140 Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular Flashcards
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular) Ao avaliar um doente com trombocitopenia, um PASSO ESSENCIAL é…
Rever o esfregaço de SP para excluir PSEUDOTROMBOCITOPENIA (particularmente se paciente sem causa aparente para trombocitopenia)
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) Qual é o tipo por vezes denominado de “Hemofilia Autossomica”?
2N
Ps: DVW tipo 2N
Mutaçoes que afetam a ligaçao FVW-FVIII e como o FVIII é estabilizado pelo FVW:
- FVIII marcadamente diminuido e com semivida muito curta: “HEMOFILIA AUTOSSOMICA”
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Trombocitopenia induzida por heparina) TIH resulta da formaçao de anticorpos dirigidos a neoatg… e heparina; este atc tb se vai ligar ao receptor… e activam … (3)
Formaçao de atc anti-complexo PF4/heparina
Atc tb ligam ao receptor FcyRIIa
- ACTIVAM as plaquetas, monocitos e celulas endoteliais
Ps: PF4 - platelet-specific protein platelet factor
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Purpura Trombocitopenica Imune) V ou F? Muitos pacientes com PTI nao têm niveis aumentados de TPO
V porque: (importante)
- O nivel de TPO reflete a MASSA MEGACARIOCITA, usalmente NORMAL na PTI
- A TPO NAO AUMENTA com a destruiçao plaquetaria
Pelo que agonistas TPO-R (Mpl) sao utilizados em muitos pacientes
- Romiplostim (SC)
e
- Eltrombopag (PO)
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Trombocitopenia induzida por heparina) Mais comum com que tipo de heparina? E com que tipo de paciente (incluindo genero e comorbilidades)? E mais comum trombose venosa ou arterial?
Mais comum com HNF (10x)
Mais comum em pacientes cirurgicos e pacientes com cancro do que pacientes com condiçoes medicas gerais;
Mais comum em MULHERES do que em homens
Trombose VENOSA mais comum que arterial
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Purpura Trombocitopenica Imune) V ou F? As plaquetas apresentam-se muito baixas com restante hemograma e esfregaço SP normais
V - atençao, so a contagem plaquetaria é que esta alterado, tudo o resto esta normal!!!
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular) Qual a causa mais comum de trombocitopenia?
Farmacos
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular) Trombocitose quase sempre devido a.. (4)
1 - Deficiencia de Ferro
2 - Inflamaçao, cancro ou infecçao (trombocitose reactiva)
3 - Processo mieloproliferativo (PV/TE)
4 - Mielodisplasia 5q (raramente)
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Trombocitopenia induzida por heparina) V ou F? Muitos pacientes expostos a heparina desenvolvem atc mas nao têm consequencias adversar
V,
APENAS um fracçao dos que produzem atc desenvolverá TIH (trombocitopenia de menos de 100 000/uL ou reduçao sup a 50% na contagem plaquetaria pre-tratamento levanta suspeita de TIH)
e
APENAS uma fracçao dos que desenvolvem TIH (ate 50%) desenvolve TROMBOSE
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Trombocitopenia induzida por heparina) V ou F? O timing do desenvolvimento de trombocitopenia apos exposiçao à heparina é um factor crítico na probabilidade do paciente ter TIH
V
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular) Necessaria contagem de aproximadamente … para manter integridade vascular na microcirculaçao; quando contagem marcadamente reduzida, petequias surgem primeiro em que areas?
5000-10 000/uL
Quando contagem marcadamente reduzida petequias surgem primeiro em areas de ELEVADA PRESSAO VENOSA (tornozelos e pes num paciente que deambula)
Check 78
- Hemorragia é RARA na trombocitopenia ISOLADA menor que 50 000/uL (maioria dos procedimentos podem ser feitos com esta contagem; para maiores, 80 000/uL é provavelmente suficiente)
- Geralmente nao ocorre antes de menos de 10 000/ 20 000 pelo que:
- a fasquia para transfusao profilatica é de 10 000/uL
- no entanto, em pacientes sem febre ou infecçao, 5000/uL pode ser suficiente para prevenir hemorragia
(Disturbios (das Plaquetas e) da Parede Vascular) Quais as manifestaçoes de Escorbuto?
Episodios DOLOROSOS de hemorragia PERIFOLICULAR associados a sintomas sistemicos
- def de vit C, que é essencial para formar hidroxiprolina, constituinte do colagenio
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - PTT) Qual o tipo de PTT que responde melhor a plasmaferes?
PTT Idiopatica
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Trombocitopenia induzida por heparina) V ou F? A trombose é uma complicaçao comum da TIH (arterial e venosa) e mesmo apos descontinuaçao da heparina, pelo que anticoagulaçao deve ser considerada mesmo na ausencia de trombose
V
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Trombocitopenia induzida por heparina) V ou F? Quando é a HNF a causar a TIH pode-se substitui-la pela HBPM
F - HBPM NAO DEVE SER USADA - atc desenvolvem REAÇAO CRUZADA
Check 143 - tabela 143-4
Tambem NAO DAR:
- Transfusoes de plaquetas
- Nao dar varfarina ate que a contagem plaquetaria regresse ao normal; se tiver sido administrada, dar vitk para restaurar o INR ao normal
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Purpura Trombocitopenica Imune) V ou F? A PTI secundaria associa-se a patologia de base como doenças autoimunes (particularmente LES) e infecçoes (HIV e HCV) que sao causas comuns
V - atençao causas COMUNS de PTI secundaria
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - PTT) Plasmaferese melhorou MARCADAMENTE o prognostico da PTT com reduçao da mortalidade de ..% para ..%
Reduçao da mortalidade de 85-100% para 10-30%
Ps:
- A PTT idiopatica responde melhor à plasmaferese
- Tratamento ate plaquetas normais e sem sinais de hemolise ha 2 dias
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) A DVW é a doença hemorragica hereditaria mais comum, com estimativas laboratoriais de prevalencia de ..% e individuos assintomaticos perto de ..%
- Estimativas laboratoriais: prevalencia de cerca de 1%
- Individuos sintomaticos: perto de 0,1%
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - PTT) Qual a patogenese?
Defice da metaloproteinase ADAMTS13 ou anticorpos anti-ADAMTS13:
1) O FVW é secretado como multimeros ultragrandes;
2) Normalmente, a ADAM cliva o FVW em multimeros de dimensao normal
3) Na ausencia ou actividade marcadamente reduzida da ADAM (inf a 5-10%) acumulam-se multimeros ULTRAGRANDES de FVW
4) A PERSISTENCIA destes multimeros leva à ADESAO e AGREGAÇAO PATOLOGICAS das plaquetas
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) V ou F? Os sintomas manifestam-se precocemente, sendo ja comuns nos lactentes
F
- Sintomas muito incomuns no lactente
- Manifestam-se MAIS TARDE: sintomas comuns na infancia:
- equimoses em locais de trauma incomum
- epistaxis prolongada que requer atençao medica
(Disturbios (das Plaquetas e) da Parede Vascular) V ou F? Na Purpura de Henoch-Schonlein todos os testes de coagulaçao estao alterados e existe disfunçao renal; os GCT fornecem, para alem do alivio sintomatico, melhoria da historia natural
F
TODOS os testes de coagulaçao NORMAIS MAS
- Pode ocorrer disfunçao renal
GCT podem providenciar alivio sintomatico
- MAS NAO alteram a historia natural da doença
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - PTT) V ou F? Na PTT hereditaria (S. Upshaw-Schulman) existe defice congenitos de ADAM, sendo que o defice isolado nao é suficiente para causar PTT
V - Individuos com S. Upshaw-Schulman desenvolvem PTT apenas episodicamente
Ps:
- PTT pode começar nos 1os meses de vida ou apos varios anos
- Ainda nao foram definidos fatores provocatorios adicionais de PTT
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) Dentro do tipo 2, em qual(ais) ha reduzida actividade do FVW (actividade determinada pelas funçoes de ligaçao plaquetaria e/ou ligaçao ao colageneo)?
2A, 2B, 2M (todas excepto 2N)
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) Em que situaçao estao CI os agentes antifibrinoliticos?
CI em hemorragia do trato urinario SUPERIOR - RISCO DE OBSTRUÇAO URETERAL
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) Qual o maior efeito lateral da DDAVP? Em quem ocorre mais? E o que fazer para tentar evitar?
HIPONATREMIA
- Reduçao do clearance de agua livre
- Mais no extremos de idade (crianças e idosos)
- Restriçao de fluidos para TODOS os pacientes nas 24h depois de cada dose
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Purpura Trombocitopenica Imune) Qual parece ser uma opçao EFICAZ no tratamento da PRI REFRACTARIA? E em que % existe remissao a longo prazo?
RITUXIMAB (atc anti-CD20) é EFICAZ no trat da PRI REFRATARIA MAS a REMISSAO a LONGO-PRAZO ocorre em APENAS cerca de 30% dos pacientes
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - PTT) A actividade da ADAM inferior a 10% esta mais associada a PTT .. (qual?)
PTT Idiopatica
Check 341
PTT esta tradicionalmente associada a infecçao, cancro e inflamaçao intensa (p. ex. pancreatite) MAS actividade da ADAM nao esta reduzida
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) V ou F? No tipo 2M ha mutaçoes com disfunçao do FVW e alteraçao na estrutura dos multimeros
F - SEM alteraçao na estrutura dos multimeros
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Purpura Trombocitopenica Imune) Que parametros levam a decidir pela admissao hospitalar/ trat combinada ao inves de ambulatorio/ monoterapia? (3)
- Sintomas hemorragicos significativos,
- Trombocitopenia severa (inferior a 5000/uL) ou
- Sinais de hemorragia iminente (hemorragia retiniana ou grande hemorragia da mucosa oral)
(Disturbios (das Plaquetas e) da Parede Vascular) V ou F? A purpura de Henoch-Schonlein / Anafilactoide é uma vasculite auto-limitada principalmente em crianças e jovens adultos
V
- Reaçao inflamatoria aguda com IgA e complemento nos capilares, tecidos mesangiais e pequenas arteriolas; aumento da permeabilidade vascular levando a hemorragia localizada
Check 338 Grandes semelhanças entre PHS e nefrop IgA, MAS PHS difere: - Sintomas sistemicos proeminentes - Idade mais jovem (menos de 20 anos) - Infecçao precedente - Queixas abdominais
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Purpura Trombocitopenica Imune) Qual o glicocorticoide usado em monoterapia e dose?
Prednisona - 1mg/kg
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - PTT) Ate quando continuar com a plasmaferese?
Tratamento ate plaquetas normais e sem sinais de hemolise ha 2 dias
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Purpura Trombocitopenica Imune) Romiplostim (SC) e
Eltrombopag (PO) sao eficazes para aumentar a contagem plaquetaria na PTI e sao recomendado para.. (2)
- ADULTOS com risco hemorragico que RECAEM POS-ESPLENECTOMIA
- ADULTOS que NAO RESPONDERAM a pelo menos 1 outra terapeutica (particularmente se CI para esplenectomia)
Ps: O trat a curto-prazo pode ser considerado antes da esplenectomia porque a PTI pode resolver espontaneamente
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Disturbios Qualitativos - Hereditarios) Qual o disturbio AD classico da funçao plaquetaria?
Platelet Storage Pool Disorder (SPD) / Disturbio do armazenamento
Ps:
- Anormalidades hereditarias na formaçao dos granulos plaquetarios
- Sintomas hemorragicos variaveis, mas frequentemente ligeiros
- Tambem associado a sindromes de formaçao de granulos, p.e. S. de Hermansky-Pudlak
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) Que tipo de defeito tem o tipo 2? (quantitativo e/ou qualitativo?)
Defeito FUNCIONAL (QUALITATIVO) do FVW - Mediçao do FVW significativamente mais elevada do que o teste funcional
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Trombocitopenia induzida por heparina) Por que anticoagulantes substituir a heparina? (2 mais 3)
Inibidores diretos da trombina (IDT):
- Argatrobano
- Lepirudina
sao ambos eficazes
- Bivalirudina e Fondaparinux sao eficazes mas nao foram aprovados pela FDA
- Danaparoide: mistura de glicosaminoglicanos com actividade anti-Xa - extensamente usado mas ja nao esta disponivel nos USA
Check 143
- Argotrobano nao é excretado pelos rins, logo é mais seguro que a lepirudina na IR
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular) Quais os farmacos mais comuns a causar trombocitopenia por anticorpos FARMACO-DEPENDENTES classicos? (2)
Mais comuns com a QUININA e SULFONAMIDAS
(Disturbios (das Plaquetas e) da Parede Vascular) Em relaçao à Telangiectasia Hemorragica Hereditaria/ S. Osler-Weber-Rendu, qual é o sintoma mais comum? E a que idade se incia em media? E em que % esta presente nao meia-idade?
- Epistaxis é o sintoma mais comum de THH
- Epistaxis inicia-se aos 12 anos (media)
- Mais de 95% têm epistaxis na meia-idade
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - PTT) V ou F? A PTT na gravidez nao esta claramente relacionada com a ADAM
V
Ps: mas.. PTT idiopatica (que é mais comum em mulheres, gravida e pacientes com infecçao HIV) têm auto atc anti-ADAM (igG/ IgM) - aumenta a clearance e inibe a sua actividade
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Purpura Trombocitopenica Imune) V ou F? Assim que confirmado o diagnostico, a terapeutica deve ser instituida o mais rapidamente precoce pelo risco de hemorragias life-threatining
F - O diagnostico de PTI NAO significa necessariamente que o tratamento deva ser instituido
- Pacientes com plaquetas acima de 30 000/uL NAO parecem ter MAIOR MORTALIDADE relacionada com a trombocitopenia
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) Fale dos 2 tipos de DVW adquirida..
DVW ADQUIRIDA
- Rara, mais comum em doença linfoproliferativas (principalmente gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS), mas tb MM e macroglobulinemia de Waldenstrom)
- Suspeitar se idoso com sintomas hemorragicos severos de novo
DVW tipo 2 ADQUIRIDA: S. de HYDE (estenose aortica mais hemorragia GI por angiodisplasia do GI)
- Shear stress na estenose Ao torna o FVW susceptivel a proteases sericas com consequente perda de grandes multimeros (DVW tipo 2 adquirida)
- Tratamento: Substituiçao valvular aortica !!!
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Trombocitopenia induzida por heparina) Deve-se realizar exames de imagem?
Pelo menos ecodoppler duplex dos MIs para avaliar trombose nos pacientes com diagnostico de TIH
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) Qual a alteraçoes do tipo 2N?
Mutaçoes que afetam a ligaçao FVW-FVIII e como o FVIII é estabilizado pelo FVW:
- FVIII marcadamente diminuido e com semivida muito curta: “HEMOFILIA AUTOSSOMICA”
(Disturbios (das Plaquetas e) da Parede Vascular) Na Telangiectasia Hemorragica Hereditaria/ S. Osler-Weber-Rendu, tb podem ocorrer malformaçoes arterio-venosas nos pulmoes, cerebro e figado; quais sao 2 genes frequentemente envolvidos na patogenia e com que frequencia estao associados a MAV pulmonares?
- Gene eng (9q33-34, THH tipo 1) - associdada a MAV pulmonares em 40%
- Gene alk1 (12q13, THH tipo 2) - associado a risco muito menor de MAV pulmonares
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) Qual é o mecanismo do tipo 2A?
- Aumento da susceptibilidade à clivagem pela ADAMST13 o que leva a perda de multimeros de alto/ intermedio peso molecular
OU - Reduçao da secreçao celular destes multimeros (alto/ intermedio peso molecular)
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Purpura Trombocitopenica Imune) A PTI é um disturbio hereditario ou adquirido?
ADQUIRIDO
- destruiçao plaquetaria imuno-mediada mais possivel inibiçao da libertaçao de megacariocitos
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) V ou F? O tipo 2B deve-se a mutaçoes com perda de funçao do FVW
F - mutaçoes com GANHO DE FUNÇAO do FVW
- maior ligaçao espontanea do FVW às plaquetas circulantes
- clearance do complexo FVW-plaqueta pelo sistema reticuloendotelial:
- ausencia de multimeros de MAIOR peso molecular
E
- contagem plaquetaria modestamente reduzida !!!! (Trombocitopenia !!! - ja saiu 3x em exame)
(Disturbios das Plaquetas e da Parede Vascular - Doença de von Willebrand) V ou F? Todos os pacientes com baixos niveis de FVW têm sintomas hemorragicos
F - Nem todos
- Padrao AUTOSSOMICO influenciado por outros fatores que modulam os niveis de FVW:
1. Tipo sanguineo - FVW individuos tipo 0 - 50% dos niveis de FVW individuos AB
- Intervalo normal do tipo 0 sobrepoe-se ao intervalo diagnostico de DVW, LOGO nivel ligeiramente diminuido da DVW deve ser interpretado como FATOR DE RISCO para hemorragia, mais do que PATOLOGIA
2. Estado hormonal
3. Raça
4. Stress
5. Exercicio