12. Examen des seins (BD) Flashcards
p. 365-366, 369 à 381
Anatomie du sein
Nommez les différentes structures anatomiques du sein.
- Glande mammaire
- Fibres de soutien (ligaments de Cooper)
- Graisse (tissu adipeux)
- Recouvert par la peau
- Mamelon
- Nerfs
- Vaisseaux sanguines
- Vaisseaux lymphatiques
- La quantité de chacune de ses composantes peut varier d’une femme à l’autre.
- Le sein est situé au-dessus du muscle pectoral.
- La glande mammaire est divisée en 15 à 20 sections qu’on appelle lobes, composés de lobules. Ceux-ci sont reliés à des canaux qui se rendent sous le mamelon (situé au centre du sein).
Anatomie du sein
Le tissu glandulaire du sein est maintenu par des _____ suspenseurs qui l’unissent à la peau et au fascia musculaire.
Ligaments
Anatomie du sein
Certaines lésions tumorales ou inflammatoires peuvent produire des _____ ou des _____ visibles à l’inspection.
Asymétries ou des voussures
- Elles peuvent aussi exercer une traction sur les ligaments et entraîner des rétractions de la peau ou du mamelon.
- En présence de lésions tumorales, on peut aussi observer parfois des augmentations de volume des ganglions lymphatiques.
Anatomie du sein
Quels sont les rôles des ganglions lymphatiques du sein?
- Filtrent les substances étrangères
- Protègent le corps contre l’infection et la maladie
Anatomie du sein
Vrai ou Faux
Il est normal que la texture du sein soit nodulaire.
Vrai
Le sein est formé de lobules mammaires et de lobules graisseux; il est donc normal que sa texture soit nodulaire. Cette nodularité est plus marquée chez certaines femmes et peut rendre l’examen plus compliqué.
Examen clinique des seins : Dépistage
Pourquoi l’examen clinique de seins (ECS) est-il important comme examen de dépistage?
Plusieurs raisons
- Demeure la 1ère étape dans le diagnostic d’un symptôme mammaire
> C’est parfois même le seul examen nécessaire! - Dans certains cas, on évitera des délais en permettant des ponctions ou des biopsies cliniques menant au diagnostic.
- Parfois, l’examen physique permet de découvrir des tumeurs dans des situations d’imagerie faussement négatives.
- Environ 8% des cancers sont découverts à l’ECS seul.
- L’ECS est requis lors de la recherche d’un cancer primaire inconnu.
*Sensibilité pour la détection du cancer se situe entre 50% et 60%. *
Examen clinique des seins : Dépistage
Vrai ou Faux
L’examen clinique des seins est suggéré avant la prescription de contraception hormonale ou d’hormonothérapie chez une adulte ou encore lorsqu’une femme se plaint de changements par rapport à ses seins, même si une imagerie récente est normale.
Vrai
Examen clinique des seins : Dépistage
L’examen clinique des seins est pratiqué lors du suivi des femmes ayant fait un cancer du sein et est recommandé dans le suivi des femmes à risque _____ à _____.
Risque modéré à très élevé
- Les études ne permettent pas de conclure que l’examen clinique des seins peut servir de seul moyen de dépistage.
- Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs recommande de ne plus faire l’ECS en association ou non avec la mammographie dans un cadre de dépistage pour les femmes non à risque. Il pourrait être une solution de rechange pour les femmes refusant la mammographie de dépistage ou pour celles qui ne sont plus ciblées par celle-ci.
Préalable à l’ECS
Décrire les préalables à l’examen clinique des seins.
- L’examen se fait la patiente dévêtue à partir de la taille.
- L’examen doit être expliqué à la femme avant et à mesure que l’on procède.
- Il est recommandé que l’examinateur de sexe masculin soit accompagné d’un témoin (conjoint, membre féminin du personnel médical).
- La palpation doit être ferme, mais délicate.
- L’examen se fait initialement en position assise (bras au repos puis bras élevés), puis couchée.
- La séquence inspection, palpation, examen ganglionnaire doit toujours être respectée.
- Préciser avec la femme la localisation de la lésion ressentie.
Préalable à l’ECS
Quelles sont les 3 étapes de l’examen clinique des seins?
En ordre chronologique
- Inspection
- Palpation
- Examen ganglionnaire
Doit toujours être respectée
Préalable à l’ECS
Décrire les subdivisions possibles du sein.
- Faite au moyen d’une ligne horizontale & d’une ligne verticale qui se croisent au niveau du mamelon, délimitant les quadrants :
> Supéro-externe
> Supéro-interne
> Inféro-externe
> Inféro-interne - Certains subdivisent le sein comme le cadran d’une horloge (le mamelon au centre) et localiser les lésions selon l’heure et la distance en centimètres à partir du mamelon.
Préalable à l’ECS
À l’examen du sein, il faut insister sur quel quadrant?
Quadrant supéro-externe (incluant le prolongement de tissu mammaire vers l’aisselle appelé « lobe de Spence » ou queue du sein)
On trouve aux quadrants supéro-externes 50% des tumeurs primaires du sein.
Inspection du sein
L’inspection est une première exploration importante. Elle doit être faite dans quelle position?
Position assise
- Avec attention et de façon systématique, puisqu’une anomalie détectée à cette étape orientera grandement le reste de l’examen.
- Respectez toujours la même séquence afin que votre observation soit complète.
Inspection du sein
Vrai ou Faux
Il est important d’expliquer à la femme pourquoi on regarde ses seins en lui demandant de prendre diverses positions.
Vrai
Inspection assise, bras le long du corps
On commence l’inspection avec la patiente ayant les bras le long du corps. Que souhaite-t-on observer?
- Caractéristiques
- Éléments anormaux
Caractéristiques :
- Volume
- Contours
- Mamelons
- Peau
Éléments anormaux :
- Asymétrie
- Bosse
- Rétraction
- Écoulement du mamelon
- Lésion cutanée
Volume des seins
Vrai ou Faux
Il est assez fréquent qu’un sein soit plus gros que l’autre.
Vrai
*Ce phénomène physiologique pourra expliquer une texture plus dense à la palpation de ce sein et parfois le fait qu’il soit plus douloureux à certains moments du cycle menstruel. *
Volume des seins
Qu’est-ce qui peut nous permettre de différencier une tumeur vs un sein physiologiquement plus volumineux?
Augmentation de volume récente de façon unilatérale
Mamelons
Que souhaite-t-on observer au niveau des mamelons?
- Symétrie
- Rétraction (N : absence)
- Lésion à leur surface (N : absence)
Mamelons
La présence d’un eczéma persistant ou d’ulcération sur le mamelon doit mettre le clinicien sur la piste de quelles 2 maladies?
- Maladie de Paget du mamelon
- Autre lésion cancéreuse
Mamelons
Un cancer plus profond peut entraîner quelles 2 conséquences sur le mamelon?
- Rétraction
- Déviation du mamelon vers la lésion (parfois)
Mamelons
Des problèmes inflammatoires, comme la galactophorite aiguë, subaiguë ou chronique, peuvent donner quel observation au niveau du mamelon?
Rétraction du mamelon
Mamelons
Vrai ou Faux
Certaines femmes ont 1 ou les 2 mamelons invaginés depuis leur adolescence, ce qui est sans signification pathologique.
Vrai
Mamelons
On observe parfois une croûte sur les mamelons, qui est, la plupart du temps, un signe bénin, en particulier si quelle caractéristique est présente?
La croûte est symétrique.
Mamelons
Lorsqu’une croûte sur les mamelons est unilatérale & récente, elle doit attirer davantage l’attention du clinicien, puisqu’elle témoigne souvent de quelle problématique?
Écoulement de sang qui est séché
Auquel cas la croûte sera plus foncée et pourra être secondaire à un cancer.
Mamelons
On peut noter parfois la présence de mamelons surnuméraires. Ils sont habituellement retrouvées sur quel repère anatomique virtuel?
Sur une ligne virtuelle tirée entre le mamelon et la région inguinale
Peau
La peaudu sein peut donner beaucoup d’indices. Nommez des exemples de pathologies pouvant entraîner une coloration rouge de la peau.
- Mastite
- Abcès
- Furoncle
- Cancer inflammatoire
- Atteinte cutanée d’un cancer (nodules de perméation)
- Récidive d’un cancer
Peau
Un œdème cutané ou peau d’orange peut être visible sur un sein ou du moins sur une partie du sein. Cet œdème est un signe que l’on trouve en présence de quelle 5 pathologies / problématiques?
- Mastite
- Abcès
- Lymphangite
- Cancer
- Post-op ou post-radiothérapie
- Causée le plus souvent par une tumeur maligne ou un cancer inflammatoire
- La peau d’orange peut aussi être consécutive à une chirurgie et à la radiothérapie.
- Photo : A → Secondaire à radiothérapie. B → Secondaire à cancer
Peau
Une coloration bleue de la peau du sein peut être la signe de _____ _____ lors de mastites ou de cancer.
Veines engorgées
- Il est à noter que les veines peuvent devenir plus apparentes lors de la ménopause ou en cas de grossesse, en raison de l’augmentation du volume des seins.
- Parfois, la couleur bleutée peut nous faire penser à des angiomes ou à des angiosarcomes de croissance rapide.
- On peut aussi observer une coloration bleutée quelques semaines après l’injection de colorant bleu utilisé dans la technique de recherche d’un ganglion sentinelle.
Contours des seins
Que souhaite-t-on objectiver lors de l’inspection des contours des seins?
- Voussures
- Plis
- Rétractions
- Déformations
On s’assure que les deux bras sont symétriques et qu’il n’y a pas de lymphœdème.
Inspection assise, bras levés, légère flexion du thorax
On examine ensuite la patiente les bras en l’air, mais avec une flexion du tronc vers l’avant, à la recherche de quoi?
Rétraction
Signe d’une fixation du sein au thorax
Inspection assise, bras levés, légère flexion du thorax
- Quelle manoeuvre supplémentaire peut-on demander à la patiente d’exécuter dans cette position?
- Comment peut-elle effectuer cette manoeuvre?
- Manœuvre de contraction du muscle pectoral
- En demandant à la dame de serrer sa taille avec ses mains (ADDuction de l’épaule)
Il est normal que les prothèses sous-pectorales remontent lors de cette manœuvre.
Inspection assise, bras levés, légère flexion du thorax
Lors de la manœuvre de contraction du muscle pectoral, que pourra-t-on observer si une tumeur appuie sur un ligament s’attachant à l’aponévrose du muscle pectoral et à la peau?
Rétractions
Puisque le sein est « couché » sur l’aponévrose de ce grand muscle
- Observez alors attentivement les côtés des seins, à la recherche de rétractions de la peau ou du mamelon.
- Notez en même temps s’il y a présence de voussure parasternale signant une atteinte de la chaîne mammaire interne située sous le gril costal.
Lors de la manœuvre de contraction du muscle pectoral, il faut aussi noter s’il y a présence de voussure parasternale qui signe quelle atteinte?
Atteinte de la chaîne mammaire interne
(située sous le gril costal)
Palpation du sein
La palpation du sein confirme la présence ou l’absence d’une lésion lorsqu’elle est palpable. Cette palpation s’effectue dans quelle(s) position(s)?
- Assise
- Couchée
Il est possible que ce soit le seul examen permettant de poser un diagnostic.
Palpation en position assise
Décrire la technique de palpation du sein en position assise.
- Placer une main en appui sous le sein
- Placer l’autre main par-dessus le sein pour prendre le sein en étau en rapprochant délicatement, mais fermement, les 2 mains l’une de l’autre à la recherche d’une lésion profonde.
- La région rétro-mamelonnaire est souvent plus facile à évaluer avec cette technique de palpation.
- Certains nodules sont plus apparents lors de cette manœuvre.
Palpation
La palpation des seins doit être effectuée dans quelle position afin de mieux sentir le prolongement axillaire?
Position assise
Parfois plus difficile à évaluer en position couchée, lorsque l’examinateur est en présence de seins volumineux.
Palpation
La palpation des seins doit être effectuée dans quelle position afin de mieux sentir les aires ganglionnaires?
(Autant axillaires que sus-claviculaires)
Position assise
Palpation en position assise
Vrai ou Faux
Il arrive qu’une douleur au sein soit d’origine musculosquelettique avec irradiation mammaire.
Vrai
Palpation en position assise
Comment peut-on différencier une douleur costale ou pectorale d’une douleur mammaire?
Astuce
- Une douleur costale ou pectorale demeure toujours au même endroit sur la côte ou le muscle, peu importe la position de la patiente.
- Une douleur mammaire change d’endroit en fonction de la palpation effectuée, en position assise ou couchée.
Palpation en position couchée
Décrire la technique de la la palpation du sein en position couchée.
- Utiliser la face interne des doigts, à plat & parallèle au thorax
- Exercer une pression douce, comme si on voulait palper les côtes
- On peut se déplacer de façon linéaire de l’extérieur vers l’intérieur, ou de façon circulaire, sans oublier la région centrale du mamelon. L’important est de ne pas omettre une région.
Comme les cancers ne sont pas tous à 5 millimètres de la peau, il faut exercer une pression ferme qui doit s’adapter à la tolérance de la patiente.
Palpation en position couchée
Quelle est l’avantage de la palpation bimanuelle des seins en position couchée?
- Permet d’immobiliser certains petits nodules (qui, autrement, pourraient échapper à la palpation avec une seule main)
- Permet de dépister des kystes non sous tension dont la texture est rénitente
Texture rénitente : Qui s’apparente à un sac à congeler pas encore congelé
Palpation en position couchée
Le sein s’étend jusqu’à quelle ligne du membre supérieur?
Ligne infra-claviculaire & axillaire
Palpation en position couchée
Vrai ou Faux
Il est recommandé de débuter la palpation du sein par le côté qui est douloureux / problématique.
Astuce
Faux
- Astuce : Commencez la palpation par le côté qui ne présente pas de problème.
- En effet, on risque d’écourter ou d’escamoter l’examen si notre attention est concentrée sur un symptôme ou un signe évident sur un sein, alors que le problème pourrait être plus sérieux du côté opposé.
- Par exemple, une dame consulte pour une douleur récente droite qui s’avère être une costochondrite, mais votre examen du sein gauche démontre une masse suspecte dont la patiente ignorait l’existence.
Masses & nodules multiples
En présence de quelles 2 caractéristiques doit-on s’inquiéter lorsque les seins sont pleins de bosses?
- Masse différente des autres
- Texture générale du sein est très nodulaire
Le sein normal est effectivement fait de tissu graisseux et glandulaire se présentant sous forme de nodularités plus ou moins perceptibles selon les femmes.
Masses & nodules multiples
Les nodules multiples font partie le plus souvent de la maladie _____ du sein.
Maladie fibrokystique du sein
Souvent appelée dysplasie mammaire (terme clinique qui ne témoigne pas d’une anomalie pathologique).
Masses & nodules multiples
Vrai ou Faux
Les kystes peuvent être mous et rénitents lorsqu’ils ne sont pas sous tension, mais ils peuvent devenir plus fermes lorsqu’ils sont pleins, pouvant passer pour des fibroadénomes et parfois même pour des cancers lorsque leurs contours sont imprécis (en région centrale, par exemple).
Vrai
En cas d’incertitude diagnostique, le clinicien doit pousser l’investigation.
Masses & nodules multiples
La dysplasie peut donner des zones indurées ou placards qui, s’ils ne sont pas symétriques ou proportionnels à la taille du sein, peuvent être difficiles à différencier d’un _____.
Maladie fibrokystique du sein
Cancer
En cas d’incertitude diagnostique, le clinicien doit pousser l’investigation.
Masses & nodules multiples
La dysplasie se présente sous quelles 3 formes?
- Scléreuse
- Nodulaire
- Scléronodulaire
En cas d’incertitude diagnostique, le clinicien doit pousser l’investigation.
Nodule unique
Le diagnostic différentiel du nodule unique est assez vaste. Nommez-en 4 exemples.
- Kystes épidermoïdes de la peau
- Kystes du mamelon (plus évidents parce qu’ils sont assez superficiels)
- Fibroadénomes (nodules fermes bien délimités & mobiles, de façon générale)
- Certains cancers peuvent parfois les imiter.
Nodule unique
Quel test peut faire le diagnostic du kyste et agir comme traitement?
Ponction
Nodule unique
Qui suis-je?
- Rarement palpable en raison de son habituelle petitesse
- Granulomes observés en général après un traumatisme ou une chirurgie
A. Papillome intracanalaire (PIC)
B. Tumeur phyllode
C. Cancer
A. Papillome intracanalaire (PIC)
Nodule unique
Qui suis-je?
- Peut être bénigne ou maligne
- Croissance est rapide
- Polylobulée
- Déforme souvent le sein (voussure)
A. Papillome intracanalaire (PIC)
B. Tumeur phyllode
C. Cancer
B. Tumeur phyllode
Nodule unique
Qui suis-je?
- Se présente le plus souvent comme une masse ferme, peu mobile et à contours imprécis
A. Papillome intracanalaire (PIC)
B. Tumeur phyllode
C. Cancer
C. Cancer
Astuce: Une caractéristique à rechercher est le signe du plateau; lorsqu’on pince la masse cancéreuse entre les doigts, une rétraction cutanée apparaît.
Nodule unique
À quelle pathologie est relié le signe du plateau?
A. Papillome intracanalaire (PIC)
B. Tumeur phyllode
C. Cancer
C. Cancer
Écoulement du mamelon
Un écoulement au mamelon pendant l’examen doit attirer l’attention de l’examinateur et doit être recherché si la patiente rapporte un tel événement. Quelle pathologie se présente par un écoulement unilatéral, unicanalaire, séreux ou sérosanguinolent et facilement reproductible?
Papillome intracanalaire (PIC)
Nodule unique
Vrai ou Faux
Les prothèses mammaires sont une contre-indication à l’examen du sein.
Faux
Il s’agit d’un mythe.
- Bien au contraire, les prothèses font souvent un appui en projetant le sein en avant et permettent souvent aux femmes de palper un minime changement. On doit donc procéder à l’examen clinique comme habituellement.
- Les prothèses sont maintenant le plus souvent insérées en sous-pectoral. Ainsi placées, elles se soulèvent lors de la manœuvre de contraction du pectoral.
Écoulement du mamelon
Le diagnostic différentiel d’un écoulement du mamelon bénin est à faire avec un cancer intracanalaire infiltrant ou in situ, auquel cas l’écoulement pourrait avoir quelles 4 colorations possibles?
- Citrin
ou - Séreux
ou - Sérosanguinolent
ou - Aqueux (incolore)
Une masse palpable associée à un écoulement d’une telle couleur au mamelon indique le plus souvent une tumeur maligne.
Écoulement du mamelon
Les écoulements du mamelon sont le plus souvent provoqués par la palpation. Ils sont habituellement multicanalaires et sont le signe de quelle pathologie bénigne?
Ectasie canalaire bénigne
Écoulement du mamelon
L’écoulement de lait peut persister au moins combien de temps après la fin de l’allaitement?
Au moins 1 an
et parfois plus!
La galactorrhée peut être secondaire à :
- Certains médicaments
- Traumatisme thoracique
ou être le signe d’un problème endocrinien (prolactinome).
Quel est le diagnostic le plus probable?
A. Mastite
B. Abcès
C. Furoncle
D. Cancer inflammatoire
E. Atteinte cutanée d’un cancer (nodules de perméation)
F. Récidive d’un cancer
D. Cancer inflammatoire
Quel est le diagnostic le plus probable?
A. Mastite
B. Abcès
C. Furoncle
D. Cancer inflammatoire
E. Atteinte cutanée d’un cancer
F. Récidive d’un cancer
E. Atteinte cutanée d’un cancer
(Nodules de perméation)
Quel est le diagnostic le plus probable?
(Tu auras vu cette photo-là au moins 1x dans ton étude.)
Nodules secondaires à un cancer
Quel est le diagnostic le plus probable pour le bras gauche?
Lymphoedème
