16. Klinische psychologie Flashcards
Molly Harrower (1906-1999)
- na WO II tekort aan professionele behandelaars
- n 1947 bekostigde de Josiah Macy Jr. Foundation een
conferentie van psychiaters, psychologen en maatschappelijk werkers om de functie en opleiding van klinisch psychologen te bespreken, Molly was hierbij. - Harrower ging in de late jaren 1920 studeren aan Smith College, samen met Koffka en zijn groep Gestaltpsychologen. Ze leerde daar de experimentele methoden om Gestaltprincipes te testen en deed onderzoek naar visuele waarneming
- Daarna ging ze ondezoek doe naar psychologische effecten van chirurgische ingreep en werkte met gestalt georienteerrde neuroloog kurt goldstein en samen met wilder penfield
- kreeg ook belangstelling voor Rorschach
Om een probleem te kunnen behandelen, moet het probleem eerst duidelijk zijn. In de psychologie doen we dat door middel van psychodiagnostiek. De opvattingen over hoe je in de psychologie een diagnose moet stellen, en welke instrumenten je daarvoor kunt gebruiken, zijn in de loop der tijd behoorlijk veranderd. In de oorspronkelijke psychoanalyse van Sigmund Freud was die diagnose volledig gebaseerd op het inzicht van de therapeut. Deze drong door middel van de duiding van uitlatingen en dromen door tot in het onderbewuste van de patiënt en stelde zo vast wat de oorsprong van het probleem was, volgens de therapeut. Een van de eerste pogingen om dit proces wat te ordenen werd ondernomen door Hermann Rorschach die een diagnostisch instrument ontwikkelde dat inmiddels bekend staat als de rorschachtest.
Hoe werkte deze rorschachtest, en waarin verschilde hij van de gebruikelijke psychoanalytische diagnose?
De rorschachtest bestond uit een serie platen van symmetrische, ambigue inktvlekken die werden voorgelegd aan de patiënt. Bedoeling was dat de patiënt vervolgens benoemde wat hij in deze inktvlekken zag. Idee is dat de patiënt daarbij zijn interpretatieneigingen en onbewuste gevoelens op de ambigue afbeeldingen projecteert. Het was vervolgens aan de therapeut om deze reacties te duiden. Daarbij werd niet alleen gekeken naar de inhoud van de reactie, maar ook naar de kenmerken zoals de kleur, de vorm, de locatie en de organisatie van de afbeelding die bepalend waren voor de reactie van de patiënt.
Eigenlijk was de rorschachtest dus nog behoorlijk psychodynamisch van aard. De patiënt reageerde vanuit de vrije associatie op de afbeelding en die reactie werd vervolgens geduid door de therapeut. Het proces was wel enigszins gesystematiseerd, omdat de rorschachtest slechts bestond uit tien afbeeldingen, en patiënten dus altijd op dezelfde en een beperkt aantal stimuli reageerden. Dit maakte het ook mogelijk om te onderzoeken hoe mensen gewoonlijk op de test reageerden, en wat dus de normale reacties waren, en hoe verschillende groepen afwijkende reacties lieten zien op de test.
Hermann Rorschach was overigens bang dat deze systematisering van het diagnostisch proces gezien zou worden als een inbreuk op de kunst van het diagnosticeren, en daardoor weerstand zou oproepen onder psychiaters. Ironisch genoeg zou de belangrijkste kritiek op de test juist worden dat hij veel te multi-interpretabel was en daarmee dus onvoldoende betrouwbare resultaten opleverde.
–> Harlower ging deze test gebruiken bij mensen met hersentumor en ging de test gebruiken na de oorlog.
Waarmee onderscheidde Harlow zich van de psychiaters als klinisch pyscholoog?
Tegen het einde van de oorlog begon ze zelf patiënten te ontvangen voor psychologisch onderzoek en psychotherapie. In 1947 nam ze deel aan het genoemde Macy-overleg. Daar bracht ze naar voren welke persoonlijke en professionele ontwikkeling een psycholoog moest doormaken om als
‘gedegen klinisch’ beschouwd te kunnen worden. Ze merkte onder meer op dat psychologen zich niet langer moesten afmeten aan het oordeel van psychiaters en niet bang moesten zijn om met hen van mening te verschillen. Ze liep daarmee vooruit op de latere spanningen tussen psychologen en psychiaters. Wat betreft de expertise van klinisch psychologen wees Harrower erop het diagnosticeren van stoornissen maar een beperkt onderdeel van hun taak
was. Psychologen moesten een totaalbeeld van iemand kunnen geven. Daarmee onderscheidden ze zich van psychiaters. Tenslotte merkte Harrower op dat psychologen bij het verzamelen van klinische gegevens en het bieden van behandeling hun ‘experimentele rigiditeit’ moesten loslaten en een flexibele en ontvankelijke houding moesten aannemen.
De rorschachtest zou je dus kunnen zien als de eerste systematisering van het diagnostisch proces. Dat proces zou in de decennia daarna een grote vlucht nemen. Wat begon met het interpreteren van ambigue inktvlekken, werd met name door het werk van Starke Hathaway een domein waarin door middel van vragenlijsten een persoonlijkheidsprofiel word opgesteld waarmee ook psychopathologie gedetecteerd kon worden. Wat was de kritiek van Hathaway op het gebruik van de rorschachtest, en hoe ontwikkelde hij een alternatief?
Hathaway was een getraind experimenteel psycholoog, die zeer kritisch was over de rommelige aanpak met de rorschachtest. Wat hem vooral opviel was dat veel psychologen bij het interpreteren van de rorschachtest meer gebruik maakten van wat zij verder over het verleden van een patiënt wisten, dan van wat de patiënt zelf over de inktvlekken zei. Op basis daarvan concludeerde hij dat de rorschachtest net zo goed weggelaten kon worden, en ging aan de slag met het ontwerp van een test die makkelijker in het gebruik was en tot een objectiever en informatiever beeld van een patiënt kon leiden.
Hij stelde een vragenlijst op met een groot aantal stellingen die relevant leken voor de diagnose van verschillende stoornissen. Deze nam hij vervolgens af bij diverse patiëntengroepen en bij gezonde mensen. Vervolgens selecteerde hij alle items die door een specifieke patiëntengroep duidelijk anders werden beantwoord dan door alle andere groepen, ook als die items inhoudelijk niet gerelateerd leken aan de betreffende aandoening. Zijn aanpak was dus volledig empirisch en theorieloos.
Zodoende ontwierp hij uiteindelijk de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) die bestond uit 566 items waarmee hij diverse klinisch relevante groepen kon onderscheiden. Bovendien bevatte het instrument schalen die konden vaststellen of iemand de lijst wel eerlijk invulde, wel bereidwillig en aandachtig genoeg was, en niet te overdreven reageerde op de vragen.
Hoewel de MMPI dus behoorlijk objectief was, was hij ook erg omvangrijk en bleken afname en interpretatie ervan dus een behoorlijke klus die behoorlijk wat ervaring met het instrument veronderstelde. De rorschachtest daarentegen was gemakkelijk in het gebruik en werd door patiënten bijna als een spelletje ervaren, waardoor hij ook nog eens bijdroeg aan een ontspannen sfeer tijdens de sessie. Zo bezien is het de vraag welke van beide instrumenten nu eigenlijk de voorkeur verdient.
Het antwoord op deze vraag is geen uitgemaakte zaak. De MMPI is natuurlijk behoorlijk objectief, als maat voor persoonlijkheid en pathologie. Daar kan een projectieve test als die van Rorschach natuurlijk niet aan tippen. Daarmee is meteen gezegd dat gebruik van de MMPI in de klinische praktijk altijd de voorkeur verdient. De rorschachtest is er vooral op gericht om onderbewuste denkprocessen zichtbaar te maken, en dat is met de MMPI niet mogelijk; die geeft een min of meer objectief profiel van iemands persoonlijkheidsstructuur.
De rorschachmethodiek ademt de theorie van de psychoanalyse, waarbij het onderbewuste de oorzaak van allerlei psychologische instabiliteit zou kunnen zijn. Het gaat bij deze vorm van diagnostiek dus ook niet echt om de inhoud die de patiënt teruggeeft, maar vooral over de manier waarop. Daarmee is het niet goed mogelijk om iemand daadwerkelijk te classificeren, zoals dat met de MMPI wel kan. Maar de test kan wel veel inzicht geven in de interne processen die aanleiding zijn voor een probleem. In deze vorm van testen krijgt het inzicht en de ervaring van de clinicus dus een grote rol.
Tegenstanders van tests als de rorschachtest zeggen dat er te veel een beroep wordt gedaan op het oordeel van de psycholoog, en wijzen erop dat een objectieve maat zoals de MMPI de klinische psychologie als wetenschap veel verder brengt. Het nadeel van de MMPI is dat het instrument door de omvang van de lijst erg belastend kan zijn voor de patiënt. Hierdoor lijkt het zelfs een methodiek die een bepaalde mate van intelligentie vereist, omdat een persoon in staat moet zijn om goed op zichzelf te reflecteren. Omdat een projectieve test als de rorschachtest veel minder vraagt van deze vorm van intelligentie, is die geschikter om bij een breder publiek te gebruiken. Het is dan wel noodzakelijk dat de therapeut goed geschoold is in het interpreteren van dit soort tests. Een oplossing zou kunnen zijn om beide technieken met elkaar te combineren.
In de jaren na de Tweede Wereldoorlog was er een groeiend wantrouwen tussen psychoanalytici en psychologen. Psychoanalyse werd bedreven door psychiaters die zich bedreigd voelden door de opkomst van psychologen die zich ook in de klinische praktijk begonnen te manifesteren.
Dit probleem werd in de Verenigde Staten al snel onderkend door de overheid. Die gaf een commissie onder aanvoering van David Shakow de opdracht om het werkveld van de klinische psychologie te professionaliseren. Shakow was geknipt voor deze rol, want hij was getraind als experimenteel psycholoog maar tevens werkzaam in een ziekenhuis, waardoor hij professor kon worden in zowel de psychologie als de psychiatrie. Daarmee had hij de ideale achtergrond om psychiaters en psychologen nader tot elkaar brengen, en om de waarde van toepassing van psychologische kennis uit te kunnen leggen aan fundamenteel experimentele vakbroeders.
Wat is de belangrijkste bijdrage geweest van David Shakow aan de professionalisering van de klinische psychologie?
De belangrijkste bijdrage van Shakow was het zogeheten ‘scientist-practitioner-model’. Onder deze noemer ontwikkelde hij - tijdens een historische conferentie in Boulder, Colorado in 1949 - met 27 collega’s een volledig trainingsprogramma voor klinisch psychologen. Dat ontwerp dekte alle aspecten van de opleiding, vanaf de selectie van studenten, via een academische mastergraad en een doctorsgraad tot en met de toekenning van een officiële licentie aan psychotherapeuten die de volledige opleiding achter de rug hadden.
Hiermee stelde Shakow psychotherapeuten gelijk aan psychiaters, omdat ze nu een vergelijkbare opleiding moesten volgen, met dezelfde academische titels. Bovendien maakte Shakow hiermee een einde aan het ongemak tussen beoefenaars van experimentele psychologie en beoefenaars van toegepaste psychologie. Psychotherapeuten moesten nu immers een volledig academische opleiding gevolgd hebben, en waren dus getraind in alle vaardigheden die een experimenteel psycholoog ook had. Daarom werd het concept achter het programma ook wel het ‘scientist-practitioner-model’ genoemd.
Het programma dat Shakow ontwierp bestond uit drie delen - diagnose, onderzoek en therapie - die elk op hun eigen wijze werden uitgewerkt tijdens de conferentie. Beschrijf elk van deze drie delen in het kort, en geef aan wat hun plek was in de volledige opleiding.
diagnose: balans tussen het gebruik van objectieve meetinstrumenten en de meer subjectieve interpretatie van de therapeut. Beide werden waardevol geacht. Nauwkeurige observatie en verslaglegging had zijn voordelen vanwege de betrouwbaarheid, maar ook een meer gefundeerde subjectieve interpretatie was nodig om een zo volledig mogelijk beeld van de persoon te krijgen.
De onderzoekscomponent van de opleiding was volgens Shakow het belangrijkst. Psychotherapeuten moesten rigoureus worden getraind in wetenschappelijke methodologie en statistiek, waarmee zij zich konden onderscheiden van allerlei andere professionals in de geestelijke gezondheidszorg, inclusief psychiaters, die op dit gebied vaak geen systematische training hadden.
De derde component – therapie – vond Shakow het minst belangrijk, omdat hij vermoedde dat een te grote nadruk daarop zou leiden tot een veronachtzaming van de rigide wetenschappelijke attitude. Het belangrijkst voor een scientist-practitioner was dat hij de therapie op zo objectief mogelijke wijze wetenschappelijk kon onderzoeken.
Welke kritiek hadden George Albee en Hans Eysenck op het scientist-practitioner model voor klinische opleiding?
- George Albee stelde bijvoorbeeld dat de klinische psychologie onder invloed van Shakow te veel doordrenkt was geraakt van het medische model van geestesziekte, waarin de nadruk lag op diagnose en behandeling. Albee was een pionier in ▌gemeenschapspsychologie, een terrein dat onderzoek doet naar sociale en omgevingsfactoren die bijdragen aan geestelijke gezondheid en ziekte.
- Eysenck veroordeelde het feit dat psychotherapie tot de klinische psychologie gerekend werd. Hij verwierp de stelling dat klinische ervaring en onderzoek samen moesten gaan en dat clinici, om psychotherapie te kunnen beoefenen, zelf therapie moesten ondergaan. Eysenck kwam met een alternatief model, waarin psychotherapie buiten de opleiding klinische psychologie werd gelaten
Het opleidingstraject dat zo werd ontworpen is nog steeds de blauwdruk voor de opleiding voor psychotherapeuten, maar besteedde wel het meeste aandacht aan diagnostiek en wetenschappelijk onderzoek. Het onderdeel therapie was betrekkelijk ongedefinieerd gebleven bij Shakow, maar doordat er nu een goede opleiding was, kwamen er wel steeds meer psychotherapeuten die in staat waren om hun methoden kritisch te onderzoeken.
Een van de eersten die daar werk van maakte was Carl Rogers. Wat deed hij om de psychotherapie te professionaliseren?
Carl Rogers registreerde met zijn team grote hoeveelheden therapeutische sessies, en bestudeerde die grondig om te achterhalen wanneer cliënten verandering doormaakten en hoe therapeuten die verandering faciliteerden. Daarbij stelden zij ook meetinstrumenten op die systematisch werden afgenomen om de effectiviteit van therapie objectief vast te kunnen stellen door een voor- en een nameting te doen.
Naarmate dit onderzoek vorderde werd steeds duidelijker dat er bepaalde ‘common factors’ (algemene factoren) ten grondslag lagen aan de therapie, die voor een groot deel het effect van de therapie veroorzaakten ongeacht de inhoudelijk, theoretische insteek van de therapeut. Die common factors waren grotendeels van relationele aard en hadden betrekking op de manier waarop de cliënt de relatie met de therapeut ervaart.
Hoe kwam Rogers tot cliëntgerichte therapie?
Die was al voor Shakow begonnen met het opnemen van zijn therapiesessies,
voor opleiding en onderzoek. Het gaf hem de mogelijkheid onderzoek te doen naar therapeutisch procedures, gebaseerd op objectieve gegevens. Hij zocht naar veranderprocessen die plaatsvonden bij een geslaagde therapie. Zijn bedoeling was om de omstandigheden waaronder effectieve psychotherapie plaatsvindt, empirisch te doorgronden. Rogers en zijn team deden daarvoor allerlei metingen van persoonlijkheids- en attitudevariabelen. Ze onderzochten geslaagde therapiesessies, waarin cliënten het meest waren veranderd. Op deze manier kwam Rogers tot zijn ▌cliëntgerichte therapie, een nieuwe benadering die het belang van een aantal therapeutische aspecten onderstreepte.
▌zelfverwerkelijking
Rogers
de interne gerichtheid op groei
Hij stelde dat psychologische problemen ontstaan als die neiging wordt verstoord, bijvoorbeeld als we herhaaldelijk stuiten op waardecondities, boodschappen dat anderen ons alleen onder bepaalde voorwaarden accepteren.
Uit welke elementen bestaat cliëntgerichte therapie
- Incongruentie: de discrepantie tussen de fysieke ervaring van een situatie door een cliënt en zijn of haar zelfrepresentatie in die situatie
- onvoorwaardelijk positief
- empathisch verstaan
Naarmate de effectiviteit van psychotherapie werd aangetoond, begon ook de psychiatrie weg te bewegen van de psychoanalyse. Een van de eersten was Aaron Beck. Hoe kwam Aaron Beck ertoe om de psychoanalyse af te zweren, en wat was zijn alternatief? Met wie kwam Beck in contact en wat kwam hieruit voort?
Beck was van origine als psychiater getraind in de psychoanalyse. Door zijn onderzoek, zijn klinische ervaringen, en het contact met een multidisciplinaire groep van psychiaters en psychologen, raakte hij er steeds meer van overtuigd dat mentale stoornissen, en meer specifiek depressie, helemaal niet het gevolg waren van onopgeloste conflicten uit het verleden (freud). Volgens hem was depressie het gevolg van systematische vertekeningen in denkpatronen van de cliënt, en moest een therapie dus vooral gericht zijn op het aanpassen van die denkpatronen, niet op het opgraven van onbewuste, verdrongen jeugdervaringen.
Deze opvatting leidde tot allerlei spanningen op de afdeling waar Beck werkte, wat ertoe leidde dat hij een sabbatical nam in 1962. Tijdens deze tijdelijke afzondering werd zijn vertrek uit de oude psychoanalytische garde definitief. Hij begon zich te verdiepen in psychologische theorieën die meer op empirisch onderzoek gebaseerd waren, zoals het werk van Jean Piaget, Jerome Brunner en George Miller.
Ook kwam hij in contact met Albert Ellis, die net als Beck genoeg had van de psychoanalyse, en een nieuwe therapievorm aan het ontwikkelen was waarin hij zijn cliënten zo concreet mogelijk probeerde te leren dat zij hun attitudes en veronderstellingen moesten wijzigen om problemen op te lossen. Dit noemde hij ‘rational emotive therapy’, waarin de kern van de behandeling dus bestond uit een cognitieve wijziging van denkpatronen, en niet uit oude koeien uit de sloot halen.
Gesterkt door deze inspiratiebronnen ontwikkelde Beck vervolgens zijn cognitieve therapie. Deze was, in tegenstelling tot de psychoanalyse, bewust van korte duur. In een beperkte aantal sessies werd gericht aandacht besteed aan de recente ervaringen van het individu, waarbij gezocht werd naar disfunctionele gedachtepatronen. Deze gedachtepatronen konden dan vervolgens door middel van cognitieve oefeningen worden vervangen door meer functionele gedachtepatronen.
ABC model van Ellis:
Volgens dit model heeft iemands reactie op een activating
event of adversity (A) zelden te maken met die gebeurtenis zelf, en wordt die beïnvloed door zijn of haar beliefs (B), aannames en wereldbeeld. Die overtuigingen zijn van invloed op de emotionele en gedragsmatige consequences (C) van de tegenslag. De therapeut daagt de client uit deze overtuigingen te ontzenuwen. Uiteindelijk benoemde Ellis vier categorieën van irrationele overtuigingen: eisen, catastroferende gedachten, lage frustratietolerantie en globale oordelen. Hoewel Beck onafhankelijk van Ellis tot zijn standpunten kwam, erkende hij dat
hun benaderingen overeenkwamen.
Becks ▌cognitieve theorie van depressie kent een aantal conceptuele bouwstenen:
Een basisconcept is het cognitieve schema, een kernovertuiging die informatie over het zelf, de wereld en de toekomst omvat. Beck noemt dit de cognitieve triade.
Beck merkte dat dit soort ▌cognitieve vervormingen kenmerkend zijn voor de denkpatronen van depressieve cliënten. Ze zien vaak geen middenweg tussen twee extremen, het alles-of-nietsdenken, of zien alleen negatieve kanten van situaties, het afbreuk doen aan het positieve. De schema’s en disfunctionele gedachten zijn zo sterk, dat ze het denken automatisch beïnvloeden
