16 klinische psychologie Flashcards
klinische psychologie
In het Amerika van de jaren vijftig was de psychoanalyse nog bijzonder populair. Zozeer zelfs dat wel gesproken wordt over de ‘golden age of psychoanalysis’. Psychoanalyse was populair onder het volk, en werd succesvol gebruikt bij de behandeling van soldaten na de Tweede Wereldoorlog. Tegelijkertijd was deze psychoanalyse nauwelijks wetenschappelijk gesystematiseerd of onderzocht. En voor zover er naast de psychoanalyse ook sprake was van psychotherapie, was deze nog niet duidelijk gedefinieerd, was de effectiviteit daarvan onduidelijk en was er zeker nog geen overeenstemming over hoe klinische psychologen getraind zouden moeten worden.
Molly Harrower was waarschijnlijk de eerste met een psychologenpraktijk in New York. Ze was ooit begonnen als experimenteel psycholoog, en had zelf het wiel uitgevonden als psychotherapeut. Na het behalen van haar doctorsgraad ging ze onderzoek doen naar de psychologische effecten van het hersenchirurgie. Ze werkte daarbij onder andere samen met befaamde neurologen zoals Kurt Goldstein en Wilder Penfield. Nadat ze haar eigen praktijk begonnen was, concludeerde ze echter dat ze daar eigenlijk geen geschikte training voor had gehad, simpelweg omdat die niet bestond.
Daarom stelde ze zelf een aantal voorwaarden op waar, volgens haar, een goede psychotherapeut aan moest voldoen. Om te beginnen moest iemand zelf een grondige analyse ondergaan om een goede psycholoog te worden. Bovendien moesten psychologen zich duidelijk onderscheiden van psychiaters, omdat zij in tegenstelling tot psychiaters niet alleen naar stoornissen moesten kijken, maar naar de persoon als geheel met al zijn zwakke en sterke punten. Tot slot moesten psychologen bij hun stap naar de praktijk hun experimentele rigiditeit durven loslaten, omdat die niet altijd ten goede kwam aan individuele casuïstiek. Zij moesten altijd ook ruimte maken voor hun kwalitatieve inzicht dat nodig was om een patiënt te leren kennen.
Diagnose
Om een probleem te kunnen behandelen, moet het probleem eerst duidelijk zijn. In de psychologie doen we dat door middel van psychodiagnostiek. De opvattingen over hoe je in de psychologie een diagnose moet stellen, en welke instrumenten je daarvoor kunt gebruiken, zijn in de loop der tijd behoorlijk veranderd. In de oorspronkelijke psychoanalyse van Sigmund Freud was die diagnose volledig gebaseerd op het inzicht van de therapeut. Deze drong door middel van de duiding van uitlatingen en dromen door tot in het onderbewuste van de patiënt en stelde zo vast wat de oorsprong van het probleem was, volgens de therapeut.
Een van de eerste pogingen om dit proces wat te ordenen werd ondernomen door Hermann Rorschach die een diagnostisch instrument ontwikkelde dat inmiddels bekend staat als de rorschachtest.
Hoe werkte deze rorschachtest, en waarin verschilde hij van de gebruikelijke psychoanalytische diagnose?
De rorschachtest bestond uit een serie platen van symmetrische, ambigue inktvlekken die werden voorgelegd aan de patiënt. Bedoeling was dat de patiënt vervolgens benoemde wat hij in deze inktvlekken zag. Idee is dat de patiënt daarbij zijn interpretatieneigingen en onbewuste gevoelens op de ambigue afbeeldingen projecteert. Het was vervolgens aan de therapeut om deze reacties te duiden. Daarbij werd niet alleen gekeken naar de inhoud van de reactie, maar ook naar de kenmerken zoals de kleur, de vorm, de locatie en de organisatie van de afbeelding die bepalend waren voor de reactie van de patiënt.
Eigenlijk was de rorschachtest dus nog behoorlijk psychodynamisch van aard. De patiënt reageerde vanuit de vrije associatie op de afbeelding en die reactie werd vervolgens geduid door de therapeut. Het proces was wel enigszins gesystematiseerd, omdat de rorschachtest slechts bestond uit tien afbeeldingen, en patiënten dus altijd op dezelfde en een beperkt aantal stimuli reageerden. Dit maakte het ook mogelijk om te onderzoeken hoe mensen gewoonlijk op de test reageerden, en wat dus de normale reacties waren, en hoe verschillende groepen afwijkende reacties lieten zien op de test.
Hermann Rorschach was overigens bang dat deze systematisering van het diagnostisch proces gezien zou worden als een inbreuk op de kunst van het diagnosticeren, en daardoor weerstand zou oproepen onder psychiaters. Ironisch genoeg zou de belangrijkste kritiek op de test juist worden dat hij veel te multi-interpretabel was en daarmee dus onvoldoende betrouwbare resultaten opleverde.
De rorschachtest zou je dus kunnen zien als de eerste systematisering van het diagnostisch proces. Dat proces zou in de decennia daarna een grote vlucht nemen. Wat begon met het interpreteren van ambigue inktvlekken, werd met name door het werk van Starke Hathaway een domein waarin door middel van vragenlijsten een persoonlijkheidsprofiel word opgesteld waarmee ook psychopathologie gedetecteerd kon worden.
Wat was de kritiek van Hathaway op het gebruik van de rorschachtest, en hoe ontwikkelde hij een alternatief?
Hathaway was een getraind experimenteel psycholoog, die zeer kritisch was over de rommelige aanpak met de rorschachtest. Wat hem vooral opviel was dat veel psychologen bij het interpreteren van de rorschachtest meer gebruik maakten van wat zij verder over het verleden van een patiënt wisten, dan van wat de patiënt zelf over de inktvlekken zei. Op basis daarvan concludeerde hij dat de rorschachtest net zo goed weggelaten kon worden, en ging aan de slag met het ontwerp van een test die makkelijker in het gebruik was en tot een objectiever en informatiever beeld van een patiënt kon leiden.
Hij stelde een vragenlijst op met een groot aantal stellingen die relevant leken voor de diagnose van verschillende stoornissen. Deze nam hij vervolgens af bij diverse patiëntengroepen en bij gezonde mensen. Vervolgens selecteerde hij alle items die door een specifieke patiëntengroep duidelijk anders werden beantwoord dan door alle andere groepen, ook als die items inhoudelijk niet gerelateerd leken aan de betreffende aandoening. Zijn aanpak was dus volledig empirisch en theorieloos.
Zodoende ontwierp hij uiteindelijk de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) die bestond uit 566 items waarmee hij diverse klinisch relevante groepen kon onderscheiden. Bovendien bevatte het instrument schalen die konden vaststellen of iemand de lijst wel eerlijk invulde, wel bereidwillig en aandachtig genoeg was, en niet te overdreven reageerde op de vragen.
Hoewel de MMPI dus behoorlijk objectief was, was hij ook erg omvangrijk en bleken afname en interpretatie ervan dus een behoorlijke klus die behoorlijk wat ervaring met het instrument veronderstelde. De rorschachtest daarentegen was gemakkelijk in het gebruik en werd door patiënten bijna als een spelletje ervaren, waardoor hij ook nog eens bijdroeg aan een ontspannen sfeer tijdens de sessie. Zo bezien is het de vraag welke van beide instrumenten nu eigenlijk de voorkeur verdient.
Hoe denkt u hier zelf over, welke aanpak verdient de voorkeur?
Het antwoord op deze vraag is geen uitgemaakte zaak. De MMPI is natuurlijk behoorlijk objectief, als maat voor persoonlijkheid en pathologie. Daar kan een projectieve test als die van Rorschach natuurlijk niet aan tippen. Daarmee is meteen gezegd dat gebruik van de MMPI in de klinische praktijk altijd de voorkeur verdient. De rorschachtest is er vooral op gericht om onderbewuste denkprocessen zichtbaar te maken, en dat is met de MMPI niet mogelijk; die geeft een min of meer objectief profiel van iemands persoonlijkheidsstructuur.
De rorschachmethodiek ademt de theorie van de psychoanalyse, waarbij het onderbewuste de oorzaak van allerlei psychologische instabiliteit zou kunnen zijn. Het gaat bij deze vorm van diagnostiek dus ook niet echt om de inhoud die de patiënt teruggeeft, maar vooral over de manier waarop. Daarmee is het niet goed mogelijk om iemand daadwerkelijk te classificeren, zoals dat met de MMPI wel kan. Maar de test kan wel veel inzicht geven in de interne processen die aanleiding zijn voor een probleem. In deze vorm van testen krijgt het inzicht en de ervaring van de clinicus dus een grote rol.
Tegenstanders van tests als de rorschachtest zeggen dat er te veel een beroep wordt gedaan op het oordeel van de psycholoog, en wijzen erop dat een objectieve maat zoals de MMPI de klinische psychologie als wetenschap veel verder brengt. Het nadeel van de MMPI is dat het instrument door de omvang van de lijst erg belastend kan zijn voor de patiënt. Hierdoor lijkt het zelfs een methodiek die een bepaalde mate van intelligentie vereist, omdat een persoon in staat moet zijn om goed op zichzelf te reflecteren. Omdat een projectieve test als de rorschachtest veel minder vraagt van deze vorm van intelligentie, is die geschikter om bij een breder publiek te gebruiken. Het is dan wel noodzakelijk dat de therapeut goed geschoold is in het interpreteren van dit soort tests. Een oplossing zou kunnen zijn om beide technieken met elkaar te combineren.
professionalisering
In de jaren na de Tweede Wereldoorlog was er een groeiend wantrouwen tussen psychoanalytici en psychologen. Psychoanalyse werd bedreven door psychiaters die zich bedreigd voelden door de opkomst van psychologen die zich ook in de klinische praktijk begonnen te manifesteren.
Dit probleem werd in de Verenigde Staten al snel onderkend door de overheid. Die gaf een commissie onder aanvoering van David Shakow de opdracht om het werkveld van de klinische psychologie te professionaliseren. Shakow was geknipt voor deze rol, want hij was getraind als experimenteel psycholoog maar tevens werkzaam in een ziekenhuis, waardoor hij professor kon worden in zowel de psychologie als de psychiatrie. Daarmee had hij de ideale achtergrond om psychiaters en psychologen nader tot elkaar brengen, en om de waarde van toepassing van psychologische kennis uit te kunnen leggen aan fundamenteel experimentele vakbroeders.
Wat is de belangrijkste bijdrage geweest van David Shakow aan de professionalisering van de klinische psychologie?
De belangrijkste bijdrage van Shakow was het zogeheten ‘scientist-practitioner-model’. Onder deze noemer ontwikkelde hij - tijdens een historische conferentie in Boulder, Colorado in 1949 - met 27 collega’s een volledig trainingsprogramma voor klinisch psychologen. Dat ontwerp dekte alle aspecten van de opleiding, vanaf de selectie van studenten, via een academische mastergraad en een doctorsgraad tot en met de toekenning van een officiële licentie aan psychotherapeuten die de volledige opleiding achter de rug hadden.
Hiermee stelde Shakow psychotherapeuten gelijk aan psychiaters, omdat ze nu een vergelijkbare opleiding moesten volgen, met dezelfde academische titels. Bovendien maakte Shakow hiermee een einde aan het ongemak tussen beoefenaars van experimentele psychologie en beoefenaars van toegepaste psychologie. Psychotherapeuten moesten nu immers een volledig academische opleiding gevolgd hebben, en waren dus getraind in alle vaardigheden die een experimenteel psycholoog ook had. Daarom werd het concept achter het programma ook wel het ‘scientist-practitioner-model’ genoemd.
Het programma dat Shakow ontwierp bestond uit drie delen - diagnose, onderzoek en therapie - die elk op hun eigen wijze werden uitgewerkt tijdens de conferentie.
Beschrijf elk van deze drie delen in het kort, en geef aan wat hun plek was in de volledige opleiding.
Wat betreft diagnose werd in de opleiding vooral gezocht naar een balans tussen het gebruik van objectieve meetinstrumenten en de meer subjectieve interpretatie van de therapeut. Beide werden waardevol geacht. Nauwkeurige observatie en verslaglegging had zijn voordelen vanwege de betrouwbaarheid, maar ook een meer gefundeerde subjectieve interpretatie was nodig om een zo volledig mogelijk beeld van de persoon te krijgen.
De onderzoekscomponent van de opleiding was volgens Shakow het belangrijkst. Psychotherapeuten moesten rigoureus worden getraind in wetenschappelijke methodologie en statistiek, waarmee zij zich konden onderscheiden van allerlei andere professionals in de geestelijke gezondheidszorg, inclusief psychiaters, die op dit gebied vaak geen systematische training hadden.
De derde component – therapie – vond Shakow het minst belangrijk, omdat hij vermoedde dat een te grote nadruk daarop zou leiden tot een veronachtzaming van de rigide wetenschappelijke attitude. Het belangrijkst voor een scientist-practitioner was dat hij de therapie op zo objectief mogelijke wijze wetenschappelijk kon onderzoeken.
Het opleidingstraject dat zo werd ontworpen is nog steeds de blauwdruk voor de opleiding voor psychotherapeuten, maar besteedde wel het meeste aandacht aan diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek. Het onderdeel therapie was betrekkelijk ongedefinieerd gebleven bij Shakow, maar doordat er nu een goede opleiding was, kwamen er wel steeds meer psychotherapeuten die in staat waren om hun methoden kritisch te onderzoeken.
Een van de eersten die daar werk van maakte was Carl Rogers. Wat deed hij om de psychotherapie te professionaliseren?
Carl Rogers registreerde met zijn team grote hoeveelheden therapeutische sessies, en bestudeerde die grondig om te achterhalen wanneer cliënten verandering doormaakten en hoe therapeuten die verandering faciliteerden. Daarbij stelden zij ook meetinstrumenten op die systematisch werden afgenomen om de effectiviteit van therapie objectief vast te kunnen stellen door een voor- en een nameting te doen.
Naarmate dit onderzoek vorderde werd steeds duidelijker dat er bepaalde ‘common factors’ (algemene factoren) ten grondslag lagen aan de therapie, die voor een groot deel het effect van de therapie veroorzaakten ongeacht de inhoudelijk, theoretische insteek van de therapeut. Die common factors waren grotendeels van relationele aard en hadden betrekking op de manier waarop de cliënt de relatie met de therapeut ervaart.
Naarmate zo de effectiviteit van psychotherapie werd aangetoond, begon ook de psychiatrie weg te bewegen van de psychoanalyse. Een van de eersten was Aaron Beck.
Hoe kwam Aaron Beck ertoe om de psychoanalyse af te zweren, en wat was zijn alternatief?
Beck was van origine als psychiater getraind in de psychoanalyse. Door zijn onderzoek, zijn klinische ervaringen, en het contact met een multidisciplinaire groep van psychiaters en psychologen, raakte hij er steeds meer van overtuigd dat mentale stoornissen, en meer specifiek depressie, helemaal niet het gevolg waren van onopgeloste conflicten uit het verleden. Volgens hem was depressie het gevolg van systematische vertekeningen in denkpatronen van de cliënt, en moest een therapie dus vooral gericht zijn op het aanpassen van die denkpatronen, niet op het opgraven van onbewuste, verdrongen jeugdervaringen.
Deze opvatting leidde tot allerlei spanningen op de afdeling waar Beck werkte, wat ertoe leidde dat hij een sabbatical nam in 1962. Tijdens deze tijdelijke afzondering werd zijn vertrek uit de oude psychoanalytische garde definitief. Hij begon zich te verdiepen in psychologische theorieën die meer op empirisch onderzoek gebaseerd waren, zoals het werk van Jean Piaget, Jerome Brunner en George Miller.
Ook kwam hij in contact met Albert Ellis, die net als Beck genoeg had van de psychoanalyse, en een nieuwe therapievorm aan het ontwikkelen was waarin hij zijn cliënten zo concreet mogelijk probeerde te leren dat zij hun attitudes en veronderstellingen moesten wijzigen om problemen op te lossen. Dit noemde hij ‘rational emotive therapy’, waarin de kern van de behandeling dus bestond uit een cognitieve wijziging van denkpatronen, en niet uit oude koeien uit de sloot halen.
Gesterkt door deze inspiratiebronnen ontwikkelde Beck vervolgens zijn cognitieve therapie. Deze was, in tegenstelling tot de psychoanalyse, bewust van korte duur. In een beperkte aantal sessies werd gericht aandacht besteed aan de recente ervaringen van het individu, waarbij gezocht werd naar disfunctionele gedachtepatronen. Deze gedachtepatronen konden dan vervolgens door middel van cognitieve oefeningen worden vervangen door meer functionele gedachtepatronen.
Met deze opkomst van de cognitieve therapie was aan het einde van de jaren zestig – net als in de wetenschappelijke psychologie – ook in de klinische praktijk de cognitieve revolutie een feit.
revolutie revisited
We constateerden zojuist dat met het werk van Aron Beck en Albert Ellis de cognitieve revolutie in de klinische praktijk, net als in de wetenschappelijke psychologie, aan het eind van de jaren zestig een feit was. De vraag is of die constatering terecht is. Was die cognitieve revolutie in de klinische praktijk wel dezelfde als in de wetenschap?
Vat nog eens kort samen hoe die cognitieve revolutie in de wetenschappelijke wereld verliep en wat daar het resultaat van was voor de psychologie als discipline.
De cognitieve revolutie in de wetenschappelijke psychologie was een reactie op de opvattingen van het behaviorisme waarin alle mentale concepten als onwetenschappelijk waren afgeserveerd. Steeds meer onderzoek toonde aan dat mentale factoren wel degelijk van invloed waren op ons gedrag, en dus relevant waren voor onderzoek. Bovendien bleek door de opkomst van de computer een metafoor voorhanden die het mogelijk maakte om de menselijke cognitie als een soort computerprogramma op te vatten, waarmee het een regelgebaseerd systeem was dat perceptuele input verwerkte tot gedragsmatige output. Hiermee werden de tussenliggende cognitieve processen toch min of meer objectief onderzoekbaar, omdat zij programmatisch gemodelleerd konden worden.
Kortom: de cognitieve revolutie in de wetenschappelijke psychologie betekende een herintroductie van de geest in de psychologie en daarmee een afwijzing van het behaviorisme.
Geef een korte samenvatting van de cognitieve revolutie in de klinische psychologie en vergelijk deze met de cognitieve revolutie in de wetenschappelijke psychologie.
In de klinische praktijk was de cognitieve revolutie vooral het gevolg van een proces van professionalisering van de psychotherapie. Doordat psychotherapeuten steeds meer geacht werden een grondige wetenschappelijke opleiding te doorlopen, werd er steeds meer onderzoek gedaan naar de effecten van therapie, en kwam een proces van systematisering op gang. Uit dat proces bleek dat het eindeloos analyseren van jeugdtrauma’s die diep in de onbewuste ziel verborgen lagen, helemaal niet zo effectief was. Integendeel, korte therapietrajecten die zich concentreerden op het hier en nu, en op de huidige denkprocessen van een cliënt, bleken minstens zo effectief, en dat in veel minder tijd.
De cognitieve revolutie in de klinische psychologie was dus een verzakelijking van de therapeutische praktijk, en daarmee een afwijzing van de psychoanalyse.
Eigenlijk zijn de cognitieve revoluties in de klinische psychologie en de wetenschappelijke psychologie helemaal niet dezelfde. Het zijn twee tegengestelde bewegingen. In de wetenschap was het de weg terug naar binnen, naar de psyche, en een afwijzing van het veel te zakelijke behaviorisme. In de klinische praktijk was het de weg naar boven, weg uit het onbewuste, en een afwijzing van de zeer onzakelijke psychoanalyse. Die twee bewegingen ontmoetten elkaar aan het eind van de jaren zestig ergens halverwege in de opvatting van de psyche als een informatieverwerkend systeem
Met deze constatering zijn we aangekomen aan het eind van deze cursus, maar hebben we daarmee ook het eind van de geschiedenis bereikt? Dat is uiteraard niet het geval. Er hebben zich sinds de jaren zestig alweer allerlei ontwikkelingen voorgedaan. Sommige daarvan zijn her en der in het boek aangestipt.
Kunt u zich enkele van die hedendaagse ontwikkelingen herinneren en benoemen, en vindt u deze ontwikkelingen zo vernieuwend dat opnieuw van een revolutie gesproken kan worden?
Er is her en der in het boek ook gesproken over recente ontwikkelingen in de psychologie. De belangrijkste daarvan zijn de opkomst van de neurowetenschappen (die bijvoorbeeld aan het eind van hoofdstuk 3 besproken werd) en de opkomst van de evolutionaire psychologie (die aan het eind van hoofdstuk 6 aan de orde was).
Beide ontwikkelingen laten een toenemende nadruk op de biologie zien, dan wel door de studie van de werking van het brein, dan wel door de studie van de uitwerking van de evolutie in het ontwerp van dat brein. Echt revolutionair zijn deze opvattingen niet. Ze gaan namelijk beide nog altijd uit van het idee van de menselijke cognitie als een informatieverwerkend systeem, daarbij is alleen de nadruk komen te liggen op de biologische onderbouw van dat systeem
De cognitieve psychologie en haar uitwerking in de cognitieve gedragstherapie lijken dus een betrekkelijk stabiele vorm van psychologie te hebben opgeleverd, die vrij soepel verankerd kan worden in onze kennis over de biologische fundering van dat systeem. Dat zou erop kunnen duiden dat de psychologie ongeveer 150 jaar nadat zij door pioniers als Wilhelm Wundt en William James werd ontworpen een betrekkelijk volwassen discipline is geworden. Betekent dit dan ook dat alle grote problemen waar de psychologie zich voor gesteld ziet, zijn opgelost?
Probeer nog eens op een rij te zetten wat de fundamentele problemen zijn waarmee de psychologie te kampen had (of heeft), en bedenk of de hedendaagse, in de biologie verankerde, cognitieve psychologie daar een antwoord op heeft.
We hebben heel wat fundamentele vraagstukken voorbij zien komen, sommige wat meer terloops dan anderen, en heel wat knappe koppen uit de geschiedenis hebben zich daarover gebogen. Wat is nu precies de aard van de menselijke geest? Hoe staat deze in verband met het lichaam? Wat is respectievelijk de rol van onze aanleg en onze opvoeding bij de vorming van deze geest? Wat is de rol van respectievelijk waarneming en verstand bij de totstandkoming van de inhoud van onze geest? Is die geest uiteindelijk volledig gedetermineerd, of bezit die een aspect dat we daadwerkelijk vrij zouden kunnen noemen?
Het zou te ver voeren om al deze vragen te gaan onderzoeken, want dan wordt dit een cursus theoretische psychologie, terwijl de geschiedenis hier centraal moet staan, maar het mag duidelijk zijn dat de hedendaagse psychologie nog geen sluitend antwoord heeft op deze vragen, waar iedereen het over eens is. Zo bezien is de karakterisering van de psychologie als een volwassen wetenschap misschien wat voorbarig, en zouden we eerder moeten zeggen dat de psychologie nog helemaal aan het begin staat van de zoektocht naar een antwoord op deze vragen.
Met die laatste constatering mogen we dus ook concluderen dat de geschiedenis hier niet stopt. De psychologie is nog lang niet af, en dat is maar goed ook. Zo is er voor u - mocht u een academische carrière voor ogen hebben - op zijn minst nog een heleboel spannend en fundamenteel onderzoek te doen om de psychologie verder te helpen ontwikkelen.
