برونشیولیت Flashcards
پاتوفیزیولوژی برونشیولیت؟
در واقع ادم دیواره برونشیول ها و افزایش ترشح موکوس را داریم و نکته ی حائز اهمیت در برونشیولیت این است که ما در برونشیولیت نکروز سلولی داریم˓ بنابراین دبری های سلولی را نیز داریم که این ها به داخل لومن برونشیول میریزند و به سمت یک انسداد نسبی میروند و در مراحل پیشرفته که تشخیص یا درمان دیر شود میتواند باعث انسداد کامل مجرای برونشیول شود.
چرا پر برونشیولیت در کودکان خطرناک تر از بزرگسالان است؟
همان طور که انتظار میرود دیواره برونشیول در اثر ادم و التهاب افزایش ضخامت پیدا می کند ˓ همچنین موکوس و دبری های سلولی به داخل لومن میریزند مجموع این اتفاقات باعث باریک شدن لومن میشوند˓ در نتیجه مقاومت مجاری هوایی کوچک (برونشیول ها) هم طی دم هم بازدم افزایش پیدا می کند˓ اما چون به صورت فیزیولوژیک شعاع راه هوایی در بازدم کمتر از دم است این انسداد در بازدم خودش را بیشتر نشان می دهد و میتواند باعث احتباس هوایی )air trapping ) در نواحی درگیر ریه شود. حالا اگر این انسداد به سمت انسداد کامل برود (*چون میدانیم لومن برونشیول سطح مقطع بسیار باریکی دارد. به خصوص در کودکان که لومن آنها به نسبت بزرگسالان کوچک تر است و با پروسه رشد، سطح مقطع ان ها بزرگ تر می شود. ) پس در کودکان احتمال انسداد کامل وجود دارد و اگر انسداد نسبی تشخیص یا درمان داده نشود و یا به خاطر خود پروسه پیش رونده بیماری در بچه های پر ریسک به سمت یک انسداد کامل می رود . منطقا هوایی که پشت انسداد به دام افتاده به مرور باز جذب خون می شود و آتالکتازی و کلاپس به وجود می اورد. همه اینها باعث مختل شدن ونتیلیشن و تهویه می شود و یک V/Q miss match را ایجاد می کند که مهم ترین علت هایپوکسمی در برونشیولیت حاد است و زمانی که خیلی پیشرفت کند و ببماری انسدادی شدیدی به ما بدهد ˓حتی ممکن است هایپر کاپنی را هم مشاهده کنیم.
علت هایووکسمی و هایپر کپنی در برونشیولیت حاد چیه؟
یک V/Q miss match را ایجاد می شود که مهم ترین علت هایپوکسمی در برونشیولیت حاد است و زمانی که خیلی پیشرفت کند و ببماری انسدادی شدیدی به ما بدهد ˓حتی ممکن است هایپر کاپنی را هم مشاهده کنیم
شایع ترین اتیولوزی برونشیولیت در بچه ها؟
در درجات بعدی؟
RSV مسئول بیشتر از ۵۰ درصد برونشیولیت ها در بچه هاست و بعد از آن سایر ویروس ها که دستگاه تنفس تحتانی را در گیر می کنند مانند influenza . parainfluenza . bocavirus . adenovirus . rhinovirus . metapneumovirus در رتبه های بعدی هستند.
گاها حتی ممکن است عفونت همزمان چند ویروس را داشته باشیم و در موارد ناشایع تر ممکن است co-infection همزمان باکتری و ویروس داشته باشیم .
در هیستوری بچه ای که با برونشیولیت اومده چی به ما خیلی کمک میکنه؟
یک چیزی که در برونشیولیت کمک می کند˓ یافتن یک index case مثبت در هیستوری است. معمولا اعضای مسن تر خانواده مثل خواهر˓ برادر˓ پدر˓ مادر˓ وحتی پدر بزرگ و مادر بزرگ ˓ این ها منابع عفونت هستند که توجیه میکند که شیرخوار ما به دنبال این ها دچار عفونت شده است. این افراد ممکن است یک سری علائم خفیف تنفسی فوقانی مثل سرما خوردگی را داشته باشند .
What are risk factors of bronchiolitis paediatrics? ۵
- جنسیت male
- کسانی که passive smoker هستند
- از شیر مادر تغدذیه نمی کنند
- زندگی در مناطق پر ازدحام
- شیر خوارانی که مادرشان در بارداری سیگار کشیده
Does having bronchiolitis in Childhood Predispose the child to have asthma in future?
مطالعات زیادی انجام شده که ببینند عاملی هست که پیشگوی این قضیه باشد یا نه . نتایج مختلفی گرفته شده در دو مطالعه کوهورت آینده نگر در امریکا و بریتانیا انجام شده ˓ دیدند که wheezing هایی که در بعد از سن ۱۸ تا ۳۶ ماهگی ایجاد میشود˓ عامل پیشگویی کننده قوی آسم نهایی در کودکی هستند.
بقیه ی ریسک فاکتورهایی که ممکن است پیشگویی کند که فردی دچار ویزینگ پایدار و آسم بشود ˓
شامل:
۱-آسم و الرژی در والدین
۲-سیگار کشیدن مادر
۳-رینیت پایدار (*نه حاد که در اثر بیماری های تنفسی رخ میدهد.)
۴-حساسیت به آلرژن ها
۵-وجود اگزما
۶-وجود ائوزینوفیلی خون محیطی
چه یافته هایی در هیستوری به تشخیص برونشیولیت کمک میکند؟
در بچه های خیلی کوچک کدوم علامت خیلی شایعه؟
۱-درآوردن این نكته از هیستوري كه آیا index cace مثبت و یا یك فرد بالغ مبتلا به علائم تنفسي فوقاني در خانواده وجود داشته یا خیر،بسیار كمك كننده است. این نكته در گرفتن هیستوري باید پرسیده شود و معمولا در هیستوري این افراد˓ مواجهه با افرادي كه یك بیماري خفیف تنفسي داشته اند˓ در هفته قبل از اینکه كه كودكمان دچار این علائم شود ،به دست مي اید.
- سیر شیرخوار ما به این صورت است كه در روزهاي اول، درگیري مجاري تنفسي فوقاني همراه با عطسه را دارد. ممكن است یك رینوري شفاف( clear rhinorrhea)، كاهش اشتهاي مختصر و یك تب خفیف را داشته باشد.
به تدریج علائم درگیري تنفسي تحتاني به شیرخوار اضافه مي شود، مثل انواع دیسترس هاي تنفسي،سرفه هاي حمله اي، تنگي نفس و حتي تحریك پذیري كودك.
اكثرا اینها، تاكي پنه(tachypneic)دارند، كه این تاكي پنه وقتي شدید شود مي تواند تغذیه را مختل كند.
در آنهایي كه سنشان خیلي كمتر است،آپنه، بسیار شایع است و حتي ممكن است تنها علامت بیماریشان آپنه باشد،به خصوص در بچه هاي كوچك حتما باید به این نكته توجه كرد.
در معاینه بالینی کودکی که برونشیولیت داره چی پیدا میکنیم؟
- در قسمت ارزیابي علائم حیاتي وvital signs، تعداد تنفس و پالس اكسیمتري براي ما خیلي مهم است.كه تاكي پنه را با توجه به
سن بیمار و تعریف rate تنفسي در هر سن بتوانیم ارزیابي كنیم. - معمولا در معاینه ریه:
الف)چیزي كه از همه شایعتر هست ویزینگ هست كه علتش را قبل تر مورد بحث قرار دادیم كه به دلیل باریك شدگي راه هوایي كوچك در هنگام بازدم است.
ب) ممكن است كراكل(crackle) داشته باشند.
ج) معمولا زمان بازدمي شان طولاني شده
د) این بچه ها كار تنفسي یا همان تلاش تنفسي شان واضحا افزایش پیدا كرده كه ما این تلاش تنفسي زیاد را به صورت انواع ریتركشن ها(retraction) و nasal flaring میتوانیم ببینیم.
تغییرات wheeze به چه صورت یک زنگ خطر است؟
✓ اگر یك زماني دیدیم كه در معاینه کودک ،همه چیز مطابق با برونشیولیت است اما به تدریج (wheezing)،محو و خیلي كم رنگ مي شود اما بچه حالش خوب نیس به یاد داشته باشیم كه این یك علامت خطر و هشدار است كه امكان دارد بچه به سمت انسداد كامل برود و چون دیگر ورود و خروج هوایي نداریم پس ویزینگ قابل سمعي هم نداریم.
پس همیشه به این نكته دقت داشته باشید كه از بین رفتن ویزینگ به معني بهبود بچه نیست،ممكن است
برعكس،به معني شدید شدن بیماري باشد.
چه مواردی بیانگر Increased severity برونشیولیت
Younger age predict increased risk
dehydration
increased work of breathing( retractions )
tachycardia (heart rate more than 97% for age)
کدام عارضه شایع به دنبال برونشیولیت رخ میده؟
عارضه نسبتا شایع در برونشیولیت، اوتیت مدیا است كه به دنبال برونشیولیت امكان بروز دارد كه در معاینه بایستي مورد توجه قرار گیرد.
در CXR کودکی که برونشیولیت داره چی پیدا میکنیم؟
• ما به طور روتین،نیاز به گرافي قفسه سینه براي تشخیص برونشیولیت نداریم اما اگر به دلایلي گرافي انجام دادیم، موارد شایعي كه در گرافي دیده مي شود همانطور كه در قسمت پاتوفیزیولوژیك گفته شد،میتواند مناطق پرهوایي و در موارد پیشرفته تر،مناطق atelectasis باشد.چه به صورت خطي،چه به صورت patchy و چه به صورت segmental و اگر خیلي شدید باشد به صورت لوبار،ما میتوانیم atelectasis را ببینیم.
در مورد برونشیولیت برای چه بچه هایی CXR یا CBC diff در خواست میدیم؟
چه Ddx ای به ذهن میاد ؟ ۴
• براي تشخیص بچه مشكوك به برونشیولیت به صورت روتین نیازي به ارزیابي هاي آزمایشگاهي مثل CBC ESR,CRP،Diff و همچنین آزمون هاي ویروسي مثل PCR، نیست و بررسي این موارد كمك كننده نمیباشد.
• كودكاني كه تظاهرات بالیني شان با برونشیولیت تیپیك تطابق ندارد مثل آنهایي كه علائم و نشانه هاي دیگرعفونت ویروسي را ندارند.(سیر اول علائم تنفسي فوقاني و بعد تحتاني را نشان نمي دهند.)
• كودكاني كه علائم شدید و پر سرو صدایي از دیسترس را نشان مي دهند.(یا سیر بالیني شان با مورد دیگري عارضه دار مي
شود)
• كودكاني كه دچار ایونت هاي مكرر و راجعه مي شوند.
• ویزینگ هاي خیلي مقاوم در كودكي به خصوص در بچه اي كه نارسایي رشد (FTT ) دارد.
❖ در اینها باید به یكسري بیماري هاي مزمن مثل CF نقص ایمني فكر كنیم و دنبال ارزیابي و بررسي تشخیصي اونها باشیم.
۳ اصل درمان برونشیولیت کودکان؟
درمان برونشیولیت کاملا ساپورتیو است.
۱-اکسیژن درمانی
- هیدریشن و مایع درماني بیمار🚰🚰🚰
- ساكشن ترشحات
