呼吸器外科•脳外科の麻酔

Question 0

一側肺換気の絶対適応

Answer 0

•一方の健康肺を他方の病気肺から守る:感染、大量出血
•換気の分布のコントロール
   ①気管支胸腔ろう
   ②片側肺の嚢胞やブラ
   ③気管支の外傷など
•片側肺洗浄
•胸腔鏡下手術

Question 1

一側肺換気とは

Answer 1

ダブルルーメンチューブや気管支ブロッカーを用いて一方の肺のみを換気すること

Question 2

一側肺換気の相対適応

Answer 2

術野の改善:優先度たかめ
•胸部大動脈瘤手術
•

ゆうせんどひくめ
•食道手術

Question 3

開胸手術で一側肺換気をする理由

Answer 3

はいが動いているとやりにくいから。
非開胸側の肺のみ換気
とくにきょうくうきょうならぜったい！

Question 4

低酸素血症

Answer 4

PaO2:60mmHgみまん（SpO2:90%みまん)

cf.50→70%

Question 5

シャント

Answer 5

血流が素通り状態

換気がされてない

Question 6

死腔

Answer 6

肺塞栓症とか
換気はされてるけど血流がない
換気血流比∞

Question 7

一側肺換気中に低酸素血症が起こりやすいりゆう

Answer 7

手術側肺→ぜんぶシャント

換気側肺→周囲からの圧迫、吸収性無気肺(高濃度酸素)→換気血流比のミスマッチが増悪

Question 8

一側肺換気中の人工呼吸の設定のポイント

Answer 8

• 換気側肺にPEEPをかけ、V/Qミスマッチが増悪しないようにする
• 換気側肺へのリクルートメント手技
• 吸入酸素濃度はギリギリ低めに
• 一回換気量はすくなめ(術後の呼吸器合併症をふせぐ)

Question 9

低酸素性肺血管収縮

Answer 9

肺胞気酸素分圧が低下した場合、その肺胞に隣接する細動脈の血管平滑筋が収縮する

側臥位での一側肺換気ではHPVにより非換気肺への血流は約半分になる

Question 10

頭蓋内圧亢進のポイント

Answer 10

頭蓋骨が硬くてようせきがかわらないので、内容量が変化すると内圧はめっちゃ変化する

亢進すると、脳虚血とかヘルニアとかやばい、しにそう

Question 11

頭蓋内圧亢進のサイン

Answer 11

midline shift
脳室がおされてる
脳溝があやふやになっちゃう

Question 12

頭蓋内圧亢進の治療法

Answer 12

脳腫瘍摘出術
外減圧術

→麻酔科医は、できるだけ頭蓋内圧をさげて、手術をやりやすくする(=脳血液量をへらす！)

Question 13

頭蓋内圧亢進のある患者における麻酔管理の工夫

Answer 13

•過剰輸液を避ける、ゆっくりにする
•マンニトール(利尿薬)投与
•過換気にする(高二酸化炭素血症)をさける
•頭低位をさける
•麻酔をがっつりかける
•脳血管拡張作用のある麻酔薬を避ける
   ⚪︎麻薬系鎮痛薬 レミフェンタニルとか
   ⚪︎静脈麻酔薬 プロぽフォールとか
    ×一部の静脈麻酔薬 ケタミン
    ×吸入麻酔薬 ハロたんとか

Question 14

脳虚血の治療

Answer 14

内頸動脈内膜剥離術

Question 15

内頸動脈内膜剥離術の麻酔管理の工夫

Answer 15

手術自体の脳虚血のリスクがめちゃ高い

•過少輸液を避ける
•輸血は迷わずする(貧血に弱い)
•人工呼吸はふつうのせってい(過換気を避ける)
•再灌流までは血圧が低くなり過ぎないようにする(ウィリスの逆側にたよってるから)
•再灌流後は、血圧が高くなり過ぎないようにする
•脳虚血モニタリング→手術中の脳虚血に注意する
   ①脳酸素飽和度(近赤外線モニター)
   ②脳波
   ③体性感覚誘発電位
   ④頚動脈断端圧
•重症症例では全身麻酔を避け、局所麻酔を用いて意識下に手術を行う

Question 16

ネッククリッピングの麻酔管理の工夫

Answer 16

脳動脈瘤のとき

• 破裂しないようにクリップが動脈瘤にかかるまで血圧を低く保つ
• 血圧を低くするために、降圧薬を使用するか、麻酔を深くする

降圧薬の例
•Ca拮抗薬:ニカルジピン、ジルチアゼム
•プロスタグランジンE1
•ニトログリセリン