137 Amiloidose Flashcards
(Amiloidose AF e ATTR) V ou F? O transplante hepatico remove a maior fonte de produçao de TTR variante, permite a sintese de TTR normal, diminui a progressao da doença, aumenta a hipotese de sobreviver e reverta a neuropatia
F - NAO reverte a neuropatia
Ps: Transplante Hepatico
- Melhor sucedido em pacientes JOVENS com incio recente de neuropatia periferica
- Cardiomiopatia geralmente nao melhora, e alguns pacientes pode piorar apos o transplante hepatico (devido à deposiçao de “wild-type” TTR-SSA)
ou seja, se em fases avançadas a neuropatia e a cardiopatia progridem à mesma por deposiçao de TTRwt em depositos fibrilares (iniciados pela mutante)
(Amiloidose AF e ATTR) Depositos de TTR compostos por fibrilhas nao mutadas (ATTRwt) ocorrem com o envelhecimento; ATTRwt tem sido diagnosticado com frequencia CRESCENTE em …. (genero e raça) com mais de 65 anos com CARDIOMIOPATIA AMILOIDE; na autopsia.. % dos coraçoes dos pacientes com mais de 80 anos - antes chamavam a esta amiloidose, amiloidose sistemica senil
Homens Caucasianos
25% dos coraçoes na autopsia
Ps: A razao pela qual um tipo selvagem de proteina se torna amiloidogenica e porque os pacientes portadores de genes TTR mutantes nao expressa a doença ate à idade adulta, permanece desconhecida
(Amiloidose AL) Qual o 2o orgao mais afetado? (e %)
Coraçao - 50-60%
Ps: Envolvimento cardiaco é a principal causa de mortalidade
(Amiloidose AA) Nos USA e Europa, Amiloidose AA tornou-se menos comum, ocorrendo em ..% dos pacientes com as doenças que a podem causar (i.e. estados inflamatorios cronicos), presumivelmente devido aos avanços nas terapias anti-inflamatorias e antimicrobianas
Menos de 2%
(Amiloidose AL) V ou F? Em alguns pacientes, deposiçao amiloide intersticial em vez de glomerular pode produzir azotemia sem proteinuria
V
(Amiloidose) Entre os monomeros, oligomeros e polimeros, quais os mais toxicos?
Oligomeros
(Amiloidose AL) Qual o orgao mais afetado e %?
RIM - 70-80%
Ps:
- Proteinuria frequentemente NEFROTICA
- Hipoalbuminemia
- Hipercolesterolemia secundaria
- Hipertrigliceridemia
- Edema
- Anasarca
(Amiloidose AF e ATTR) Qual é a forma de transmissao?
AUTOSSOMICA DOMINANTE, a partir da meia idade
- Rara
- Incidencia estimada de menos de 1 por 100 000 nos USA
- MAS existem areas isoladas de PORTUGAL, Suecia e Japao onde a incidencia é muito maior
(Amiloidose AL) Apesar da eletroforese (soro ou urina) nao ser um teste de triagem util, mais de ..% dos doentes têm imunoglobulina monoclonal no soro ou urina que pode ser identificada por.. (2)
90%
IMUNOELETROFORESE (soro ou urina)
ou
NEFELOMETRIA
(Amiloidose ABeta2M) V ou F? Nao ha nenhuma terapia especifica para ABeta2M mas cessaçao de dialise apos transplante renal pode levar a uma melhoria sintomatica
V
(Amiloidose AL) V ou F? Se Amiloidose AL localizada o tratamento sistemico geralmente nao é recomendado
V
Ps: Os depositos de amiloide podem ser produzidos por plasmocitos monoclonais que infiltram:
- Vias respiratorias
- Bexiga
- Pele
- Ganglios linfaticos
Trat
- Cirurgia
- RT baixas doses
(Amiloidose AL) Aumento da % de plasmocitos na MO - …% - é encontrado em ..% dos pacientes
Aumento da % de plasmocitos na MO - 5-30% - é encontrado em 90% dos pacientes
(Amiloidose) Qual é o UNICO tipo de amiloidose sistemica que ocorre nas CRIANÇAS?
Amiloidose AA
(Amiloidose AF e ATTR) A apresentaçao da ATTR geralmente é por.. (2)
POLINEUROPATIA amiloidotica familiar
OU
CARDIOMIOPATIA amiloidotica familiar
(Amiloidose AL) O subtipo .. (nr) da cadeia lambda parece ter propriedades estruturais unicas que predispoem a formaçao de fibrilhas, muitas vezes no rim
6
(Amiloidose AL) V ou F? Uma correta identificaçao do tipo amiloide é essencial para um tratamento adequado; a coloraçao imuno-histoquimica do depositos amiloide é util quando eles se ligam preferencialmente a um anticorpo anti-cadeia leve
V
(Amiloidose AA) V ou F? A Amiloidose AA pode ocorrer em associaçao com quase qualquer estado inflamatorio cronico mas tambem pode ser vista sem qualquer doença subjacente
V
Ps: Exemplos:
- Artrite reumatoide
- DII
- Febre familiar do Mediterraneo (trata-se com colchicina)
- Tuberculose
- Endocardite bacteriana subaguda
- Doença de Castleman
(Amiloidose AA) O envolvimento de orgao geralmente começa por…
Nos RINS
Ps: Sinais e sintomas:
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Neuropatia autonoma
- Cardiomiopatia - rara
(Amiloidose AA) V ou F? Doença inflamatoria, durante varios anos que causa, elevaçao cronica dos niveis de SAA geralmente precede a formaçao de fibrilhas embora a ocorrencia de infecçoes pode levar a uma deposiçao mais rapida de AA
V
(Amiloidose AL) V ou F? As respostas hematologicas com Melfalano em altas doses seguido de Transplante autologo nao sao tao duradouras como no MM
F - SAO MAIS DURADOURAS
- Alguns doentes têm remissoes superiores a 15 anos SEM tratamento adicional
- Mas apenas cerca de 50% dos doentes sao elegiveis para este trat agressivo
(Amiloidose AL) A resposta hematologica completa (perda completa de plasmocitos monoclonais na MO; desaparecimento das cadeias levees monoclonais) com Melfalano em altas doses seguido de transplante autologo (HDM/SCT) ocorre em ..%; melhoria da funçao dos orgaos e qualidade de vida nos 6-12 meses subsequentes
40%
(Amiloidose AF e ATTR) Nos pacientes com apresentaçao por CARDIOMIOPARIA amiloidotica familiar, qual é a mutaçao mais comum?
TTR V30M
- Ecocardiograma NORMAL
- MAS podem ter defeitos de conduçao e requerer um pacemaker
Ps: Pacientes com TTR T60A e varias outras mutaçoes
- Espessamento do miocardio semelhante ao causado por amiloidose AL
- A insuficiencia cardiaca é menos comum que na amiloidose AL
- Prognostico é melhor
(Amiloidose ABeta2M) V ou F? Devido à acumulaçao de beta2-microglobulina, a cadeia invariante do HLA classe I; caracteriza-se por manifestaçoes reumatologicas em pacientes em hemodialise de longa duraçao
V
(Amiloidose AA) V ou F? Sinais e sintomas podem nao ser distinguidos facilmente dos da Amiloidose AL
V
(Amiloidose AL) V ou F? A abordagem terapeutica é semelhante à do MM
V
Ps: Tratamento atua sobre os plasmocitos monoclonais da MO
(Amiloidose AL) V ou F? Os IECAs sao usados no trat de suporte para o s. nefrotico pois foi comprovado que atrasam a progressao da doença renal
F - IECAs - devem ser usados com precauçao (nao foi comprovado que atrasem a progressao da doença renal)
Ps: Diureticos e meias de compressao aliviam edema
(Amiloidose AL) Qual a sobrevida mediana sem tratamento? E se disfunçao ou arritmias cardiacas qual a sobrevida media sem trat?
Sobrevida sem trat - 1-2 anos
Se disfunçao ou arritmias cardiacas sem trat - 6 meses
Ps: envolvimento extenso de varios sistemas
(Amiloidose AL) V ou F? A mortalidade peri-transplante é maior do que noutras doenças hematologicas
V - devido à disfunçao organica existente na amiloidose
(Amiloidose) No que resulta o envolvimento hepatico? Como esta a FA, TGO/TGP e sintese hepatica?
COLESTASE
- Aumento FA
- Elevaçao MINIMA da TGO/TGP
- Funçao de sintese NORMAL
Ps: Na AL podem ocorrer endocrinopatias
- Hipotiroidismo
- Hipoadrenalismo
- Hipopituitarismo
(Amiloidose AA) Qual é o trat para a Febre Familiar do Mediterraneo?
COLCHICINA (1,2-1,8mg/d) - SO se Febre Familiar do Mediterraneo
- Colchicina NAO tem sido util para amiloidose AA de outras causas ou para outras amiloidoses
(Amiloidose AL) V ou F? A eletroforese de proteinas sericas e a eletroforese de proteinas da urina sao testes de triagem uteis
F - NAO sao testes de triagem uteis pq…(IMPORTANTE)
- A Ig monoclonal (ao contrario do MM) gerlamente NAO ESTA PRESENTE NO SORO EM QUANTIDADE SUFICIENTE para produzir um pico monoclonal ou na urina para causar proteinuria de Bence Jones
Ps importante tb xD:
- MAS, mais de 90% dos doentes têm imunoglobulina monoclonal no soro ou urina que pode ser identificada por IMUNOELECTROFORESE do soro ou urina ou por NEFELOMETRIA
(Amiloidose) …. sob luz polarizada quando corada com … - caracteristica unica
Birrefringencia Verde
Vermelho de Congo
Ps: protas com conformaçao normal, tipo colagenio, coram de branco
(Amiloidose) Qual é o tipo de amiloidose mais comum nos USA?
Amiloidose sistemica (Amiloidose AL)
(Amiloidose) Qual a forma de amiloidose associada a cadeias leves?
AL
(Amiloidose AL) Qual a incidencia e mais a partir de que idade? Qual o curso se nao tratada?
Inc cerca de 4,5/100 000
Mais apos os 40 anos
Rapidamente PROGRESSIVA e FATAL se nao tratada
(Amiloidose ABeta2M) Acerca do derrame articular persistente:
- No passado, presente em ..% dos pacientes em dialise por mais de 12 anos
- Envolvimento … (uni ou bilateral?)
- Afeta .. (pequenas ou grandes articulaçoes?)
- O liquido sinovial é ….(nao-inflamatorio ou inflamatorio?)
Acerca do derrame articular persistente:
- No passado, presente em 50% dos pacientes em dialise por mais de 12 anos
- Envolvimento BILATERAL
- Afeta GRANDES ARTICULAÇOES (ombros, joelhos, punhos e anca)
- O liquido sinovial é NAO-INFLAMATORIO e a beta2M amiloide pode ser encontrada se o sedimento for corado com vermelho congo
(Amiloidose AF e ATTR) A forma mais comum é causada pela mutaçao da..
Transtirretina (TTR tb chamada de pre-albumina)
(Amiloidose) V ou F? Na doença sistemica os depositos amiloide podem ser encontrados em qualquer tecido
V
Ps: Mas depois quando falam da amiloidose sistemica (AL) dizem - Os depositos de amiloide estao amplamente distribuidos pelo intersticio de QUALQUER ORGAO FORA do SNC
(Amiloidose AF e ATTR) Qual é o metodo de diagnostico standard da ATTR e de outras mutaçoes AF?
Sequenciaçao de DNA
(Amiloidose AF e ATTR) V ou F? Pacientes AF podem apresentar sindromes clinicas semelhantes às dos pacientes com AL e comummente portadores AF podem desenvolver amiloidose AL ou uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado
F - RARAMENTE
Ps: Assim, é importante rastrear is disturbios de plasmocitos e mutaçoes de AF em alguns pacientes com amiloidose
(Amiloidose AL) V ou F? No trat de suporte da ICC e Cardiomiopatia pode-se optar por usar diureticsos, digitalicos, BCC e beta-bloq
F
- Diureticos SIM
- Digitalicos, BCC, Beta-bloq estao CONTRA-INDICADOS (podem interagir com as fibrilas amiloides e produzir bloqueio cardiaco e agravamento da insuficiencia cardiaca)
(Amiloidose) Deposiçao EXTRACELULAR de proteínas fibrilares INSOLUVEIS e POLIMERICAS em tecidos e orgaos; as subunidades proteicas têm que conformaçao? E confere uma coloraçao unica, qual?
As subunidades proteicas têm uma conformaçao - FOLHA BETA-PRAGUEADA
Confere coloraçao unica: VERMELHO DE CONGO
(Amiloidose AF e ATTR) SEM tratamento a sobrevida apos o diagnostico é de ..
5-15 anos
Ps: na AL é de 1-2 anos
(Amiloidose AF e ATTR) Uma variante …, presente em ..% da populaçao Afro-americana e esta associada a inicio tardio de amiloidose cardiaca
V1222I
4%
Ps: Deve ser considerada no DD em afro-americano com hipertrofia cardiaca concentrica e evidencias de disfunçao diastolica, PARTICULARMENTE na ausencia de historia de HTA
(Amiloidose AL) Qual o subtipo de predomina?
Lambda
(Amiloidose AL) V ou F? Os depositos de amiloide estao amplamente distribuidos pelo intersticio de qualquer orgao
F - Qualquer orgao FORA do SNC
Ps: mas atras dizem que na doença sistemica os depositos de amiloide podem ser encontrados em qualquer tecido do corpo
(Amiloidose AF e ATTR) O que é patognomonico de ATTR?
OPACIDADE VITREAS causadas por depositos de amiloide sao PATOGNOMONICAS de ATTR
(Amiloidose AL) Envolvimento do sistema nervoso inclui neuropatia sensoria periferica e/ou disfunçao do sistema nervoso autónomo que se pode manifestar por ..(4)
- Disturbios da motilidade GI (diarreia, obstipaçao, saciedade precoce)
- Hipotensao ortostatica
- Bexiga neurogenica
- Impotencia
(Amiloidose ABeta2M) Qual é frequentemente o 1o sintoma?
Sindrome do Tunel Carpico
Ps: mais sintomas incluem
- Derrame articular persistente
- Espondiloartropatia
- Lesoes osseas quisticas
- OCASIONALMENTE depositos viscerais (trato GI, coraçao, tendoes, tecidos subcutaneos das nadegas)
(Amiloidose AL) V ou F? A ablaçao auricular é um procedimento eficaz para a FA
V
Ps: mas nao para a Sarcoidose
Ps:
- Amiodarona - arritmias auriculares e ventriculares
- Desfibrilhadores automaticos implantaveis - eficacia REDUZIDA devido ao espessamento da parede ventricular, MAS podem ser beneficos em alguns doentes
(Amiloidose AL) V ou F? A existencia de uma proteina monoclonal serica por si so é diagnostica
F
- Necessaria biopsia com deposito amiloide
- Gamopatia monoclonal de significado incerto é comum em pacientes mais velhos
MAS.. quando a GMSI esta presente num individuo com uma biopsia comprovativa de amiloidose, o diagnostico do subtipo AL é altamente sugestivo
- Pacientes com mieloma latente mais evidencia de disfunçao de orgao - testes diagnosticos (screen) para Amiloidose AL
(Amiloidose ABeta2M) V ou F? A incidencia tem-se mantido estavel ao longo dos anos
F - A incidencia parece estar em declinio com as novas tecnicas de alto fluxo de dialise
(Amiloidose AL) Que sinais sao PATOGNOMONICOS? (2 e %)
- Macroglossia -só em 10%
- Sinal “Raccoon-eye” - incomum
(Amiloidose AL) V ou F? A disfunçao da contraçao auricular é uma indicaçao para anticoagulaçao mesmo na ausencia de FA
V
(Amiloidose) Qual a forma mais comum de amiloidose localizada?
ABeta
(Amiloidose AL) Qual é a principal causa de morte?
Envolvimento cardiaco
(Amiloidose AF e ATTR) V ou F? Apresentaçao variavel mas geralmente a clinica é consistente dentro de familias afetadas pela mesma proteina mutante; uma historia familiar positiva torna o diagnostico mais provavel mas muitos doentes com AF apresentam mutaçoes esporadicas
V
(Amiloidose) Biopsia da gordura é positiva em ..%; se negativa biopsar.. (4)
80%
Se negativa considerar biopsar
- coraçao
- rim
- figado
- GI
(Amiloidose AL) V ou F? O baço esta frequentemente envolvido causando hipoesplenismo funcional sem esplenomegalia significativa
V
(Amiloidose) O diagnostico de amiloidose deve ser considerado em pacientes com..(4)
- Nefropatia inexplicavel
- Cardiomiopatia (em particular com disfunçao diastolica)
- Neuropatia (periferica ou autonima)
- Enteropatia
