140 - Distúrbio das Plaquetas e Parede Vascular Flashcards
Quais são os três fatores que medeiam a ativação plaquetária?
Adesão ao fator von Willebrand
Adesão ao colagénio
Forças de cisalhamento
Qual é o principal local fisiológico de ativação de fatores de coagulação?
Superfície plaquetária ativada
Qual é o principal regulador da produção de plaquetas?
Trombopoetina. É produzida no fígado.
O que é a pseudotrombocitopénia?
Artefacto in vitro resultante da aglutinação das plaquetas por anticorpos (mais com IgG, mas também possível com IgM e IgA), quando a [Ca2+] é reduzida pela colheita de sangue com EDTA.
Quais são as funções do endotélio?
Controlar a permeabilidade vascular, fluxo de moléculas biologicamente ativas e nutrientes, interações das células sanguíneas com a parede vascular, resposta inflamatória e angiogénese.
Qual é a principal causa de trombocitopénia?
Fármacos.
Quantas plaquetas são necessárias para manter a integridade vascular na microcirculação?
5000-10000.
Qual a principal causa não iatrogénica de trombocitopénia?
Infecções bacterianas e virais.
Que efeito pode ter a infecção sobre as plaquetas?
Redução da produção e da duração das plaquetas. Também pode entrar em jogo um mecanismo imunológico, como ocorre na mononucleose infecciosa e no HIV precoce.
Quais as principais diferenças entre a trombocitopénia induzida por fármacos e a trombocitopénia induzida pela heparina?
A trombocitopénia induzida pela heparina normalmente não é grave, sendo que raramente tem menos que 20.000 plaquetas/uL; e não se associa a hemorragia, estando até associada a um aumenta o risco de TROMBOSE.
Qual a percentagem de doentes com trombocitopénia induzida por heparina que desenvolve trombose (HITT)?
Até 50%.
Quais são os 4 T’s utilizados como mnemónica para o algoritmo diagnóstico da trombocitopénia induzida pela heparina?
Trombocitopénia
Timing de aparecimento
Trombose (e outras sequelas como reações cutâneas)
Outras causas de trombocitopénia não evidente
Verdadeiro ou falso
A trombose é uma complicação comum da trombocitopénia induzida pela heparina e pode ocorrer tanto no sistema arterial como no venoso.
Verdadeiro.
Em que situações de trombocitopénia por infecção se deve fazer exame e cultura da medula óssea?
Se necessário estabelecer diagnóstico com urgência.
Se outros métodos não invasivos se revelarem ineficazes.
Qual a principal complicação de realizar varfarina isoladamente como anticoagulação na trombocitopénia induzida pela heparina?
Trombose, em particular gangrena venosa por ativação da coagulação e níveis extremamente reduzidos de proteína C e S.
Deve ser feita sobreposição com inibidor direto da trombina ou fondaparinux ou então fazer apenas anticoagulação após resolução da trombocitopénia e redução do estado protrombótico.
O anticorpo anti-heparina/factor plaquetar 4 pode activar que células?
- Plaquetas, através do recetor FcγRIIa
- Monócitos
- Células endoteliais
Qual a percentagem de doentes que faz bypass cardiopulmonar e desenvolve trombocitopénia induzida pela heparina?
50%.
Quais os exames que se podem realizar para detetar a trombocitopénia induzida pela heparina?
ELISA (tem baixa especificidade, sendo possível realizar o exame ELISA IgG específicoque melhora a especificidade mas diminui a sensibilidade)
Teste de ativação plaquetária ou teste de secreção de serotonina (mais específico que ELISA, mas menos sensível)
O diagnóstico é clínico!
Quais os anticoagulantes aconselháveis na trombocitopénia induzida pela heparina?
Inibidores diretos da trombina (IDT): argotraban e lepirudina
# Bivalirudina (IDT) e fondaparinux: ainda não aprovados pelo FDA, mas também eficazes
O daparanóide (anti-Xa) já não é usado nos EUA
Quais as causas secundárias mais comuns de púrpura trombocitopénica imune?
- Doenças autoimunes, particularmente o LES
- Infeção por Hepatite C
- Infeção HIV
Verdadeiro ou falso
Púrpura húmida e hemorragia retiniana prenunciam hemorragia potencialmente fatal.
Verdadeiro.
Qual é o grupo de doentes com púrpura trombocitopénica imune que tem indicação para fazer exame da medula óssea?
Sinais ou anormalidades não explicadas pela PTI
Doentes sem resposta ao tratamento inicial
Quais são os doentes que têm indicação para realizar esplenectomia?
Os doentes que entram em recidiva após redução da corticoterapia.
Verdadeiro ou falso.
Os níveis de TPO encontram-se aumentados numa situação de destruição plaquetar.
Falso.
Os níveis de TPO NÃO aumentam com a destruição plaquetária!
Os níveis de TPO refletem a massa de MEGACARIÓCITOS que é NORMAL na PTI!
Quais são os critérios que nos definem se um doente com PTI deve ser internado ou não?
- Sintomas hemorrágicos significativos
* Trombocitopénia grave (
Verdadeiro ou falso.
O diagnóstico de PTI significa necessarimaente que o tratamento deve ser iniciado.
Falso.
O diagnóstico de PTI NÃO significa necessarimaente que o tratamento deve ser iniciado. Sabe-se que os deontes com plaquetas >30 000/uL não parecem ter aumento da mortalidade relacionada com trombocitopénia.
Como se caracteriza o síndrome Bernard-Soulier?
É uma patologia funcional das plaquetas devido à ausência da glicoproteína Ib-IX-V, o receptor responsável pela adesão ao factor vW. Este síndrome está associado a trombocitopénia hereditária autossómica recessiva.
A maior parte das trombocitopénias hereditárias autossómicas dominantes associam-se a uma mutação num gene. Qual?
Gene MYH9. Um achado é que todas as patologias que derivam desta mutação têm plaquetas de grandes dimensões.
Que patologias e condições se incluem dentro das microangiopatias trombocitopénicas trombóticas?
- PTT
- SHU
- Transplante medula óssea
- Fármacos
- Infeções
- Gravidez
- Vasculites
Qual a diferença entre a coagulação intravascular disseminada (CID) e uma microangiopatia trombocitopénica trombótica?
A CID caracteriza-se por ser uma coagulopatia, com consumo de factores de coagulação e fibrinogénio, o que leva a prolongamento do tempo de protrombina e por vezes, do aPTT. Já na PTT e no SHU, o TP e o aPTT estão normais.
Ambas caracterizam-se por trombocitopénia e microangiopatia.
Que níveis de actividade do ADAMTS13 estão mais claramente associados com PTT idiopática?
Níveis inferiores a 10%.
Em que sexo é mais comum a PTT idiopática?
Sexo feminino.
Quais são as anomalias laboratoriais características da PTT?
- LDH aumentada
- Bilirrubina indireta aumentada
- Haptoglobina diminuída
- Reticulocitose com teste de Coombs negativo
- Policromásia + Eritrócitos nucleados no esfregaço de sangue periférico
Quais são as terapêuticas moduladoras utilizadas com sucesso nos casos de PTT refractária/recidivante?
Vincristina
Ciclofosfamida
Rituximab
Esplenectomia
Durante quanto tempo deve ser feita a plasmaferese?
• Contagem plaquetas normal
+
• Ausência de sinais hemólise há pelo menos 2 dias
Quais são os doentes com maior probabilidade de recidiva da PTT?
Doentes com deficiência grave da ADAMTS13 na apresentação.
Qual a percentagem de doentes com recidiva até 30 dias após a remissão inicial? E a percentagem de doentes com recidivas tardias?
25-45%. 12-40%.
Qual a percentagem de crianças que necessita de realizar diálise no síndrome hemolítico urémico?
40% das crianças necessita a dado ponto de terapêutica de suporte com diálise.
Qual o efeito que a plasmaferese tem como terapêutica na SHU?
A plasmaferese não altera o curso da doença.
Qual o tipo de SHU associado com pior mortalidade?
O SHU não associado a diarreia, com uma mortalidade de 26%. O SHU associado a diarreia tem uma mortalidade menor que 5%.
Principais causas de trombocitose.
- Deficiência de ferro
- Inflamação, cancro ou infeção (trombocitose reactiva)
- Síndrome mieloproliferativo (trombocitose essencial, policitémia vera)
- Síndrome mielodisplásico 5q- (raramente).
Quais são os distúrbios hereditários da função plaquetar mais comuns?
Os distúrbios mias comuns são os que impedem a normal secreção de grânulos plaquetários.
Qual é o distúrbio qualitativo das plaquetas autossómico dominante clássico?
Os distúrbios do armazenamento das plaquetas.
Quais as principais causas de disfunção plaquetar adquirida?
- FÁRMACOS
- Antiplaquetários (efeito desejável)
- Penicilina (efeito indesejável)
- UREMIA
- Defeitos da adesão e ativação plaquetária
- Responde à diálise (++++), à subida do Hct para 27-32%, à desmopressina ou à administração de estrogénios conjugados.
- BYPASS CARDIOPULMONAR
- Efeito do circuito artificial sobre as plaquetas
- Hemorragia responde à transfusão de plaquetas
- SÍND. MIELOPROLIFERATIVOS/MIELODISPLÁSICOS
- Interferência inespecífica de paraproteínas circulantes
- Anormalidades intrínsecas aos próprios síndromes
Quais são as duas principais funções do factor von Willebrand?
- Principal molécula de ADESÃO
• Fixa as plaquetas ao endotélio exposto (esta acção é extremamente dependente da presença de multímeros grandes de FVW)
- Proteína de LIGAÇÃO do FVIII
• Prolonga sobrevida FVIII, não dependendo da presença de multímeros grandes de FVW para esta função
Qual é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum?
É a doença von Willebrand.
Em quantos tipos se encontra dividida a doneça von Willebrand? Qual o tipo mais comum?
A doença von Willebrand encontra-se dividida em três tipos, sendo que o tipo II encontra-se dividido em quatro subtipos. O tipo mais comum é o tipo I, que representa pelo menos 80% dos casos da doença. Este tipo caracteriza-se por uma diminuição dos níveis de FVW, dimimuição da função do FVW e dos níveis do factor VIII.
Quais os factores que podem influenciar o pontecial hemorrágico de um doente com DVW?
Tipo sanguíneo
Hormonas tiroideias
Raça
Hormonas endógenas e exógenas
Stress
Exercício
Qual a diferença no nível de FVW entre os diferentes tipos de sangue?
O grupo de sangue 0 tem aproximadamente metade do valor de FVW dos grupos de sangue AB.
Causas de DVW adquirida.
Gamapatia monoclonal de significado indeterminado
Mieloma múltiplo
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Doença valvular aórtica (S. Heyde - DVW tipo II adquirida)
Qual é o tipo de DVW considerado mais grave?
É o tipo III, no qual os doentes não têm praticamente FVW e os níveis de factor VIII encontram-se reduzidos para valores inferiores a 10%.
Qual é a terapêutica utilizada para a DVW tipo I? Qual o seu mecanismo de acção?
A terapêutica utilizada é a desmopressina (DDAVP), podendo ser utilizada tanto por via intravenosa como via intranasal. O seu mecanismo de acção consiste na libertação das reservas de factor de von Willebrand e factor VIII presentes nas reservas existentes nas células endoteliais.
Este fármaco também pode ser útil em alguns doentes com DVW tipo IIA e IIM.
Qual a contraindicação à utilização do ácido aminocapróico ou ácido tranexâmico?
A existência de hemorragia do tracto urinário superior, devido ao risco de obstrução ureteral.
Verdadeiro ou falso
Uma doença febril aguda pode resultar em dano vascular.
Verdadeiro.
Isto pode ocorrer por formação de complexos imunes que contêm antigénios virais ou pelos próprios vírus.
A púrpura vascular é mais comum em que tipo de gamapatia?
Na gamapatia monoclonal, como o mieloma múltiplo, a macroglobulinémia de Wallenström e a crioglobulinémia.
Quais as manifestações clínicas do escorbuto (défice de vitamina C)? Porque é que a vitamina C é tão importante nesta patologia?
Hemorragias cutâneas perifoliculares dolorosas e sintomas hemorrágicos mais sistémicos.
Porque a vitamina C é necessária para a síntese da hidroxiprolina, um constituinte essencial do colagénio.
A púrpura senil é mais comum em que tipo de pele?
Na pele previamente lesada pela exposição solar.
Qual a percentagem de doentes acometidos pela epistáxis na teleangiectasia hemorrágica hereditária?
Mais de 95% dos doentes de meia idade com teleangiectasia hemorrágica hereditária já teve ou tem epistáxis. Esta costuma surgir por volta dos 12 anos.
Quais os dois genes envolvidos na teleangiectasia hemorrágica hereditária?
- THH tipo 1: gene eng (Cr 9q33-34) associado a malformações arteriovenosas pulmonares em 40%
- THH tipo 2: gene alk1 (Cr 12q13) associado a um risco muito menor de malformações arteriovenosas pulmonares.
Qual o efeito dos glucocorticóides na Púrpura de Henoch-Schönlein?
Promovem alíivio sintomático, mas não alteram o curso da doença.
Como se encontram os testes de coagulação na Púrpura de Henoch-Schönlein?
Normais.
