Week 5 - Arteriële hypertensie

Question 1

Welke aandoeningen van deze patiënt zijn relevant voor het thema van deze casus en waarom?

Answer 1

Hypertensie, ACS, hypercholesterolemie

Question 2

Benoem de gebruikelijke eenheid en de normaalwaarde van de uit de casus gebruikelijke eenheid

Answer 2

Creatinine –> mannen 45-100 µmol/l en vrouwen 45-80 µmol/l
eGFR (MDRD) –> <60 mL/min/1,73 m2
Kalium –> bij volwassenen 3,5-5,0 mmol/l
Natrium –> 135-145 mmol/l
ALAT (alanine-aminotransferase-activiteit) –> bij mannen <50 U/l en bij vrouwen <40 U/l
LDL-cholesterol –> < 3 mmol/l
Hb (hemoglobine) –> bij mannen 8,5-11,0 mmol/l en bij vrouwen 7,5-10 mmol/l.
Glucose nuchter –> nuchter volbloed of capillair 3,5-5,6 mmol/l en nuchter veneus plasma 4,0-6,4 mmol/l
HbA1c –> lager dan 53 mmol/mol (7%)

Question 3

Wanneer spreken we van (arteriële) hypertensie?

Geef een korte beschrijving van de diagnostiek en afkapwaarden

Welke lichamelijke klachten horen bij hypertensie?

Answer 3

Wanneer de bloeddruk voortdurend verhoogd is, spreekt men van arteriële hypertensie. Dit wordt gedefinieerd als een sytolische bloeddruk van hoger of gelijk aan 140mmHg of een diastolische bloeddruk hoger of gelijk aan 90mmHg (bij minstens 3 opeenvolgende metingen over een periode van 3 tot 6 maanden)

Geeft zelden klachten, maar soms hoofdpijn en duizeligheid en HVZ, schade aan ogen en nieren en overbelasting van het hart -> hartfalen en hartritmestoornissen

Bij personen met een systolische bloeddruk van hoger of gelijk aan 180 mmHg wordt bloeddrukverlagende medicatie gelijk gestart, ongeacht het risico op HVZ

Question 4

Wat is het verschil tussen primaire en secundaire hypertensie?

Answer 4

Primaire hypertensie -> de oorzaak is onbekend en deze vorm komt voor bij 90-95% van de patiënten

Secundaire hypertensie -> hypertensie die secundair is als gevolg van nierziekte, endocriene aandoeningen of andere identificeerbare oorzaken

Question 5

Welke (theoretische) oorzaken (i.e hypothesen) kun je bedenken voor het ontstaan van hypertensie?

Answer 5

Erfelijke aanleg, laag geboortegewicht, overgewicht, leefstijl - alcohol, roken, voeding, hypercholesterolemie

Question 6

Beschrijf de gevolgen van de door een verhoogde arteriële bloeddruk ontstane schade op cellulair- en weefselniveau

Betrek hierbij de rol van het endotheel en het vasculair glad spierweefsel

Wat zullen de uiteindelijke lichamelijke klachten bij zo’n patiënt zijn?

Answer 6

Een verhoogde arteriële bloeddruk (i.e. arteriële hypertensie) kan gepaard gaan met
orgaanschade, bijvoorbeeld schade aan bloedvaten en de nier.
o Beschadigingen en vernauwingen van de bloedvaten. Hierdoor vermindert de
bloedtoevoer naar de verschillende organen. Endotheelschade door verhoging van
de druk in de vaatwand (afferente + efferente arteriolen in de glomerulus).
o De haarvaten (capillairen) in de glomerulus zijn opgebouwd uit endotheel
(voorkomen dat grote moleculen passeren); hoge druk beschadigt ze.
o Nefropathie à schade aan endotheel (vaat gaat lekken) à nierfunctieverlies à grote
eiwitten in urine
o Ook in netvlies kan endotheel beschadigd zijn à retinopathie (aantasting netvlies). Dit
leidt tot verminderde zichtsvermogen.
o Verhoogde oxidatieve stress kan ook zorgen voor schade.

Question 7

Wat wordt verstaan onder CVRM?

Welke risicofactoren liggen vast en welke zijn beïnvloedbaar?

Benoem de 5 belangrijkste risicofactoren voor HVZ en specificeer de rol van arteriële hypertensie

Answer 7

Cardiovasculair risicomanagement -> toegepast om HVZ zoveel mogelijk te voorkomen -> het opsporen en behandelen van risicofactoren voor het krijgen van HVZ

De genetische risicofactoren liggen vast maar andere risicofactoren zoals roken, overgewicht, alcoholgebruik, dieet, lichaamsbeweging en stress zijn beïnvloedbaar

Question 8

Wat is een cardiovasculair risicoprofiel en hoe wordt dat opgesteld?

Answer 8

Een overzicht van de volgende factoren die worden vastgesteld door middel van anamnese - leeftijd, roken etc lichamelijk onderzoek - sBP, BMI en labratoriumonderzoek - lipidenspectrum,glucose, creatinine en eGFR

Question 9

Is het zinvol om iedereen met bloeddrukverlagende medicatie te behandelen? Hoe neemt een arts dat besluit? Leg dit stapsgewijs uit aan de hand van de SCORE risicotabel

Answer 9

Nee het is niet zinvol om iedereen te behandelen, daarom zijn er risicocategorieën en streefwaarden opgesteld voor bij behandelindicatie en beleid

Question 10

Welke geneesmiddelen uit de medicatielijst van de patiënt kunnen aangemerkt worden als bloeddrukverlagende medicatie en tot welke klasse behoren zij?

Answer 10

Nitroglycerine: verwijdt de bloedvaten. Vooral de bloedvaten die naar het hart toe leiden. Hierdoor stroomt het bloed minder krachtig het hart binnen. Het hart hoeft dan niet zo hard te werken. Bij angina pectoris (hartkramp), als u een aanval van pijn op de borst heeft. Bij plotseling hartfalen. Behoort tot de nitraten.

Metoprolol vertraagt de hartslag, verlaagt de bloeddruk en vermindert de zuurstofbehoefte van het hart. Hoort tot de bètablokkers.

Valsartan/hydrochloorthiazide: ARB samen met diureticum (thiazide)

Question 11

Ervan uitgaande dat een patiënt voorheen klachtenvrij was, is er dan sprake van primaire of secundaire preventie?

Answer 11

Primaire preventie, omdat hij voorheen klachtenvrij was. Door te behandelen met bloeddrukverlagers wordt het risico op HVZ voorkomen

Question 12

Wat is het behandeldoel van bloeddrukverlagende medicatie?

Answer 12

Het belangrijkste doel is bloeddrukverlaging, erna volgt voorkomen mortaliteit, behouden van kwaliteit van het leven, vermindering van 10 jaars-risico op sterfte aan HVZ, risico op atherosclerose en trombose verlagen en MI voorkomen

Question 13

Lange tijd is gedacht dat verlaging van de systolische bloeddruk (SBD) altijd gepaard ging met een verminderd cardiovasculair risico, ongeacht welke klasse antihypertensivum werd gebruikt. Bestudeer de bloeddrukregistraties en Kaplan-Meiercurves uit de ALLHAT-trial. Wat is uw conclusie?

Answer 13

Dat is niet zo, chloortalidon heeft het grootste bloeddrukverlagende effect, maar ook de hoogste cumulatieve event ratio

Op basis van harde eindpunten maakt het niet uit welk geneesmiddel wordt gebruikt

Question 14

Wat is uw mening over metoprolol (succinaat) retard 100 mg als antihypertensivum? Betrek in het antwoord de uitkomsten van klinisch onderzoek en de co-morbiditeit van deze patiënt?

Answer 14

Metoprolol -> selectieve B1 en B2 blokker -> niet eerste keus -> werkt op harde eindpunten minder effectief, maar in geval van comorbiditeiten is het wel een eerste keus zoals bij atriumfibrilleren

Bij deze patiënt is sprake van comorbiditeit -> reuma en aortastenose -> dus kan wel als eerste keus

Question 15

Zouden de duurdere metoprolol (succinaat) retard 100 mg tabletten ook vervangen kunnen worden door de goedkopere metoprolol (tartraat) 100 mg tabletten? Licht het antwoord toe aan de hand van hun biofarmaceutische eigenschappen.

Answer 15

Succinaat -> gereguleerde afgifte
Tartraat -> directe afgifte formulering

goedkoop -> voor dezelfde bloedspiegel meerdere keren innemen in 1 dag -> nadelig voor een oudere patiënt

Question 16

Hoe luid de definitie van de estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) en waarom is dit een goede parameter om de nierfunctie te bepalen?
Wat zijn de normaalwaarden en wanneer spreken we van een nierinsufficiëntie?

Answer 16

eGFR kan gebruikt worden om de nierfunctie te bepalen.
Creatinine is een afbraakproduct van de spieren. Het wordt continu door de nieren uit het bloed gefilterd en uitgescheiden in de urine. De concentratie van creatinine in het bloed is daarom een goede parameter voor het functioneren van de nieren. Hoe minder ze werken, hoe meer creatinine in het bloed.

De nierfunctie, de GFR (glomerular filtration rate), kan geschat worden op basis van de
creatininewaarde in het bloed. Dit getal geeft aan hoeveel bloed de nieren per minuut
kunnen filteren/zuiveren. Bij een gezonde persoon is dat meer dan 90 milliliter per minuut. Deze waarde neemt af met toenemende leeftijd. Bij een bejaard persoon kan een waarde van30 tot 45 milliliter per minuut nog normaal zijn.

Vanaf een eGFR waarde van 60 ml/min is er sprake van nier-insufficiëntie

Question 17

Zou de nierfunctie ook m.b.v. uitsluitend serumkreatinine concentraties (dus alleen
bloedonderzoek) bepaald kunnen worden? Waarom wel/niet?

Answer 17

In de praktijk -> serumkreatinine
Rekening houden met meerdere aspecten -> verhoogde afbraak spiermassa -> foutief beredeneren -> maar ook geslacht en leeftijd

Nierfunctie kan niet uitsluitend mbv serumkreatinine bepaald worden, want je moet ook rekening houden met mensen met een hoge spiermassa

Question 18

Hoe zou je in een grafiek de normale fysiologische relatie tussen serumkreatinine en eGFR aangeven?

Answer 18

zie grafiek

Question 19

Leg uit, aan de hand van het farmacologische werkingsmechanisme en een schematische
weergave van de glomerulus, hoe een ACE-remmer de eGFR kan verlagen.

Answer 19

Ace remmer -> geen omzetting ATI in ATII -> prc neemt toe -> ace activiteit ook -> aldosteronsecretie neemt af -> verminderd bloedvolume leidt tot verlaagd eGFR

vasodilatatie efferente arteriool door remming AGII -> drukverschil minder -> verlaagd GFR

Question 20

Waarom zijn RAAS-blokkers zoals ACE-remmers of angiotensine-receptor-blokkers (ARB’s) de antihypertensiva van 1e keus bij patiënten met chronische nierziekten of diabetische nefropathie?
Antwoord “mechanism-based” en “evidence based” onderbouwen.

Answer 20

Mechanism based: RAAS-blokkers -> dilatatie efferente glomerulaire arteriolen -> daling druk glomerulaire capillairen -> minder kans op schade endotheel -> minder kans op nefropathie, retinopathie. Door de lagere perfusiedruk zal ook de filtratiedruk afnemen –> minder passage grote eiwitten naar de urine–> minder proteïnurie. Dit is natuurlijk gunstig voor mensen met chronische nierziekten of diabetische nefropathie.

Evidence based: Evidence based: studies waarin verschillende klassen antihypertensiva onderling werden vergeleken hebben laten zien dat chronisch nierziekten (CKD) het minst voorkwam in de onderzoeksarmen die met een ACE-remmer ARB behandeld werden. Bv ALLHAT-studie

Question 21

Verklaar de hyperkaliaemie die bij de heer van S. werd vastgesteld. Betrek in je antwoord alle aspecten van het RAAS-systeem. Wat is het grootste risico van een te hoog serumkalium?

Answer 21

Langs 2 paden wordt het RAAS-systeem geremd –> plasmakalium gaat omhoog
Diureticum verlaagt kalium –> evenwicht kalium met gebruik van ARB
ACE remmer –> verhoogt kalium (ACE + ARB –> dubbele RAAS-remming) –> minder
aldosteron (zorgt voor Na-terugresorptie) vrijgemaakt uit de bijnierschors –> minder Naterugresorptie –> minder K-excretie –> meer kalium in bloed. Daarom stijgt de
kaliumconcentratie bij gebruik van valsartan. Combinatie 2 RAAS-remmers zorgt ervoor dat vernauwing van efferent vat maximaal wordt. Risico hoog kalium: meer kans op
hartritmestoornis

Question 22

Zou de sterke afname van de eGFR die gevonden wordt bij de heer van S. (van 62 tot 27
ml/min/1,73 m2) te verklaren zijn aan de hand van zijn medicatie? Zo ja, leg uit a.d.h.v. het farmacologische werkingsmechanisme

Answer 22

Door langs 2 mechanistische paden (ARB en ACE-remmers) de vaatvernauwende werking van All op de efferente glomerulaire arteriolen te blokkeren, zijn deze maximaal gedilateerd en is de filtratiedruk sterk afgenomen –> lagere filtratiesnelheid –> daling eGFR. Enalapril gebruik, zelfde als 1d filtratiedruk afgenomen lagere filtratie snelheid daling GFR. Dus afname van GFR door enalapril.

Question 23

Welke uitlokkende factor(en) zou(den) in deze casus de plotselinge verslechtering van de heer S. (bewustzijnsverlies, nierfalen) hebben veroorzaakt?

Answer 23

Door het dagenlange tekort aan voedsel, maar vooral vochtinname, is het circulerend volume sterk afgenomen. Hierdoor daalt de eGFR nog verder en kan er een toestand van anurie (= geen urineproductie) ontstaan. Gevolg: stapeling van giftige metabolieten in bloed –> coma.
RAAS-remmer: nierfunctie stilgelegd, dus heel weinig urinevorming. Daar zou je eventueel nog op overleven. Bijna geen urineproductie –> metabolieten in je bloed stapelen op –> verlies bewustzijn –> je kan belanden in coma.

Question 24

Welke maatregelen verwacht je dat er op de SEH worden genomen om het herstel te
bewerkstelligen?

Answer 24

Alle RAAS-remmers stoppen dus enalapril en valsartan
Infuus met fsyiologisch zout -> circulerend volume zo snel mogelijk te verhogen en daarmee te glomerulaire filtratie op gang te brengen