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IMQ II PP2: Reumatología > 11. Dolor lumbar > Flashcards

11. Dolor lumbar Flashcards

1
Q

Estructuras sensibles al dolor lumbar (4)

A
  1. Ligamento vertebral común posterior.
  2. Plexos venosos vecinos.
  3. Cápsula sinovial de facetas articulares.
  4. Músculos paravertebrales.

*El disco intervertebral y el ligamento amarillo no tienen inervación

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2
Q

Evaluación del dolor

A
  • Inicio: agudo, insidioso, postraumático.
  • Ritmo: mecánico, inflamatorio (duele en reposo).
  • Evolución: auto limitado, progresivo.
  • Localización:
    • Dorsal y lumbar alto: poco frecuente, posiblemente 2°
    • Dolor en distintos niveles: posiblemente 2°
    • Lumbar bajo: frecuente, musculo esquelético (discopatias, espondilartrosis, sobrecarga facetas, espondilólisis, espondilolistesis).
  • Irradiación: extremidades superiores, inferiores, glúteos.
  • Características: lancinante, punzante, quemante.
  • Factores agravantes: ejercicio, reposo.
  • Respuesta al tratamiento (ojo si no cede a la analgesia).
    • Que haya habido un trauma también es una bandera roja.
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3
Q

Dolor referido (5)

A
  • Patología aortica: disección, aneurisma.
  • Patología digestiva: gástrica, pancreática, vesícula biliar.
  • Patología renal: litiasis, pielonefritis, tumores.
  • Patología ginecológico: quiste roto, cuerpo hemorrágico, embarazo ectópico.
  • Mención especial: herpes zoster
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4
Q

Descartar dolor psicógeno

A
  • Dolor en relación al trabajo con componente ganancial (licencias).
  • Dolor en contexto de depresión.
  • Dolor en contexto de fibromialgia.
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5
Q

Definición de lumbago

A

Dolor o sensación de disconfort entre la ultima costilla y la zona glútea (ultimo pliegue).

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6
Q

Epidemiología lumbago

A
  • > 80% de la población general en algún momento.
  • +/- 50% de la población activa.
  • 15-20% consulta AP.
  • 90% autoresolutiva en 6 semanas.
  • Mediana de retorno a actividad laboral habitual: 15 días.
  • A un año: 72% de las personas con lumbago se han “sanado”
  • Causa de ausentismo laboral (lumbago no es causa de licencia, porque mejora con la actividad).
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7
Q

Clasificación de lumbago

A
  • Según evolución
    • Aguda <6 semanas
    • Subagudo 6-12 semanas
    • Crónica >12 semanas
  • Según etiología
    • Posible enf sistémica (ej. infección, cáncer, osteoporosis, etc)
    • Compresión radicular (requiere valoración quirúrgica)
    • Lumbalgia inespecífica
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8
Q

Características de dolor lumbar músculo esquelético (7)

A
  1. Bajo
  2. Mecánico (aumenta con el movimiento)
  3. Factores predisponentes y gatillantes*
  4. Discapacidad variable
  5. Respuesta positiva frente a analgésicos
  6. Autoresolutivo
  7. Recurrencias
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9
Q

Etiología de lumbago mecánico (9)

A
  1. Distensión muscular (ej. Desgarro)
  2. Espondiloartrosis (sd facetario)
  3. Espondilolistesis (tiene que ver con ligamentos)
  4. Fenómeno de Baastrup (apófisis espinosas se acercan entre si).
  5. Hernia del núcleo pulposo
  6. Estenosis raquídea
  7. Espondilolistesis grado 3-4
  8. Fibrosis
  9. Schawnnoma
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10
Q

¿Qué es el lumbago con radiculopatía?

A
  • Dolor lumbar similar al dolor lumbar simple asociado a irradiación con trayecto radicular:
    • Ciática: L5, S1
    • Crural : L3, L4
    • Meralgia: L2, L3
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11
Q

Diagnóstico diferencial de lumbago con radiculopatía

A

Irradiación esclerotógena

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12
Q

Déficit neurológicos

A
  • Ojo si son bruscos, rápidos y progresivos!!!
  • Buscar
    • Incontinencia urinaria o fecal
    • Retención de orina
    • Anestesia en silla de montar
    • Déficit radicular SM en mas de un nivel.
      • Obs. Cauda equina: urgencia quirúrgica
  • Déficit SM en mas de 1 nivel:
    • Si agudo: Obs HNP extruída, migrada
    • Si crónico + alivio con anteflexion, obs. Estenosis raquídea
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13
Q

Banderas rojas dolor lumbar (7)

A
  • OJO con:
    • Osteomielitis de la columna / absceso epidural → Drogas ev, inmunosupresión y antecedente de cáncer.
    • Espondiloartritis → Menores de 35 años, entesitis, dactilitis, uveítis o psoriasis, ant familiares o ant de infección genitourinaria reciente.
    • Metástasis vertebrales → Antecedentes de cáncer, dolor de espalda y px mayores.
  • Edad: muy jóvenes o mayores de 70 años.
  • Fiebre
  • CEG
  • Antecedentes de neoplasia.
  • Antecedentes de osteoporosis.
  • Anestesia en silla de montar y/o retención de orina.
  • Dolor inflamatorio
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14
Q

Lumbago secundario

A

aprox el 1% de los lumbagos
• Neoplasias: 0.7% de los pacientes con dolor lumbar
• Fractura vertebral objetivada: 4% (sobretodo AM)
• Infección en 0.01%
• Espondilartritis anquilosante en 0.3%
• Cauda equina: 0.04%

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15
Q

Ambiente neoplásico lumbago secundario

A

• Antecedente neoplasia: aumenta en 14 veces el riesgo que lumbago sea 2° a neoplasia.
• Perdida de peso inexplicada: OR:2.7
• Falta mejoría con tratamiento: OR: 3 (OR habla que tan significativo es).
• > 50 años: OR:3
• Clínica: dolor lumbar alto, crestas, varias localizaciones, cauda equina, CEG, empeoramiento rápidamente progresivo, resistente tto
- Tumores 1°: poco frecuentes.
- Metástasis mas frecuentes: próstata, mama, pulmón, tiroides.

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16
Q

Ambiente infeccioso lumbago secundario

A

• Espondilodiscitis: > 50 años, hombres / mujer 2:1 ,el aumento x incremento de técnicas invasivas/esperanza de vida/vía EV.
• Clínica: infección reciente, inmunodepresión, drogas EV, dolor lumbar insidioso, mejoría parcial con tto, inflamatorio, +/- fiebre, +/- leucocitosis, VHS-CRP altas, dolor extremo al percutir espinosas
- Espondilodiscitis es una de las causas de VHS > 100.

17
Q

Fractura vertebral lumbago secundario

A

• Prevalencia: 0.5-4%
• Sub diagnosticadas (solo 30%)
• Clínica: inespecifica, mecánico en hueso osteoporotico, dolor extremo al percutir espinosas, posibilidad de recurrencias, antecedente de osteoporosis
• F Riesgo de fractura vertebral (revisión de guías 2008 basada en Quality Assessment of Diagnostic Accuracy included in Systematic reviews scale)
- > 50 años
- Mujeres (post menopaúsica)
- Ated traumatismo (elongación y/o distensión)
- Dolor lumbar con alteración de la sensibilidad

18
Q

Características dolor lumbar inflamatorio

A
  • Pacientes jóvenes: < 45 años
  • Rigidez matutina
  • Eficacia de los AINES (pueden ayudar al principio, pero a veces no cede)
  • Entesitis/monooligoartritis
  • Uveitis/psoriasis/enfermedad inflamatoria intestinal
  • Contexto familiar
19
Q

Dolor lumbar inflamatorio: tener OJO con:

A
  • Edades extremas (> 70 años)
  • Compromiso neurológico
  • Resistencia a los analgésicos corrientes
  • CEG (lumbago no tiene CEG)
  • Dolor inflamatorio
20
Q

Diagnóstico diferencial dolor lumbar

A

Descartar siempre: neoplasia, infeccioso, reumatológico, neurológico.

21
Q

Estudio dolor lumbar

A

Exámenes accesibles en Atención Primaria:
• Laboratorio: hemograma, VHS, PCR.
• Imágenes:
- Radiografía de columna lumbar +++ (AP/lat) oblicuas
- TAC lumbar/ RMN: reservar a pacientes con lumbago con radiculopatia con mala respuesta al tratamiento, sospecha de lumbago secundario  evaluar posibilidad de derivar a especialista.

22
Q

¿A quién pedir estudio de laboratorio sanguíneo?

A
  • Primero definir si es mecánico o inflamatorio. Si tiene o no banderas rojas. Si no tiene banderas rojas se trata ambulatorio sin mayor estudio. Si tiene banderas rojas debería partir con hemograma VHS, PCR, orina completa, perfil bioquímico, función renal, serologías (VHB, VHC, VIH).
  • Hemograma, VHS, PCR, calcemia en pacientes con sospecha de lumbago secundario (en particular si características de dolor inflamatorio).
23
Q

¿Cuándo se solicita imagen?

A

Un estudio muestra que no hay diferencia significativa en la evolución de un dolor lumbar (agudo) manejado en atención primaria entre pacientes a quien se practica estudio de imágenes inicial y los px a quien no se practican.
(imágenes no tendrían un aporte significativo, solo en personas que realmente lo necesitan).

24
Q

¿Cuándo se pide radiografía tórax?

A
  • Red flags
  • Dolor persiste > 6 semanas
  • AM
  • Edad atípica: niño, adolescente, tercera edad
  • Si sufrió traumatismo.
  • Si es un dolor de intensidad progresiva son respuesta al tto
25
Q

¿Cuándo se deriva a cirugía?

A
  1. Para derivación inmediata y urgente: Paresia relevante, progresiva o bilateral, pérdida de control de esfínteres de origen neurológico, anestesia en silla de montar (posible síndrome de la cola de caballo).
  2. Derivación para valoración quirúrgica: Dolor radicular (no lumbar), Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación durante 6 o más semanas de todos los tratamientos no quirúrgicos re- comendados (posible hernia discal con criterios quirúrgicos), y dolor que aparece a la de ambulación y la limita, requiere flexión o sedestación para desaparecer y persiste pese a 6 meses o más de tratamiento conservador y se acompaña de imágenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomática con criterios quirúrgicos).
26
Q

Tratamiento dolor lumbar músculo esquelético

A
  1. En la valoración clínica de un episodio de lumbalgia, es imprescindible interrogar sobre la presencia de las llamadas «señales de alerta».
  2. La solicitud de pruebas de imagen en una lumbalgia inespecífica sin señales de alerta no está recomendada.
  3. El reposo estricto no es un tratamiento efectivo en la lumbalgia y puede retardar la recuperación del paciente.
  4. El fármaco inicial de elección en la lumbalgia es el paracetamol, por su mejor relación beneficio-riesgo.

 Tto sintomático: Paracetamol, relajante muscular, sin reposo.

  • Reposo relativo (aplicar criterio)  ej. Trabajador de construcción con lumbago importante difícil que siga trabajando.
  • Analgésicos
  • Relajantes musculares
  • Fisioterapia inicialmente  ejercicios en 2º tiempo
  • Cuidar posturas, prevención.

 AM hacer screening (imagen, etc.)

IMQ II PP2: Reumatología (11 decks)

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