinais?
- Ilio-hipogástrico.
- Ilioinguinal
- Ramo genital do nervo genitofemoral.
Quais os nervos mais lesados no reparo laparoscópico das hérnias inguinais?
- Genitofemoral (tronco).
- Cutâneo lateral femoral.
Quais as características de uma hérnia inguinal encarcerada?
- Hérnia irredutível ao exame físico.
- Mais comum em hérnias com defeito PEQUENO.
- A compressão de estruturas causa edema, isquemia e dor.
- Se persistir, pode evoluir para estrangulamento.
Obs.: nem toda hérnia irredutível está encarcerada, pode estar domiciliada.
Qual a conduta na hérnia inguinal encarcerada?
- Tentar reduzir manualmente (manobra de Taxe) e observar.
- Operar eletivamente após redução.
- Se irredutível ou longa evolução, inguinotomia de urgência com colocação de tela.
Obs.: não reduzir se sinais de estrangulamento!
Quais as características de uma hérnia inguinal estrangulada?
- Hérnia associada com sinais flogísticos locais (dor intensa e hiperemia) e sistêmicos (febre e taquicardia), indicando necrose intestinal.
- Ocorre por encarceramento > 6h.
- Associada a obstrução intestinal.
Qual a conduta na hérnia inguinal estrangulada?
- Inguinotomia de urgência.
- Se necessário, realizar enterectomia com anastomose primária.
Obs.: mesmo com enterectomia, PODE e DEVE colocar tela!
Quais as indicações de laparotomia na hérnia inguinal?
- Sepse.
- Peritonite.
- Redução inadvertida de uma hérnia estrangulada (ex.: na indução anestésica).
Qual a técnica preferencial nas hérnias inguinais recidivadas?
UMA DIFERENTE DA CIRURGIA INICIAL!
- Se começou por Lichtenstein: reabordar por TAPP/TEP ou Rives-Stoppa.
- Se começou por TAPP/TEP: reabordar por Lichtenstein.
Quais as recomendações pós-operatórias da hérnias inguinais?
- Repouso relativo por 2 semanas.
- Evitar pegar peso > 10kg por 4 a 6 semanas.
- Utilizar suspensório escrotal.
Quais as características das hérnias femorais?
- Mais comum em mulheres mais velhas.
- Mais comum do lado direito.
- Localizam-se abaixo do ligamento inguinal, dentro do canal femoral e MEDIAL ao vasos femorais.
- Alto risco de encarceramento (40%).
Quais os limites do canal femoral?
- Superior: ligamento inguinal.
- Inferior: ligamento pectíneo (Cooper).
- Medial: ligamento lacunar.
- Lateral: veia femoral.
Obs.: cuidado! O canal femoral está contido no ANEL FEMORAL, por onde passa os vasos e nervos femorais. No canal femoral só passam vasos linfáticos e, eventualmente, a hérnia femoral.
Qual o tratamento das hérnias femorais?
- Videolaparoscopia (padrão-ouro).
- Cirurgia de McVay (sutura do arco aponeurótico do músculo transverso do abdome no ligamento de Cooper).
- Plug femoral com tela.
Obs.: hérnias femorais SEMPRE devem ser tratadas, e se encarceradas, NÃO reduzir manualmente.
É preciso retirar a tela nas infecções de sítio cirúrgico nas hernioplastias inguinocrurais?
NÃO!
Quais as indicações de retirada da tela nas hernioplastias inguinocrurais?
- Extrusão da tela.
- Infecção COM sinais sistêmicos (febre, taquicardia, etc).
- Infecção crônica da tela (infecção recorrente com tela não integrada).
Obs.: deve-se retirar a tela e colocar outra na mesma cirurgia.
