1.11 Ulcère, dyspepsie et RGO Flashcards
QSJ
Maladie acidopeptique dont la prévalence est la plus élevée
RGO
VF
Le RGO peut devenir très INVALIDANT.
VRAI
VF
Le RGO n’est pas dû à une augmentation de la production acide.
VRAI
Sur quoi est basé le DIAGNOSTIC du RGO ?
Diagnostic est avant tout clinique (basé sur symptômes)
Quelles sont les PRINCIPALES CAUSES de RGO ?
- Diminution de pression du SOI
- Dysfonction du péristaltisme oesophagien
- Augmentation de la pression sur l’estomac
- Hypersécrétion acide (Zollinger-Ellison)
- Gastroparésies
Expliquer ce qui peut causer la DIMINUTION DE PRESSION du SOI dans le RGO.
- Relaxations temporaires (spontanées): (fréquent)
- Indépendantes des déglutitions.
- RT plus longues (20s) que celles induites par déglutition (8s)
- Déclenchées par distension mécanique de l’estomac
- Hypotonie du SOI secondaire à différents éléments:
- Tabagisme
- Café, thé, graisses, chocolat, alcool, menthe
- Rx relaxant le muscle lisse : aminophylline, nitrates, BCC
- Rx avec effets anticholinergiques
- Barbituriques, diazépam, mépéridine
Qu’est-ce qui peut causer une AUGMENTATION DE LA PRESSION SUR L’ESTOMAC ?
- Obésité
- Grossesse
- Ceinture ou vêtements trop serrés
Qu’est-ce que la ‘‘RÉSERVE ACIDE’’ ?
Quel est son impact en RGO ?
Partie haute de l’estomac
Surtout en période post-prandiale (10-15min chez pers. normale)
Comparativement aux personnes sans RGO: tendance à avoir une plus grande « pochette », avec pH plus bas et qui persiste plus longtemps
= Facteur d’agression supplémentaire
Quelle est la RELATION entre l’OBÉSITÉ et le RGO ?
Quels sont les SYMPTÔMES TYPIQUES du RGO ?
2 Sx cardinaux :
- Régurgitations
- Pyrosis (brûlements)
- Hypersalivation
- Douleur thoracique
Quels sont les Sx ATYPIQUE du RGO ?
- Laryngite
- Toux chronique
- Asthme nocturne
- Pneumonie d’aspiration récidivantes
- Hoquet
- Érosions dentaires
Quelles sont les COMPLICATIONS du RGO ?
- Érosions/ulcérations
- Rétrécissement (inflammation, fibrose, ad sténose)
- Oesophage de Barrett (stade pré-cancéreux)
- Cancer oesoph
- Hémorragie (rare)
- Dysphagie (si sténose …)
- Odynophagie (si oesophagite sévère…) (déglutition douloureuse)
Quel pourcentage des RGO ne compliqueront PAS en maladie érosive ?
70%
MAIS
Ad 15% pourraient développer oesophage de Barrett
Qu’est-ce que la DYSPEPSIE ?
Gêne, inconfort… différents symptômes dans la partie supérieure de l’abdomen
- Prévalence: près de 1 personne sur 3 …
- Raison de consultation… pharmacien / md
Que peut-on recommander si DYSPEPSIE très occasionnelle, peu sévère et sans atteinte sur la qualité de vie ?
MNP
Quels sont les 2 types de DYSPEPSIE ?
- Organique (40%)
- Oesophagite (5-15%)
- Gastrite sec. à AINS
- Maladie peptique ulcéreuse (15-25%)
- Cancer gastrique, lithiase, lymphôme MALT, etc.
- Fonctionnelle (60%)
Quels sont les critères ROME IV ?
Pour DYSPEPSIE fonctionnelle
Au moins un des symptômes suivants:
Douleur / brûlure épigastrique
Plénitude postprandiale gênante
Satiété précoce
❑ Ayant un impact sur la vie quotidienne
❑ Symptômes récurrents dans les 3 derniers mois
❑ SURVENU pour la 1ère fois au minimum 6 mois auparavant
ET
Absence de lésion organique (endoscopie normale), ou de cause métabolique ou systémique pouvant expliquer les symptômes
Quelles sont les 2 sous catégories de DYSPEPSIE fonctionnelle ?
- Dyspepsie post prandiale
- Douleur épigastrique
Quels sont les Sx de DYSPEPSIE post-prandiale ?
- Plénitude postprandiale
- Après repas normaux
- Satiété précoce
- Difficulté à terminer repas normal
- Au moins 3x/sem
- Dans les 30 min d’un repas
- Ballonnements
- Nausées postprandiales
- Éructations
Quels sont les Sx d’une DOULEUR ÉPIGASTRIQUE ?
- Douleur ou brûlure épigastr.
- Intensité ≥ modérée, ≥ 1 x/ sem
- Intermittente
- Non diffuse; Localisée à d’autres régions abdominales ou thoraciques
- Non soulagée par gaz - selles
- Non biliaire
- Brûlure non rétrosternale
- Induite ou soulagée par repas
- Peut survenir à jeun
VF
Il est possible qu’il y aie un CHEVAUCHEMENT des symptômes de DYSPEPSIE post-prandiale et de DOULEUR épigastrique.
VRAI
Quels sont les SIGNES D’ALARME ?
- Âge > 45-50 ans
- Vomissement
- Saignements / Anémie
- Masse abdominale
- Perte de poids inexpliquée
- Dysphagie
Investigation requise
Que doit-on questionner concernant la SOURCE des symptômes si on évalue un cas de DYSPEPSIE ?
Histoire:
- Récurrence, chronicité,
- Événements qui prédisposent (repas, …
Éliminer autre étiologie:
- Trouble cardiaque
- Trouble hépatobiliaire
- Toute source non digestive …
Nommez des Rx IRRITANTS pour l’estomac.
– ASA, AINS : Ulcérogènes reconnus: approche particulière (plus loin)
– Stéroïdes
– Fer, Potassium (KCl)
– Biphosphonates oraux
– Amiodarone
– Certains produits naturels …
Pour quel POURCENTAGE de patient y a-t-il cohabitation de RGO avec la DYSPEPSIE ?
1/3
Quelles sont les MNP de DYSPEPSIE/RGO ?
- Modification du régime alimentaire
- Éviter la caféine, le chocolat
- Éviter les aliments gras ou irritants
- Éviter l’alcool, les boissons gazeuses, les jus d’agrumes
- Éviter les repas copieux
- Favoriser une perte de poids, au besoin
- S’abstenir de se coucher dans les 2-3h suivant un repas
- Surélever la tête de lit, au besoin (15-20 cm)
- Éviter le tabac
- Gérer son stress…
Qu’est-ce qui est recommandé comme TRAITEMENT si SX de DYSPEPSIE présents <3 jours par semaine ?
MNP
Antiacides
Anti-H2 x2-4 semaines
Qu’est-ce qui est recommandé comme TRAITEMENT si SX de DYSPEPSIE présents >3 jours par semaine ?
IPP DIE x4 sem
(plus d’anti-H2 dans la recommandation)
Que devrait-on faire si IPP inefficace ?
Recherche H pylori
Qu’est-ce qui est recommandé si dyspepsie non investiguée sans prédominance de symptômes de RGO ?
Initialement
- entamer un traitement empirique avec un IPP durant 4 semaines ou
- rechercher la présence d’Helicobacter pylori et de traiter en conséquence s’il y a lieu
- réévaluer le patient
VF
Lorsque les symptômes ont été soulagés par un traitement initial avec un IPP, ce même traitement peut être repris lorsque besoin
VRAI
Usage régulier d’AINS augmente le risque de saignements digestifs de ___ fois par rapport aux personnes ne prenant pas d’AINS
Usage régulier d’AINS augmente le risque de saignements digestifs de 5 à 6 fois par rapport aux personnes ne prenant pas d’AINS
VF
Les corticostéroïdes ont le même potentiel ulcérogène que les AINS.
FAUX
Moins
VF
Les complications d’un ulcère sous AINS peuvent devenir sévères ad hospitalisations et décès.
VRAI
Le risque de saignement digestif augmente-t-il si une personne prend ASA faible dose et AINS ?
OUI
2,6 (sans AINS) VS 5,6 (avec AINS)
Qu’est-ce qui est recommandé dans le cas d’un Tx empirique de la DYSPEPSIE secondaire à AINS lorsque la prise d’AINS ou d’AAS ne peut être évitée ou interrompue ?
IPP à dose standard x 4-8 semaines ou pd toute la prise de l’AINS ad disparition des Sx
Les anti-H2 ne sont PLUS recommandés pour prophylaxie
Qui sont les PATIENTS à risque GI MODÉRÉ ou ÉLEVÉ ?
MODÉRÉ - présente 3 des facteurs de risque ou plus :
- >65 ans et <75 ans
- ATCD ulcus non compliqué des voies digestives hautes
- Comorbidité
- Rx concomitants (clopidogrel, stéroïdes PO, ISRS)
- Plus d’1 AINS (y compris ASA)
ÉLEVÉ :
- >75 ans
- ATCD Ulcus compliqué (hémorragie digestive ou perforation)
- Prise de warfarine : surveiller RNI
Qu’est-ce qui est RECOMMANDÉ contre la gastroprotection chez les patients à risque MODÉRÉ ?
AINS + gastroprotection
ou Coxib
Qu’est-ce qui est RECOMMANDÉ contre la gastroprotection chez les patients à risque ÉLEVÉ ?
Coxib + gastroprotection
Qu’est-ce qu’un ULCÈRE GI ?
Affection du tube digestif supérieur caractérisée par des érosions ou des ulcérations de la paroi gastrique ou duodénale
Altérations des mécanismes de défense normaux de la muqueuse
Hypersécrétion d’acide
Quels sont les Sx d’un ULCÈRE GI ?
Douleur abdominale, brûlures d’estomac, nausées, vomissements, éructations et ballonnement
Quelles sont les 2 principales causes d’ULCÈRES GI ?
infections à H. pylori et l’utilisation d’AINS/ASA
Qu’est-ce que le H. pylori infecte-t-il ?
Tissus protecteurs de l’estomac
Quel est le RÉSERVOIR principal du H. pylori ?
HUMAIN
VF
Infection chronique au H. pylori est la plus fréquente dans le monde, pour tous les âges
VRAI
Au moins 50% de la population mondiale = Hp(+)
Au Canada: 20 à 40% adultes Hp(+)
À quel âge acquiert-on le plus souvent le H. pylori ?
âge pédiatrique (< 5 ans)
À quelle complication grave est associé le H. pylori ?
Cancer gastrique
Comment se transmet le H. pylori ?
Transmission de personne à personne
Fécal-oral; oral-oral; gastro-oral
Plaque dentaire: réservoir
VF
Un H. pylori signifie TOUJOURS un ULCÈRE.
FAUX
asymptômatique dans la majorité du temps
La majorité des ulcères duodénaux et gastriques sont associés à ___.
La majorité des ulcères duodénaux et gastriques sont associés à H.pylori.
Risque d’ulcère OR :
H pylori seul: 4,05
AINS seul: 2,99
AINS/H pylori: 15,40
Que doit-on CESSER lors d’un TEST DIAGNOSTIC du H. pylori ?
CESSER LES ANTIBIO au moins 4 sem avant le test / les IPP au moins 1 sem avant le test
Pourquoi n’utilise-t-on PLUS la TRITHÉRAPIE pour traiter le H. pylori ?
Résistance croissante de H. Pylori
Plus d’échec à l’éradication
Quel est le Tx de 1ère intention pour le H. pylori ?
Quadruple thérapie x 14 jours: PAMC - PBMT
IPP (BID)
+ Amoxicilline 1g BID, Métronidazole 500 mg T-QID, Clarithromycine 500 mg BID
ou
+ Bismuth X mg QID, Métronidazole 500 mg BID, Tétracycline 500 mg QID (si allergie pénicillines)
Quel est le Tx de 2e intention pour le H. pylori ?
PBMT
PAL (IPP, Amoxicilline, Levofloxacine)
Trithérapie (IPP + Clarithro et Amoxi ou Métronidazole):
Réservé aux régions où résistance à la Clarithro faible ou si efficacité de la trithérapie demeure élevée.
Qu’est-ce qui est recommandé comme Tx si ULCÈRE non-INDUIT par H. pylori ?
IPP seul
Ulcère gastrique: IPP durant 6 à 12 semaines
Ulcère duodénal: IPP durant 4 à 8 semaines
Quelles sont les RECOMMANDATIONS si ULCÈRE induit par AINS ou ASA ?
(1) Interrompre le traitement si possible;
(2) Si le traitement ne peut être interrompu :
changer l’AINS non sélectif pour un autre AINS non sélectif de famille différente en y associant un IPP durant la période où le patient prend un AINS;
changer l’AINS non sélectif contre un inhibiteur de la COX-2 en y associant un IPP durant la période où le patient prend un AINS.
Quand doit-on RÉFÉRER si Tx en MVL pour la DYSPEPSIE ?
- si persistance des symptômes au-delà de cette période
- si reprise des symptômes dès l’arrêt de l’IPP
- si reprise des symptômes dans les 4 mois après l’arrêt de l’IPP
Quel est le nombre MAXIMUM de traitements de courte durée par année en MVL ?
4 traitements
Pourquoi voudrait-on DÉPRESCRIRE les IPP ?
- une surutilisation des IPP (beaucoup et longtemps) (on estime que 40 à 65 % des patients font un usage inapproprié)
- les risques probables d’un usage à long-terme
- les coûts importants pour le système de santé
Comment DÉPRESCRIT-ON des IPP ?
Si prise à long terme : Réduction de l’usage progressivement
Différentes méthodes dont la prise q2jours, puis q3 jours (document de RxFiles intéressant)
S’assurer du confort du patient et du soulagement des symptômes PRN (antiacide, anti-H2)
réduction de la dose, emploi sur demande (PRN), arrêt complet, passage à un traitement moins énergique par un anti-H2 SAUF antécédents d’ulcère hémorragique, d’œsophage de Barrett et d’œsophagite grave de grade C ou D
Quand faut-il ÉVITER de cesser les IPP ?
Antécédents d’ulcère hémorragique, d’œsophage de Barrett et d’œsophagite grave de grade C ou D
