2. Gedragsstoornissen Flashcards
Externaliserend gedrag
<-> Internaliserend gedrag
Oppositioneel, normoverschrijdend of agressief
Reactief vs proactief
Oppositioneel-opstandig externaliserend gedrag
wanneer het kind of de adolescent zich verzet tegen de leiding gegeven door volwassenen, zoals weigeren om te doen wat gevraagd wordt of met drift reageren op correcties of verboden.
Normoverschrijdend externaliserend gedrag
wanneer de fundamentele rechten van anderen geweld wordt aangedaan (bijvoorbeeld vechten en stelen) of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen en regels worden overtreden (bijvoorbeeld liegen en spijbelen).
Agressief externaliserend gedrag
Gedrag is agressief als met opzet schade wordt toegebracht aan een andere persoon of aan een voorwerp.
Drie vormen van agressief gedrag
Fysiek, verbaal en relationeel agressief gedrag
Wat kenmerkt de emoties van kinderen met externaliserend gedrag?
Ongevoeligheid en emotieloosheid (callous-unemotional traits) -> affectieve dimensie van psychopathie
Gebrek aan schuldgevoel en spijt
Tekort aan empathie
Oppervlakkige/beperkte emoties
Reactief agressief gedrag
Een vijandige, boze reactie op een waargenomen frustratie. Deze impulsieve vorm van agressie, ook wel affectieve agressie genoemd, is een verdediging tegen een persoon die bedreigt of frustreert, of als bedreigend of frustrerend ervaren wordt.
Synoniem: reactief agressief gedrag
Affectieve agressie
Proactief agressief gedrag
= Gecontroleerd. Bij deze berekende vorm van agressie, ook wel offensieve of instrumentele agressie genoemd, wordt agressief gedrag gebruikt om een doel te bereiken.
Synoniem: proactief agressief gedrag
Offensieve of instrumentele agressie
Bespreek de betekenis van het woord ‘reactief’
Antecedenten: waargenomen bedreiging
Intentie: impulsief; in reactie op; defensief
Affectie: woede; controleverlies
Gedrag: woede-uitbarsting
Cognitie: geanticipeerde bedreiging en benadeling
Functie: bescherming
Bespreek de betekenis van het woord ‘proactief’
Antecedenten: waargenomen kans op positieve uitkomst
Intentie: weloverwogen;initiërend; offensief
Affectie: geen woede
Gedrag: plagen, domineren
Cognitie: geanticipeerde uitkomst
Functie: doelen bereiken; groepsstatus of op object georiënteerd
Welk leermodel zit er achter reactief agressief gedrag?
Frustratie-agressie-model
Welk leermodel zit er achter proactief agressief gedrag?
Sociaal leren model
Frustratie-agressie- model
Frustratie, pijn en elke andere onplezierige ervaring leiden tot negatieve gevoelens wat op zijn beurt leidt tot emotionele agressie. Een negatieve cognitie ligt aan de basis van de agressie
Sociaal leren model
Leerprocessen observeren en imiteren van gedrag
van anderen
Leren van complexe gedragingen kan door shaping:
steeds kleine stukjes van bepaald gedrag overnemen
Bewust en onbewust
Bandura: Bobo Experiment
Shaping
Steeds kleine stukjes van bepaald gedrag overnemen
Sociaal leren model: op welke manieren wordt agressief gedrag aangeleerd?
Aangeleerd door belonen: Het agressief gedrag heeft effect, het kind krijgt wat het wou door agressief gedrag te stellen
Aangeleerd door modeling: Het kind ziet agressief gedrag bij ouders of rolmodellen en neemt dit over
Wat zijn de twee assen van agressie?
- Destructief - niet destructief
- Overt - Covert
Wat zijn de dimensies van agressie?
- Overt + destructief = agressie bv. pesten en vechten
- Overt + niet destructief = oppositioneel bv. temper tantrums, koppig, boos
- Covert + destructief = covert-property destructive bv. stelen, vandalisme
- Covert + niet destructief = status offenses bv. spijbelen, gebruik van illegale middelen
DSM 5-criteria gedragsstoornissen
Disruptieve, impulsbeheersing- en andere gedragsstoornissen worden gekarakteriseerd door problemen met (emotionele) zelfcontrole:
- Oppositionele-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder ODD)
- Periodieke explosieve stoornis
- Normoverschrijdende gedragsstoornis (Conduct Disorder CD)
Criteria ODD (Oppositioneel opstandige gedragsstoornis)
A. Een patroon bestaand uit een boze/prikkelbare stemming, brutaal/ ongehoorzaam gedrag, of ontevredenheid, dat minstens zes maanden duurt, zoals blijkt uit minstens 4 van de symptomen uit een van de volgende categorieën, en dat wordt vertoond tijdens interacties met minstens één persoon die geen broer of zus van de betrokkene is.
Boze of prikkelbare stemming:
(1) verliest vaak zijn of haar kalmte
(2) is vaak lichtgeraakt of snel geërgerd
(3) is vaak boos en ontevreden
Ruziezoekend/openlijk ongehoorzaam gedrag:
(4) maakt vaak ruzie met volwassenen (5) verzet zich vaak actief tegen of weigert te voldoen aan regels of verzoeken van gezagsfigure
(6) ergert anderen vaak opzettelijk
(7) geeft anderen vaak de schuld van zijn of haar fouten of wangedrag
Wraakzucht:
(8) is in de afgelopen zes maanden minstens tweemaal hatelijk of wraakzuchtig geweest
B. De stoornis veroorzaakt problemen in de sociale omgang met anderen, op school en op latere leeftijd op het werk.
C. Het gedrag komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een psychose, middelengebruik, depressie of een bipolaire stoornis.
D. Er is niet voldaan aan de criteria van een stemmingsstoornis of antisociale persoonlijkheidsstoornis.
NB. Persisterende karakter en de frequentie en intensiteit worden gebruikt om onderscheid te maken tussen normaal en symptomatisch voor een stoornis, voorkomen in een mate die niet overeenkomt met wat normaal is voor ontwikkelingsniveau, gender, cultuur
Specificatie van ernst ODD
Licht: symptomen beperken zich tot één setting (thuis, op school, op het werk, …)
Matig: in minstens twee settings
Ernstig: in drie of meer settings
Criteria periodiek explosieve stoornis
A. Recidiverende uitbarstingen van gedrag die een uiting zijn van het niet
kunnen beheersen van agressieve impulsen, zoals blijkt uit:
1.verbale agressie of fysieke agressie, gemiddeld twee keer per week in een periode van drie maanden. De fysieke agressie leidt niet tot schade of het vernielen van eigendommen of lichamelijke verwonding van dieren of andere mensen
- drie agressieve uitbarstingen binnen een periode van één jaar , met schade aan of vernielingen tot gevolg, en/of fysiek geweld jegens dieren of andere mensen met lichamelijke verwondingen van dieren of andere mensen tot gevolg
B. de mate van agressiviteit is in grove mate disproportioneel ten opzichte van de aanleiding of van andere precipiterende psychosociale stressoren
C. De agressieve uitbarstingen zijn niet van tevoren beraamd (impulsief en/of gebaseerd op boosheid) en vinden niet plaats om een bepaald concreet doel te bereiken (dus NIET proactief)
D. Lijdendruk/beperkingen in functioneren
E. Leeftijd (of hiermee overeenkomend ontwikkelingsniveau) is minimaal 6 jaar
F. Agressieve uitbarstingen kunnen niet verklaard worden door een andere psychische stoornis,…
Criteria normoverschrijdende gedragsstoornis (CD)
A. Een zich herhalend en blijvend gedragspatroon waarbij de basisrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd passende maatschappelijke normen of regels worden geschonden, zoals blijkt uit de aanwezigheid van minstens 3 van volgende gedragsaspecten het afgelopen jaar voor, waarvan minstens 1 in de voorbije 6 maanden
Agressie tegenover mensen en dieren: (1) Pest, bedreigt of intimideert anderen
(2) Begint vaak met vechten
(3) Heeft een wapen gebruikt
(4) Heeft mensen mishandeld
(5) Heeft dieren mishandeld
(6) Heeft in directe confrontatie een slachtoffer bestolen
(7) Heeft iemand gedwongen tot seksuele handelingen
Vernieling van eigendommen:
(8) Heeft opzettelijk brand gesticht met de intentie ernstige schade te veroorzaken
(9) Heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield
Bedrog of diefstal:
(10) Heeft ingebroken in huis of auto. (11) Liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan
(12) Heeft zonder directe confrontatie met het slachtoffer waardevolle spullen of geld gestolen
Ernstige schending van regels:
(13) Komt ‘s avonds of ‘s nachts vaak niet op tijd thuis ondanks verbod van de ouders, beginnend voor de leeftijd van 13 jaar
(14) Is minstens 2 keer weggelopen van huis en ‘s nachts weggebleven of eenmaal voor een langere periode zonder terug te komen
(15) Spijbelt dikwijls beginnend voor de leeftijd van 13jaar
B. De gedragsstoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in het sociale, school- of beroepsmatig functioneren.
! Specificatie:
Met beperkte prosociale emoties (2 of meer van onderstaande kenmerken persisterend gedurende 1 jaar in meerdere relaties en settings vertonen)
– Gebrek aan berouw of schuldgevoel
– Ongevoelig – gebrek aan empathie (kil en harteloos)
– Onverschillig over prestaties
– Vlak of deficiënt affect (toont geen emoties aan anderen)
Specificatie van ernst CD
Licht: Weinig of niet meer normoverschrijdende gedragsproblemen dan noodzakelijk om de stoornis toe te kennen, en ze berokkenen een relatief geringe schade
Matig: Midden tussen licht en ernstig
Ernstig: Veel meer normoverschrijdende gedragsproblemen dan noodzakelijk om de stoornis toe te kennen, en ze berokkenen een aanzienlijke schade
Subtypes CD
Op basis van aanvangsleeftijd:
- Childhood-onset (voor 10 jaar)
- Adolescent-onset (na 10 jaar)
- Ongespecificeerd
Gelijkenissen ODD en CD
Bij beide stoornissen hebben kinderen moeite om hun emoties (woede) en impulsen onder controle te houden.
Verschillen ODD en CD
Kinderen met ODD:
- Hebben betere sociale vaardigheden
- Hebben minder cognitieve beperkingen
- Zijn minder gewelddadig
- Zijn minder crimineel
- Hebben meer respect voor de gevoelens en rechten van anderen dan kinderen met CD.
Waar of niet waar: ODD en CD behoren tot de meest voorkomende psychiatrische stoornissen in kinderleeftijd.
Waar
Wat zijn de meest voorkomende psychiatrische stoornissen op kinderleeftijd?
ODD en CD
Welke gedragsstoornis komt vaker voor: ODD of CD?
ODD!
Genderverschillen in gedragsstoornissen
Jongens > meisjes
Jongen/meisje ratio in CD 3:1 tot 4:1
Jongens meer agressief gedrag en meisjes vaker relationele agressie (bv doelbewust iemand uitsluiten, roddelen, manipulatie, …)
Jongens meer overte agressie. Meisjes meer coverte agressie.
Kinderen die niet-gender specifiek/normatief agressief gedrag stellen hebben ernstigere probleemgedragingen (bv. overt agressief meisje en relationeel, covert agressieve jongen -» veel meer maladaptief).
Leeftijd gedragsstoornissen (Verhulst ea., 2014; Loeber, Burke, 2011)
Vroegere aanvangsleeftijd voor ODD
Voor ODD geen verschillen in prevalentie kinderen versus adolescenten
CD stijging prevalentie in de adolescentie
Bespreek de resultaten van het Nederlands longitudinaal bevolkingsonderzoek
Ruim 2000 kinderen tussen 4 en 18 jaar
Bij de kinderen die in hun kindertijd wél problemen hadden, gaf de helft van de ouders aan dat deze helemaal of bijna helemaal achter de rug waren in de puberteit.
Bij ‘slechts’ één op de twaalf kinderen (8%) is sprake van een ‘problematisch ontwikkelingspatroon’
Kinderen die enkel fysiek agressief gedrag vertonen lopen niet meer kans op problemen later
Oppositioneel of (ge)heimelijk gedrag vertonen en blijven vertonen, is een risicofactor om te vervallen in strafbaar (delinquent) gedrag of psychische problemen (stemmingsstoornissen)
Prognose gedragsstoornissen
CD en ODD zijn soms een persistente psychopathologie —> hangt samen met biologisch gewortelde kenmerken en een bestendigd gedragspatroon
! Behandeling en hervalpreventie is cruciaal, ook voor de omgeving
—> verhoogde kans op schooluitval, criminaliteit, verslaving, werkloosheid, relatieproblemen, ….
—> Vicieuze cirkel!
Comorbiditeit gedragsstoornissen
ADHD 40-60%
Angst- en stemmingsstoornissen
—> Angststoornissen: 19-53%
—>Depressie: 12-25%
Middelenmisbruik
Taal- en leerproblemen
Differentiaal diagnose
Opvoedingsproblemen
Adhd
Reactieve hechtingsstoornis
Depressie
Sociale fobie/schoolweigeren
Ass
Sociale communicatiestoornis
Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Stoornis in realiteitsperceptie
Etiologie, oorzakenleer of oorzakelijkheidsleer
Oorzakenleer of oorzakelijkheidsleer, de leer der oorzaken
Er zijn meerdere risicofactoren te onderkennen die op een complexe wijze met elkaar interageren:
- Pre- en perinatale factoren
- Temperament
- Genen x omgeving
- Neurobiologie
- Sociale omgeving
- Emoties
Etiologie: biologische factoren
- Pre en perinatale problemen
- Temperament (oa. Caspi ea, 1995)
Pre en perinatale problemen
- Negatieve invloed op de prefrontale cortex tijdens de zwangerschap of in de ontwikkeling uit zich vaak in afwijkende executieve of cognitieve controle functies
- Virale infecties, zuurstofgebrek, roken tijdens zwangerschap
Temperament (oa. Caspi ea, 1995)
- Temperament is deels genetisch bepaald, maar is ook onderhevig aan omgevingsinvloeden!
- Vaak huilen, heftig emotioneel reageren, prikkelbaarheid, dwarsheid, rusteloosheid, druk gedrag en korte aandachtsboog als baby/peuter
Genetische invloeden
- 41% aandeel erfelijkheid
- Samenspel gen X omgeving:
Zo kan het agressieve gedrag van het kind samenhangen met opvoeding en de genen: De genetische factoren van de ouders liggen aan beide ten grondslag. Maw ouderlijke genen zijn ook grondslag van inadequate opvoedingsvaardigheden. - Interactie gen omgeving:
Niet alle kinderen die worden blootgesteld aan ongunstige omgeving ontwikkelen ODD/CD, alleen diegenen die genetisch kwetsbaar zijn.
Etiologie: psychologische factoren
- Verwerking van negatieve en straffende signalen verloopt anders
–> Geringe angstconditionering
–> Minder huidgeleidingsrespons op stimuli die angst oproepen (Gao, 2010) - Verwerking van positieve en belonende signalen verloopt anders
–> Kunnen minder goed onderscheid maken tussen beloning en bestraffing, maken minder makkelijk link tussen gewenst gedrag en beloning - Cognitieve controle
–> Problemen met inhibitie, response perseveratie - Belemmering in sociaal leren (Dodge)
- Lage IQ en vertraagde taalontwikkeling zijn risicofactoren
- Sociale cognities
- Emoties
Respons perseveratie
personen hebben moeite om los te komen van oplossingen die weliswaar op korte termijn veel winst opleveren, maar op langere termijn ook veel verlies. Als gevolg hiervan kunnen problemen ontstaan in de affectieve besluitvorming di het snel beslissingen nemen op grond van intuïtie welke oplossing de meeste winst oplevert op korte termijn terwijl ook rekening te houden met winst op lange termijn.
Dodge – Sociale informatieverwerkingstheorie
Cyclus van: (zie slide 59)
1. encoding of cues (both internal and external)
2. interpretation of cues
3. clarification of goals
4. response access or construction
5. response decision
6. behavioral enactment
Sociale cognities als etiologie van gedragsstoornissen
Kinderen worden dagelijks met sociale problemen geconfronteerd. Om hiermee om te gaan heb je scala aan sociale cognities nodig, als oppikken van informatie uit de omgeving, juist interpreteren van informatie, duidelijk krijgen wat in deze situatie een belangrijk doel is, bedenken van -verschillende oplossingen,…
1. Vaak minder gunstige probleemoplossingsvaardigheden
2. Richten hun aandacht minder op informatie
3. Vaker vijandige intenties interpreteren terwijl daar geen grond voor is
4. Niet geneigd te denken dat iets misschien per ongeluk is gebeurd
Emoties als etiologie van gedragsstoornissen
Ervaren niet meer boosheid, maar mogelijks onderkennen ze onvoldoende eigen boosheid en onvoldoende inzicht in het ongepast uiten van boosheid – algemene tekortschietende emotieregulatie
Etiologie: sociale factoren
- Leeftijdsgenoten
- Uitstoting door groep leidt dat kinderen minder sociale vaardigheden eigen maken, en is onafhankelijke risico factor in ontwikkelen van gedragsproblemen - School en buurt
- Schorsingen als negatieve bekrachtiger
- Grote stadsscholen
- Sociaal economisch benadeelde gezin en buurt
- Buurtkenmerken als armoede, gevaar, geringe publieke voorzieningen - Opvoeding
- Mechanismen (leertheorie)
- Familiale invloeden
Opvoeding als etiologie van gedragsstoornissen
Vaak inconsequente ouders
Weinig regels
Veel straf (vaak harde straffen)
Weinig positieve aandacht
Weinig toezicht of monitoring
Weinig waardering van sociaal wenselijk gedrag
Weinig betrokkenheid
Onduidelijk in het geven van opdrachten
Inconsequent omgaan met ongewenst gedrag van kind
=> Dwingende aversieve interactiepatronen (Patterson)
Aversieve interactiepatronen
Vierfasemodel: (zie slide 63)
1. Kleutertijd
2. Lagere school
3. Adolescentie
4. Volwassenheid
Mechanismen (leertheorie) als etiologie van gedragsstoornissen
Weinig positieve bekrachting
Weinig bekrachtiging van sociaal wenselijk gedrag
Bij verzet hoeven de kinderen de straf dan toch niet uit te voeren
Dit houdt opstandig gedrag in stand
=> Coercief proces
Familiale invloeden als etiologie van gedragsstoornissen
Ouderlijke psychopathologie
Ouderlijke probleemgedragingen
Ouderlijk druggebruik
Relationele problemen tussen ouders
Mishandeling en misbruik
aanleg + omgeving =
gedrag
Hoe komt een gedragsstoornis tot stand?
Interactie tussen 1) AANLEG (temperament, aandacht, intelligentie, inhibitie, ongevoeligheid straf, sociale cognitie) en 2) OMGEVING (weinig positief opvoeden, veel straf of toegeven, weinig tijd/ruimte, leeftijdgenoten, leefomgeving) resulteert in PROBLEEMGEDRAG via een VERSTOORD MECHANISME (Dodge) (sociale perceptie, geen frustratie tolerantie/ emotie regulatie/geen sociale cognitieve vaardigheden)
Wat speelt er tussen probleemgedrag en aanleg?
Transdiagnostische mechanismen
Transdiagnostische mechanismen
zelfde elementen kunnen leiden to verschillende uitkomsten
Diagnostiek van gedragsstoornissen
- K-SADS-PL
- Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen –VvGK (Oosterlaan,J., e.a.)
- CBCL (Achenbach & Rescorla (2000))
- SEV (schaal voor sociaal emotioneel gedrag)(Scholte en Van Der Ploeg)
K-SADS-PL
- Semi-gestructureerd diagnostisch interview
- 6 tot 18 jaar
- Kan gebruikt worden om verschillende stoornissen te diagnosticeren
- Inleidend interview + Supplement gedragsstoornissen
Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen –VvGK (Oosterlaan,J., e.a.)
- Nederlandse bewerking van de Disruptive Behavior Disorders rating scale (DBD) van W.E. Pelham (1992/1998)
- Ouders/leerkrachten
- 6-16 jaar
- 4 schalen:
1) Aandachtstekort
2) Hyperactiviteit/Impulsiviteit
3) ODD
4) CD
CBCL (Achenbach & Rescorla (2000))
- 1,5-5 jaar of 6-18 jaar
- Schalen:
1) Internaliserend: Emotioneel Reagerend, Angstig/Depressief, Lichamelijke Klachten, Teruggetrokken
2) Externaliserend: Aandachtsproblemen, Agressief Gedrag
3) Overige: Slaapproblemen
SEV (schaal voor sociaal emotioneel gedrag)(Scholte en Van Der Ploeg)
- 4-18 jaar
- Schalen:
1) ADHD: hyperactiviteit, impulsiviteit, aandachtstekort
2) Sociaal probleemgedrag: oppositioneel-opstandig gedrag (ODD), agressief gedrag (CD), antisociaal gedrag (CD)
3) Angstig en stemmingsgestoord gedrag: angst in het algemeen, sociaal-angstig gedrag, angstig-depressief gedrag
4) Autistisch gedrag
Behandeling van gedragsstoornissen
- Psycho-educatie
- Farmacologie
- Ouder training
- Cognitieve probleemoplossingsvaardigheden training (PSST)
- Gecombineerde interventie PMT + PSST
- Systeemtherapie (o.a. Eisler)
- Multidimensional treatment foster care
- Multisystemic therapy
Psycho-educatie als behandeling van gedragsstoornissen
Uitleg over ziektebeeld
Uitleg over etiologie
Uitleg over behandeling
Uitleg over prognose
(aan zowel ouders als kinderen)
Farmacologie als behandeling van gedragsstoornissen
- ! voor 12 jaar geen medicatie – nadruk op oudertraining
- Geen medicijn specifiek voor CD of ODD
- Stemming stabilisators kunnen helpen om aggressie en frustratie te verminderen
- ‘Stimulants’ voor co-morbide ADHD
Ouder training als behandeling van gedragsstoornissen
- Opdrachten geven
- Ouderlijke vaardigheden versterken
- Hoe positief gedrag bekrachtigen
- Discipline
- Wat kan je best negeren?
- Voorbereiden op moeilijke situaties?
Cognitieve probleemoplossingsvaardigheden training (PSST)
- Focus op interpersoonlijke en sociaal-cognitieve aspecten van CD
- Aanpakken van deficits en vaardigheden
- Gebruik van spel en activiteiten
- Therapeut is rolmodel en coach
Gecombineerde interventie PMT + PSST
Verschillende invloeden aanpakken
Systeemtherapie (o.a. Eisler)
- Vanaf 13 jaar
- ‘Teaching family model’
–> MOF worden geplaatst bij getrainde ‘ouders’
–> Modeling, oefening, instructie, feedback
–> “Token economy” – beloningssysteem
–> Met punten kunnen bepaalde privileges worden gekocht
–> ! Geen lange termijn outcome veranderingen
Link: Pleegzorg – Residentiële zorg
Multidimensional treatment foster care
- Gelijkaardig aan TFM maar slechts 1 a 2 jongeren in pleeggezin
- Pleegouders zijn getraind, en worden ondersteund door team/therapeuten
- Puntensysteem
- School wordt betrokken
- Doel: Vaardigheden opbouwen Ouders worden betrokken, plan voor aftercare
Multisystemic therapy
- Gebaseerd op model van bronfenbrenner
- Gezin, leeftijdsgenoten, buurt, gemeenschap
- Doel is ondersteunen van gezin
- Empirische ondersteuning
