132 Leucemia Mieloide Aguda Flashcards
(LMA - Sintomas) Infiltraçao de …(4) com blastos leucemicos no monento do diagnostico é caracteristico dos subtipos … e daqueles com anormalidades cromossomicas em 11q23
“Tiago Monteiro: Grande Premio f1”
Tecidos moles Meninges Gengivas Pele 1 - subtipos MONOCÍTICOS
(LMA) Qual a incidencia de casos por ano?
3,5/ 100 000 pessoas por ano
(LMA - trat pos-remissao) V ou F? Doses altas de citarabina prolongam de modo significativo a remissao completa e aumentam a fraçao de pacientes curados e que apresentavam citogenetica favoravel (t(8;21) e inv(16) ao passo que nao houve efeitos importantes nos pacientes com citogenetica normal ou em pacientes com outros cariotipos anormais
F - os com citogenetica normal estao incluidos no 10 grupo, o que tem efeitos positivo; (so) nao houve efeitos importantes nos pacientes com outros cariotipos anormais
(LPA - trat) Como se faz a deteçao de doença residual minima?
Pela amplificaçao PCR-RT dos produtos do gene quimerico de t(15;17) apos o ciclo final de QT é importante na gestao dos pacientes com LPA
- desaparecimento do sinal: aumento da sobrevida livre de doença
- persistencia em 2 exames consecutivos, realizados com 2 semanas de intervalo: recidiva
A monitorizaçao sequencial da PCR-RT para t(15;17) é agr considerada PADRAO para monitorizar a pos-remissao da LPA
(LMA - avaliaçao pre-trat) V ou F? Como a disfunçao plaquetaria ou a presença de infecçao podem aumentar o risco de hemorragia, evidencia de hemorragia justifica o uso imediato de transfusao de plaquetas, mesmo que a contagem de plaquetas se encontre apenas moderadamente diminuida
V atençao uso IMEDIATO
(LMA - trat pos-remissao) V ou F? Os pacientes com a anormalidade molecular FLT3-DTI, devem ser considerados para o tratamento com os novos inibidores emergentes
V
Ps: esta anormalidade molecular é de mau prog
(LMA - trat - cuidados de suporte) Se possivel, …(classe de antibioticos) devem ser evitados nos pacientes com insuficiencia renal
Aminoglicosídeos
(LMA) Como os marcadores moleculares de prognostico sao mutuamente exclusivos (…% têm pelo menos 2 alteraçoes), estas combinaçoes devem ser pesquisadas
mais de 80%
(LPA - trat) O Trioxido de arsenico tem actividade antileucemica significativa e esta a ser explorado como parte do tratamento inicial em estudos clinicos da LPA; quando é que ele obtem melhores resultados? Quais possiveis efeitos secundarios? (2)
- O Trioxido de arsenico tem melhor resultado se utilizado apos ser atingida a remissao completa e antes da terapia de consolidaçao com quimioterapia à base de antraciclinas
- Pacientes que receberam o trioxido de arsenico estao em risco do Sindrome de Diferenciaçao da LPA, especialmente quando é administrada durante a INDUÇAO ou no TRATAMENTO DE SALVAÇAO apos recidiva da doença
- O trioxido de arsenico pode prolongar o intervalo QT, aumentando o risco de arritmias cardiacas
(LMA) Apenas uma anormalidade citogenetica foi invariavelmente associada a manifestaçoes morfologicas especificas:…
t(15;17) na LPA
(LMA - Sintomas) Hemorragias retinianas sao detetadas em ..% dos pacientes
15%
(LMA - avaliaçao pre-trat) Cerca de …% dos pacientes exibem uma elevaçao leve a moderada do acido urico à apresentaçao - a QT pode agravar a hiperuricemia; apenas ..% têm elevaçoes acentuadas, porem a precipitaçao renal de acido urico e a nefropatia resultante sao complicaçoes graves, embora INCOMUNS; o que é util para normalizar os niveis de acido urico e quanto tempo e doses demora?
50% leve a moderada acido urico
10% elevaçoes acentuadas
A RASBURICASE tb é util para tratar nefropatia por acido urico e pode normalizar o nivel serico de acido urico num periodo de HORAS com UMA UNICA dose
(LMA - trat) V ou F? Pacientes que nao conseguem alcançar a remissao completa apos o ciclo de induçao recomenda-se o esquema 5-2 (o classico é o 7-3)
F - geralmente fazem este esquema (5-2) MAS recomenda-se pesquisar terapeuticas alternativas
(LMA refrataria ou que recidivou) Dos pacientes que nao alcançam a remissao completa, ..% têm leucemia resistente aos farmacos e ..% nao alcançam a remissao completa devido a complicaçoes fatais
Ambas 50%
(LPA - trat) Como tratar os pacientes em remissao molecular? E os pacientes com recaida molecular citogenetica ou clinica?
Pacientes em REMISSAO molecular
- Podem beneficiar da terapia de manutençao com TRETINOINA
- Parece ser mais evidente nos doentes de alto risco
Pacientes com RECAÍDA molecular citogenetica ou clinica
- Devem ser recuperados com TRIOXIDO DE ARSENICO, que produz respostas significativas em ate 85% dos pacientes e pode ser seguido por transplante autologo ou alogenico
(LMA) Diferentemente do esquema FAB usado anteriormente, a classificaçao da OMS confere dependencia limitada à ….
Citoquímica
(LMA) Os farmacos anti-cancro sao as PRINCIPAIS CAUSAS de LMA associadas a terapia:
- As leucemas associadas a agentes alquilantes ocorrem, em media, …(tempo) apos a exposiçao, e os infividuos acometidos apresentam alteraçoes nos cromossomas…
- As leucemias associadas aos inibidores da topoisomerase II ocorrem ..(tempo) apos a exposiçao, e os individuos acometidos frequentemente apresentam aberraçoes do cromossoma…
Agentes alquilantes
- 4 a 6 anos apos
- cromossomas 5 e 7
(“4,5,6,7”)
Inibidores da toiposomerase II
- 1 a 3 anos apos
- cromossoma 11q23
(“1,2,3”)
(LPA - trat) V ou F? As combinaçoes de trioxido de arsenico, tretinoina, e/ou QT e/ou gemtuzumab ozogamicina, têm demonstrado resposta favoravel em pacientes com LPA de baixo risco no momento do diagnostico
F - LPA de ALTO RISCO no momento do diag
(LMA - Sintomas) Em geral, a anemia esta presente no momento do diagnostico e pode ser intensa; normalmente é..(classificaçao de anemia pelos parametros)
Normocitica Normocromica
Ps: O grau varia consideravelmente, INDEPENDENTEMENTE de outros achados hematologicos, da esplenomegalia ou da duraçao dos sintomas
(LMA - Sintomas) ..% mencionou fadiga como primeiro sintoma, porem a maioria queixa-se de fadiga ou fraqueza no momento do diagnostico; à apresentaçao inicial anorexia e perda de peso sao comuns; febre, com ou sem uma infecçao identificavel, é o sintoma inicial em cerca de ..% dos pacientes; em ..% dos pacientes, sinais de hemostasia anormal sao observados inicialmente; as vezes, dor ossea, linfadenopatia, tosse inespecifica, cefaleia ou sudorese constituem os sintomas à apresentaçao
50% mencionou fadiga como 1o sintoma
10% febre é o sintoma inicial à apresentaçao
5% sinais de hemostasia anormal à apresentaçao
(LMA refrataria ou que recidivou) Qual o tempo que define se uma recidiva é precoce ou longa?
12 meses (1 ano)
- RC mais longas (mais de 12 meses): geralmente recidivam com doença farmacossensivel e apresentam uma probabilidade maior de alcançar a RC
- Recidiva precoce (menos de 12 meses): associado a resultado precario, exploraçao de novas abordagens, como novos farmacos ou imunoterapias
Ps: A cura é rara, devendo-se considerar o tratamento com novas abordagens se nao for possivel o transplante alogenico
(LMA - trat pos-remissao) V ou F? Os pacientes LMA CBF sao tratados com infusoes repetidas de citarabina em altas doses, que oferecem uma alta frequencia de cura sem a morbilidade do transplante, incluindo os doentes com t(8;21) e inv(16) com mutaçoes KIT
F - Os doentes com t(8;21) e inv(16) com mutaçoes KIT, que têm pior prognostico, podem ser considerados para estudos experimentais novos, incluindo inibidores da tirosina kinase; o Gentuzumab (atc anti-CD33) pode ser benefico (quer na induçao quer remissao nestes pacientes)
(LMA refrataria ou que recidivou) V ou F? Pacientes refratarios ao ciclo de induçao devem ser avaliados para terapias de resgaste, preferencialmente em ensaios clinicos, antes de serem transplantados (geralmente realizados em pacientes livre de doença)
V
Ps: Como nao sao curados mesmo quando atingem a 2a remissao completa com terapia de resgaste, devem ser considerados para transplante alogenico
(LMA) V ou F? É possivel definir LMA com menos de 20% blastos
V em 4 situaçoes que tens de as saber OBRIGATORIAMENTE!!!
- t(8;21)
- t(15;17)
- t(16;16)
- inv(16)
Ps: O cariotipo monossomico afeta adversamente o prognostico excepto na LMA CBF com estas anormalidades
(LPA - trat) A … é um farmaco ORAL que induz a diferenciaçao das celulas leucemicas que apresentam a t(15;17); a ….(mesmo farmaco do espaço acima) nao produz…(efeito adverso), mas produz outra complicaçao denominada…
- A TRETINOÍNA é um farmaco ORAL que induz a diferenciaçao das celulas leucemicas que apresentam a t(15;17)
- A tretinoína nao produz CID, mas provoca outra complicaçao denominada sindrome de diferenciaçao da LPA
Ps: A LPA responde à citarabina e daunorrubicina, mas os pacientes tratados com estes farmacos morrem de CID, induzida pela libertaçao de componentes granulosos pelas celulas tumorais mortas
(LMA - trat pos-remissao) Quais os pacientes mais indicados para transplante alogenico? (3)
- Pacientes com cariotipos de alto risco, apos a primeira remissao completa
- Pacientes com LMA-CN com alteraçoes moleculares de mau prognostico
- Pacientes com outros fatores de risco (ex: antecedentes de disturbio hematologico ou falencia em alcançar remissao apos um unico curso de induçao)
(basicamente sao os que têm pior prognostico e que provavelmente recidivam outra vez com a QT)
(LMA - trat) V ou F? Em doentes com mais de 65 anos, doses altas de daunorrubicina mostrou ter beneficio, e apesar de se associarem a maior toxicidade, estao recomendadas
F - nao mostrou ter benefico devido à grande toxicidade e como tal nao é recomendada
(LMA) A LMA secundaria que se desenvolve apos o tratamento com agentes citotoxicos para outras doenças malignas é geralmente mais facil ou mais dificil de tratar?
Mais DIFICIL
(LMA) Qual a idade media do diagnostico?
67 anos
(LMA) A remissao completa é definida apos o exame do sangue e da MO; requer…
- Contagem de neutrofilos deve ser igual ou superior a 1000/uL e a das plaquetas igual ou superior a 100 000u/L
- A concentraçao de Hb nao é considerada na determinaçao da remissao completa
- Nao deve haver blastos circulantes - embora possam ser detetados raros blastos no sangue durante a regeneraçao da MO, eles deverao desaparecer nos exames sucessivos
- A MO deve conter menos de 5% de blastos, e nao deve haver bastonetes de Auer
(- Nao deve existir leucemia extramedular)
(LMA - trat pos-remissao) Entre os transplantes autologos e alogenicos, qual tem menor toxicidade? E qual tem menor taxa de recidiva?
- A recidiva apos transplante alogenico é pouco frequente, mas os efeitos toxicos do tratamento sao relativamente comuns (doença veno-oclusiva, DEVH e infecçoes)
- A toxicidade é menor no transplante autologo (taxa de mortalidade de 5%), mas a taxa de recidiva é maior, devido à ausencia do efeito enxerto vs leucemia (EVL) e à possivel contaminaçao das stem cells autologas com celulas tumorais
Ps: no transplante autologo, os pacientes recebem as suas proprias stem cells colectadas durante a remissao
(LMA - trat) Os esquemas baseados em altas doses de citarabina apresentam taxas de remissao completa mais altas; mas a toxicidade hematologica tb é classicamente maior; os efeitos toxicos incluem toxicidade.. (2)
Toxicidade PULMONAR e toxicidade CEREBELAR significativa e por vezes IRReversivel
(LMA) Os achados relacionados com os cromossomas na altura do diagnostico sao atualmente o fator de prognostico independente mais importante; qual o prgnostico das seguintes alteraçoes cromossomicas (% de cura): o cariotipo complexo t(6;9), inv(3) ou -7 …..; sem anormalidades citogeneticas…; t(8;21) ou inv(16)..; t(15;17)…
cariotipo complexo t(6;9), inv(3) ou -7 - Muito reservado
sem anormalidades citogeneticas - 40% cura
t(8;21) ou inv(16) - 55% cura
t(15;17) - 85% cura
(LMA - avaliaçao pre-trat) V ou F? Todos os pacientes devem ser avaliados em busca de infecçao
V atençao TODOS
Ps: Nenhuma evidencia direta sugere etiologia viral
(LMA) Quais sao os marcadores moleculares de bom prognostico? (3)
(genes)
1 - mutaçoes NPM1 (sem a presença concomitante de FLT3-DTI que se associa a mau prognostico)
2 - mutaçoes CEBPA
(microRNAs desregulados)
3 - sobreexpressao miR-181a
(LMA - Sintomas) V ou F? Hemorragia intracraniana, gastrointestinal significativa ou hemorragia intrapulmonar ocorrem com menor frequencia na LPA
F - com MAIOR frequencia
Ps: A hemorragia associada à coagulopatia tb pode ocorrer na LMA monocitica e com graus extremos de leucocitose ou trombocitopenia noutros subtipos morfologicos
(LMA) V ou F? A concentraçao de Hb nao é considerada na determinaçao da remissao completa
V
(LMA) A incidencia das leucemias mieloides nos sobreviventes das explosoes das bombas atomicas do Japao atingindo o pico … (tempo) apos a explosao
5-7 anos
(LMA - trat pos-remissao) V ou F? Apesar de ser utilizada rotineiramente, a relevancia clinica da doença residual minima requer uma investigaçao mais aprofundada
V
Ps: util na LPA
(LMA) Existem outros exemplos semelhantes de subtipos moleculares da doença incluidos na categoria da LMA com anormalidades geneticas recorrentes:
- RUNX1-RUNX1T1 - ….
- CBFB-MYH11 - …(2)
- MLLT3-MLL - ….
- DEK-NUP214 - ….
- RUNX1-RUNX1T1 - t(8;21)
- CBFB-MYH11 - inv(16) ou t(16;16)
- MLLT3-MLL - t(9;11)
- DEK-NUP214 - t(6;9)
Ps: esta ultima quase sem taxa de cura!
(LMA) A LMA M3 FAB é hoje chamada de Leucemia pro-mielocitica aguda com base na presença de t(15;17) ou no produto da translocaçao de PML-RARA; uma abordagem semelhante é tomada em relaçao ao fator de ligaçao central (CBF) LMA que agora é designada com base na presença de .. ou …(2) ou os respectivos produtos de fusao … e ….
t(8;21) - RUNX1-RUNX1T1
Ps: com bastonetes de Auer delgados, expressao de CD19 e aumento normal de eosinofilos (“imagem do ladrao a fugir da policia”)
inv(16) e t(16;16) - CBDB-MYH11
Ps: LMA com eosinofilos da MO Anormais
(LPA - trat) V ou F? Perante o sindrome de diferenciaçao da LPA, efeito colateral da tretinoína é necessario suspender sempre o farmaco
F - A suspensao TEMPORARIA de tretinoína é necessaria nos casos GRAVES (pacientes que desenvolveram insuficiencia renal ou que necessitam de internamento em UCI por dificuldade respiratoria)
(LMA) V ou F? A t(15;17) resulta na fusao do gene PLM-RARalfa que codifica uma proteina quimerica, leucemia pro-mielocitica (Pml)/ recetor do acido retinoico (RARalfa), que é formado pela fusao do gene para receptor alfa do acido retinoico (RARalfa) do cromossoma 17, com o gene da leucemia pro-mielocitica (LPM) no cromossoma 15
V
Ps: ja saiu em exame!
(LMA - Sintomas) V ou F? Os granulos anormais em forma de bastonete de Auer, nao esta presentes de maneira uniforme, mas quando estao, a linhagem mieloide é virtualmente certa
V
(LMA) V ou F? A radioterapia isolada aumenta pouco o risco de LMA
V mas esse tipo de tratamento pode elevar o risco nas pessoas tambem expostas a agentes alquilantes
(LMA) Maior incidencia em que genero?
Homens
(LMA - trat - cuidados de suporte) Que cuidados se devem ter com as transfusoes de sangue? (3)
- DEPLEÇAO DE LEUCOCITOS por filtraçao evita ou retarda a aloimunizaçao e reaçoes febris
- IRRADIAÇAO previne a doença do enxerto vs hospedeiro (DEVH) associada à transfusao
- Deve-se usar hemoderivados negativos para o CMV nos pacientes CMV-soronegativos que sao potenciais candidatos ao transplante alogenico de stem cells
- os derivados sem leucocitos tb sao eficazes para esses pacientes se nao houver produtos CMV-negativos
(LPA - trat) A tretinoína (45 mg/m2 por dia por via oral) mais QT concomitante com antraciclina parecem estar entre os tratamentos mais seguros e eficazes da LPA levando a taxas de remissao completa para os ..%
90-95%
- A adiçao de citarabina, embora nao aumente a taxa de remissao completa, aparentemente diminui o risco de recaída
- Apos ser atingida a remissao completa, os pacientes devem receber pelo menos 2 ciclos de quimioterapia à base de antraciclinas
Ps: Curamos em 85% (aparece mais no incio da aula)
(LMA) Na analise cromossomica, idades menores estao relacionadas com .. (2); idosos com…(2); sarcomas mieloides com…; CID com..
Idades Menores
- t(8;21) - tb com Sarcomas Mieloides
- t(15;17) - tb com CID
Idosos
- del(5q)
- del (7q)
(LMA) A incidencia de LMA aumenta com a idade, sendo de …em individuos com menos de 65 anos e … com mais de 65 anos
1,7 com menos de 65 anos
15,9 com mais de 65 anos
(LMA - trat) V ou F? Sem tratamento adicional, praticamente todos os pacientes sofrem recidiva
V
Ps: A induçao de uma primeira remissao completa é muito importante para a sobrevida sem doença a longo prazo na LMA
(LMA) Na altura do diagnostico, qual é atualmente o fator de prognostico independente mais importante?
Achados relacionados com os cromossomas
(LMA - Sintomas) A contagem mediana de leucocitos à apresentaçao é de aprox …; entre …% dos pacientes apresentam contagens inferiores a 5000/uL; …% têm contagens superiores a 100 000/uL; …% nao apresentam celulas leucemicas detetaveis no sangue
- A contagem mediana de leucocitos à apresentaçao é de aprox 15 000/uL;
- entre 25 a 40% dos pacientes apresentam contagens inferiores a 5000/uL;
- 20% têm contagens superiores a 100 000/uL;
- menos de 5% nao apresentam celulas leucemicas detetaveis no sangue !!
Ps: A morfologia da celula maligna varia nos diferentes subconjuntos
(LMA) V ou F? Quase metade dos pacientes apresentam sintomas ha mais de 3 meses antes da leucemia ser diagnosticada
F - sintomas no maximo ha 3 meses (o q é bom prognostico vs ha mais de 3 meses)
(LMA - trat - cuidados de suporte) As transfusoes de plaquetas devem ser realizadas quando necessario para manter uma contagem plaquetaria superior a…; deve ser mantida em niveis mais elevados em pacientes.. (3);
Transfusoes de eritrocitos devem ser realizados para manter o nivel de Hb superior a…; ..(3) exigem niveis mais elevados de Hb
Contagem plaquetaria deve estar acima de 10 000/uL e mantida a niveis mais elevados em: (3)
- Hemorragia ativa
- CID
- Febre
Nivel de Hb deve ser mantida acima de 80 g/L (8g/dL) e a niveis maiores em: (3)
- Hemorragia ativa
- CID
- Insuficiencia Cardiaca Congestiva
(LMA - trat - cuidados de suporte) V ou F? Os antibacterianos e antifungicos devem ser mantidos ate os pacientes nao estarem neutropenicos ou caso seja encontrada uma fonte especifica para a febre (e tratada)
F - Os antibacterianos e antifungicos devem ser mantidos ate os pacientes nao estarem neutropenicos, INDEPENDENTEMENTE de ter sido encontrada uma fonte especifica para a febre ou nao
(LMA - trat - cuidados de suporte) V ou F? (cada uma das frases a seguir)
1 - A neutropenia pode ser parte da apresentaçao inicial ou consequencia da terapeutica
2 - A administraçao profilatica de antibioticos e antifungicos na ausencia de febre é provavel que seja benefica
3 - Para os pacientes que apresentam anticorpos positivos contra o HSV e a varicela zoster (VZ) deve ser iniciada profilaxia antiviral
as 3 sao V
(LMA - trat) Que monitorizaçao é necessario fazer com altas doses de citarabina? E como se faz? E é mais comum em quem? (2)
TODOS os pacientes tratados com doses altas de citarabina devem ser monitorizados atentamente quanto à toxicidade cerebelar
- deve-se realizar um exame cerebelar completo ANTES de cada dose e a citarabina em doses altas devera ser suspensa se houver evidencia de toxicidade cerebelar
- mais comum em pacientes com disfunçao renal e nos pacientes com mais de 60 anos
Ps: Limita o uso em idosos! Daí que antes dizem-nos que o tratamento inicial com a induçao e terapia subsequente pos-remissao frequentemente sao escolhidos com base na idade do doente
(LPA - trat) V ou F? Ha estudos que sugerem que nos doentes com LPA de baixo risco o regime de tretinoína e trioxido de arsenico sem QT poderam ser beneficos e ser o regime standard
V - atençao LPA de BAIXO risco… SEM QT…podem ser BENEFICOS e tornar-se o STANDARD
(LMA) A classificaçao da OMS inclui.. (4)
- Caracteristicas clinicas
- Anormalidades citogeneticas
- Anormalidades moleculares
- Morfologia
Ps: Diferentemente do esquema FAB usado anteriormente, a classificaçao OMS confere dependencia limitada à citoquimica
(LPA - trat) A Sindrome de diferenciaçao da LPA caracteriza-se por febre, retençao de liquidos, dispneia, dor toracica, infiltrados pulmonares, derrame pleural e pericardico e hipoxemia, sendo que ocorre nas …. (tempo) de tratamento; resulta de ….; mortalidade de..%
- Ocorre nas 1as 3 semanas de tratamento
- Resulta da adesao de celulas neoplasicas diferenciadas ao endotelio da vasculatura pulmonar
- Mortalidade 10%
Ps: Glicocoricoides, QT e/ou medidas de apoio podem ser eficazes
(LMA - avaliaçao pre-trat) V ou F? A presença de altas concentraçoes de lisozima, marcador da diferenciaçao monocitica, pode ser etiologica na disfunçao tubular renal, a qual pode agravar outros problemas renais que surgem durante as fases iniciais do tratamento
V
(LMA) V ou F? A etiologia inclui: hereditariedade, radiaçao, virus, substancias quimicas e outras exposiçoes ocupacionais e farmaco
F - Nenhuma evidencia direta sugere etiologia viral !!
Ps: igual para LMC
(LMA) Uma diferença principal entre o sistema da OMS e o da FAB é o limite de blastos para o diagnostico de LMA, se comparado com a sindrome mielodisplasica; ..% na classificaçao de OMS e ..% na FAB
20% na OMS
30% na FAB
(LMA) O cariotipo monossomico, definido pela presença de pelo menos 2 monossomias autossomicas (perda de cromossomas excepto X e Y) ou uma monossomia autossomica associada a outras alteraçoes estruturais, afeta adversamente o prognostico excepto …(4)
Na LMA CBF (t(8;21), inv(16), t(16;16), t(15;17))
Ps: as mesmas que permitem definir LMA com menos de 20% blastos
(LMA - Sintomas) A apresentaçao de sarcoma mieloide é RARA, muitas vezes caracterizada por aberraçoes cromossomicas (p.ex. monossomia 7, trissomia 8, rearranjo MLL, inv(16), trissomia 4, t(8;21)) pode PRECEDER ou COINCIDIR com a LMA; quais sao os locais mais comuns de envolvimento? (5)
- Pele
- Ganglios linfaticos
- Trato GI
- Tecidos moles
- Testiculos
(LMA - avaliaçao pre-trat) V ou F? Devem-se obter celulas leucemicas de todos os pacientes, as quais deverao ser crioconservadas para uso futuro
V atençao de TODOS
(LMA refrataria ou que recidivou) Esquema 7-3: ..% dos jovens e …% dos idosos com LMA primaria alcançam remissao completa; ..% apos 1 ciclo de QT e ..% necessitam de 2 ciclos
65-75% dos jovens
e
50-60% dos idosos
alcançam remissao completa
2/3 apos 1 ciclo
1/3 apos 2 ciclos
(LMA) Algumas alteraçoes sao preditoras da resposta à terapeutica; ..(2) associam-se a melhor resposta na LMA CBF
V-ras
KRAS
(LMA - trat - cuidados de suporte) Qual é a principal causa de morbilidade e mortalidade durante a QT de induçao e pos-remissao para a LMA?
As complicaçoes INFECCIOSAS continuam a ser a PRINCIPAL causa de morbilidade e mortalidade durante a QT de induçao e pos-remissao para a LMA
(LMA) A idade ao diagnostico é um dos fatores de risco MAIS IMPORTANTES; a idade tb influencia o resultado pq a LMA em pacientes idosos difere biologicamente: as celulas leucemicas em pacientes idosos expressam mais frequentemente a…., que confere resistencia aos agentes derivados de produtos naturais, como as…
MDR1
Antraciclinas
Ps:
- Os idosos têm menor tendencia a desenvolver alteraçoes citogeneticas associadas a bom prognostico
- O estado desempenho tb influencia a capacidade de sobreviver à terapia de induçao e, desse modo, responder ao tratamento
(LMA) V ou F? LMA com mutaçoes tirosina-cinase semelhante a fms (FTL3) nao é considerada uma entidade distinta mas deve ser pesquisada nos doentes com LMA com citogenetica normal; as duplicaçoes internas-FLT3 em tandem (DIT), relativamente frequentes, transportam um significado prognostico negativo e, portanto, sao clinicamente relevantes; a identificaçao da FLT3-DTI é importante nao so para o prognostico mas tambem permite prever a resposta ao tratamento especifico
V
Atençao doentes com citogenetica NORMAL
(LMA - trat) Os esquemas de induçao de remissao completa utilizados com maior frequencia consistem na QT combinada com ..(2) ; designa-se por esquema…
CITARABINA
- IV continua durante 7 dias (doses de 100-200 mg/m2) ou doses altas (2 g/m2) de 6 dias durante 12h
e uma ANTRACICLINA
- Daunorrubicina ou Idarrubicina IV nos 1o, 2o e 3o dias
Daí o esquema 7 e 3 !!!
(LMA) Outras anormalidades cromossomicas têm sido primariamente associadas com um grupo morfologico/ imunofenotípico:
- inv(16)…
- t(8;21)…
- t(9;11) e outras translocaçoes envolvendo o 11q23…
- inv(16): LMA com eosinofilos da medula ossea Anormais
Ps: Produtos de fusao CBFB-MYH11 - t(8;21): com bastonetes de Auer delgados, expressao de CD19 e aumento Normal de eosinofilos
Ps: “imagem do ladrao a fugir da policia” - produtos da fusao é o RUNX1-RUNX1T1 - t(9;11) e outras translocaçoes envolvendo o 11q23: com aspectos monocitos
Ps: 11q23 esta associado a inibidores da topoisomerase II e ocorrem 1 a 3 anos apos exposiçao
Ps: Muitas anormalidades cromossomicas recorrentes estao associadas a manifestaçoes clinicas especificas
(LMA) A LMA M3 FAB é hoje chamada de …. com base na presença de t(…) ou no produto da translocaçao de…
Leucemia pro-mielocitica aguda (LPA)
t(15;17)
PML-RARA
(LMA - Sintomas) Contagens de plaquetas inferiores a 100 000 sao encontradas em cerca de ..% dos pacientes, e cerca de …% têm contagens inferiores a 25 000
75% inferior a 100 000
25% inferior a 25 000
Ps: podem ser observadas anormalidades plaquetarias morfologicas e funcionais
(LMA - trat pos-remissao) V ou F? O transplante alogenico é usado em pacientes com menos de 70-75 anos, com um dador HLA-compativel e que apresentem citogenetica de alto risco; o transplante autologo pode ser feito em pacientes jovens e idosos, e usa os mesmo esquemas de preparaçao
V
(LMA) O imunofenotipo é estudado por citometria de fluxo e pode ser importante para distinguir a LMA da LLA e identificar alguns tipos de LMA;
- de LLA: a LMA minimamente diferenciada que é caracterizada por morfologia imatura e nenhuma reacçao citoquimica especifica da linhagem, é diagnosticada pela presença dos antigenios especificos (CD) da linhagem mieloide… (2)
- de LMA: com frequencia diagnostica-se a leucemia megacarioblastica aguda apenas pela expressao dos antigenios especificos das plaquetas CD… (2)
Linhagem mieloides
- CD 13 e/ou 117
Plaquetas
- CD 41 e/ou 61
Ps: Embora a citometria de fluxo seja util, amplamente usada e, em alguns casos, essencial para o diagnostico de LMA, oferece apoio APENAS para estabelecer subtipos de LMA atraves da classificaçao OMS
(LMA - trat - cuidados de suporte) V ou F? Na maioria dos estudos randomizados, nem o G-CSF nem o GM-CSF conseguiram aumentar a taxa de remissao completa, de sobrevida livre de doença e de sobrevida global; recomenda-se o uso em pacientes idosos com cursos complicados, nos submetidos a esquemas intensivos pos-remissao, naqueles com infecçoes nao controladas ou nos que participam em estudos clinicos
V
Ps: O G-CSF e o GM-CSF reduziram o tempo medio para a recuperaçao dos neutrofilos, embora nao se tenha traduzido em diminuiçao significativa nas taxas de infecçao ou tempo de hospitalizaçao !!
(LMA) V ou F? Uma contagem de leucocitos muito reduzida é um fator de mau prognostico para atingir remissao completa
F - uma contagem de leucocitos ELEVADA
- Entre os pacientes com hiperleucocitose (mais de 100 000/uL), a hemorragia precoce no SNC e a leucostase pulmonar contribuem para o mau prognostico com a terapia inicial
(LMA - trat - cuidados de suporte) A maioria dos pacientes com LMA apresenta febre, porem as infecçoes sao documentadas em apenas ….% dos pacientes febris
METADE dos pacientes febris
Ps:
- O inicio precoce de atb empiricos de largo espectro e antifungicos diminui significativamente o numero de pacientes que morrem por complicaçoes infecciosas
- O esquema de antibioticos adequado para tratar os agentes Gram negativos deve ser instituido no inicio da febre do paciente granulocitopenico apos a avaliaçao clinica
