小児•産科麻酔 Flashcards
小児と成人の経口摂取制限の違い
厳しくすると脱水、代謝性アシドーシス
水:2h
母乳:4h
軽食:6h
挿入困難を伴う症候群
めっちゃむずい→Treacher Colins症候群:特徴的な顔ぼう（あごがひけてる）
Pierre Robin症候群
Hurler症候群
麻酔前投薬の意義（小児）
鎮痛薬 ①不安の除去 ②鎮静（導入の円滑化） ③情緒障害の軽減 ④術後の鎮静、疼痛の軽減 抗コリン作動薬 ⑤副交感神経反射の予防 ⑥気道分泌抑制
小児の前投薬の注意点
できるだけ経口的摂取
アトロピンとかそれがだめなのは、仕方ないから注射か、緩徐導入後に注射
小児で手術を延期するとき
予防接種後2-4w以内 感染症(含潜在感染) ーーーーーーー↓成人と一緒 上気道感染 発熱下痢嘔吐 貧血、ショック 著名な呼吸機能障害(喘息発作) 術前評価、治療を必要とする心疾患
麻酔の導入方法(小児)
吸入麻酔薬による導入(緩徐導入)
亜酸化窒素＋酸素からスタート→数呼吸ごとに濃度↑(セボフルランがオススメ、気道刺激性•刺激臭がない)
緩徐導入の利点
静脈路を確保しなくてよい
①静脈路を確保する際の痛み刺激がない
②静脈路確保が困難な患者でもok
緩徐導入の欠点(2)
麻酔が深くなるのにすごーくじかんがかかる
一人じゃできない
静脈路が確保されていない場合、緊急時の薬物投与などが困難(リスクのない患者にしかおこなえない)
麻酔導入のやり方
①モニター装着 ②マスクから酸素、亜酸化窒素、セボフルランを投与 ③意識消失後、静脈路を確保(手背とか) ④アトロピン(迷走神経反射の防止)、ロクロニウム(筋弛緩薬) ⑤気管挿管
気道確保 小児
確実に気道確保するために、全身麻酔中は気管チューブやラリンジアールマスクをつかう
8才みまんではカフなしチューブ(内径を小さくして気管を傷つけるのをふせぐため)
→8kg以上なら(年齢/3+3.5mm)
MAC
50%のヒトorいきものが動かない濃度
ハロタン、イソフルランは生後1-6mがピーク(濃度が高くないと動いちゃう)
神経ブロックの併用
成人は、胸部以下なら全身麻酔に加えて硬膜外麻酔を併用することがよくある
小児は仙骨麻酔(下腹部、泌尿器科)をよくやる
全身麻酔後に側臥位or腹臥位でする
新生児では下端がS3、2才以降だとS2
どんなにはやくても生後半年以降
仙骨麻酔、針の刺し方
最初はたてておいて、仙骨靭帯を通ったと思ったらねかせてさしてく
術中の維持輸液の組成
新生児:ブドウ糖加1/2or1/4生理食塩水
乳児:乳酸リンゲル液orブドウ糖加1/2生理食塩水
1歳以上:乳酸リンゲル液
4-2-1法
0-10kg:4ml/kg/hr
11-20kg:(40ml+2ml/こえたkg)/hr
20kg以上:(60ml+1ml/こえたkg)/hr
小児の気道系の特徴
乳児期までは輪状軟骨部が最狭窄部位
小児の循環系の特徴
新生児期の心臓は容量変化に乏しく、心拍出量は心拍数依存性
小児の体温管理
特に新生児では室温を高めに設定する
妊娠に伴う循環器系の変化
- 仰臥位低血圧症候群がおきる(子宮による大動脈、下大静脈(右側にある)の圧迫→なんかへんだったら用手的に(身体を傾ける)子宮を左方に変位させる)
- 妊娠8-10wから心拍出量増加
- 循環血液量増加→相対的に貧血
妊娠に伴う呼吸器系の変化
気管挿管が難しい→細めの気管チューブをつかう
喉頭展開困難
横隔膜挙上により機能的残気量低下(無呼吸のときに使える酸素が少ない)
妊娠に伴うその他の変化
妊婦はフルストマックであるとみなすべき(消化器系の変化→逆流による誤嚥)
脊椎の湾曲の変化
体液の変化:水分貯留、浮腫
代謝系の変化:腎血流•糸球体濾過量の増加、酸素消費量増加
→麻酔薬を少なめ
薬剤の胎盤移行に影響する因子
とおりやすいやつ
脂溶性:たかいものほど
イオン化:解離してないほど
分子量:500以下
胎盤移行性
静脈麻酔薬(バルビツレートとか)
•簡単に胎盤を通る
•ふつうもんだいない
•いっぱいだと児い呼吸抑制
麻薬(モルヒネ、メペリジン)
•すぐ胎盤を通る
•新生児のアプがースコア低下、低換気、低酸素血症
吸入麻酔薬
•簡単に胎盤を通る
筋弛緩薬
•とおりにくい→ふつう呼吸抑制は生じない
局所麻酔薬
•かんたんにとおる
帝王切開、子宮内容清掃術でさけるべきもの
子宮筋弛緩作用を持つ麻酔
→ハロタン、エンフルラン、イソフルラン
亜酸化窒素（笑気）ならへーき
無痛分娩で望ましい薬
局所麻酔、硬膜外麻酔、くも膜下麻酔
運動神経遮断効果が少ないもの
胎盤通過性が低いもの
分娩時期による痛みの違い
①1期:子宮収縮と頚管拡張による痛み→T10-L1
②2期:産道の拡張による痛み→S2-S4
③3期:ふつういらない
無痛分娩が腰部硬膜外麻酔のことが多い理由
- 分娩の全経過を通じて鎮痛を行える
- 低濃度なら痛覚のみの遮断ができる
けど、 ①患者が非協力的 ②出血傾向 ③凝固異常 のばあいは禁忌
帝王切開の麻酔
予定帝王切開→95%区域麻酔
緊急時、区域麻酔禁忌→全身麻酔
区域麻酔したいのは、挿管困難、胃内容物の逆流•誤嚥などのリスクがあるため
帝王切開での区域麻酔の長所と短所
長所 •誤嚥のリスクが小さい •児出生時に意識がある 短所 •時間がかかる •血圧低下 •出血傾向では禁忌
帝王切開での全身麻酔の長所と短所
長所 •速やかに実施できる •血行動態への影響が小さい 短所 •低酸素血症、誤嚥のリスクが大きい •挿管困難の懸念がある •全身麻酔による児への影響→呼吸抑制など •児出生時に意識がない
帝王切開時の、くも膜下麻酔、硬膜外麻酔それぞれの注意点
くも膜下
•麻酔の量は妊娠していない女性の50-70%にとどめる
•陣痛発作を避けて麻酔薬を注入する
•急激な血圧の低下を生じやすい
硬膜外麻酔
•妊娠時の硬膜外腔は狭い
全身麻酔で帝王切開を行うときの注意点
- 逆流•誤嚥が生じないように迅速導入
- 挿管困難を予測し、対策を講じる
- 気管挿管と同時に手術を開始する
- 胎児への薬物移行を最小限にするため、低めの濃度の吸入麻酔で濃度を維持する
- 児娩出後は、子宮収縮を妨げないように吸入麻酔は投与しない
妊婦の非産科手術の麻酔に伴う問題点
•薬物による催奇形性の問題 器官形成期(4-7w)ではリスクが高い ジアゼパムと口蓋裂増加の関連が指摘されている •流早産のリスク 下腹部、骨盤内、子宮頸管の手術ではリスクが高い 子宮収縮薬は術中~術後早期から開始する •胎児状態の変化 胎児心拍数パターンを監視する 児の状態の悪化により、帝王切開を行う場合あり
