Wątroba Flashcards
bilirubina całkowita
5,1 - 20,5 umol/l (0,3 - 1,2 mg/dl)
bilirubina sprzężona
1,7 - 6,8 umol/l (0,1 - 0,4 mg/dl)
bilirubina niesprzężona
3,4 - 13,7 umol/l (0,2 - 0,8 mg/dl)
interferencje z oznaczeniem bilirubiny
- hemoliza zawyża wynik
- hiperlipidemia i naświetlanie próbki (rozkład bilirubiny) - fałszywie zaniża wynik
zespół Dubin-Johnsona:
- mutacja genu MRP2, dziedziczenie AR
- hiperbilirubinemia sprzężona (zaburzeni transportu sprzężonej bilirubiny do kanalików żółciowych)
- spadek wydalania koproporfiryn z moczem
- łagodny przebieg, objawy mogą się pojawić np. w czasie ciąży lub antykoncepcji hormonalnej
Potwierdzenie:
BSP (test z bromosulfoftaleiną) - u tych chorych obserwuje się spowolnione usuwanie BSP
zespół Ciglera- Najjara
TYP I:
- całkowity brak aktywności UGT1A1 –> znaczny wzrost bilirubiny niesprzężonej we krwi
(nawet to wartości 20-45 mg/dl przy normie 0,2 - 0,8 mg/dl)
- szybko prowadzi do żółtaczki jąder podkorowych i śmierci niemowląt
TYP II
- częściowa aktywność UGT1A1
- brak objawów neurologicznych
- leczenie fenobarbitalem
zespół Gilberta:
- najczęstsza wrodzona hiperbilirubinemia
- mutacja UGT1 w locus 2q37
- nieznaczny wzrost bilirubiny niesprzężonej, bez objawów uszkodzenia wątroby
- żółtaczkę wyzwalają: stres, alkohol, wysiłek, głodzenie, infekcja
Potwierdzenie:
- test z fenobarbitalem –> 30-50 mg p.o. 3 x dziennie przez 5 dni –> indukcja UGT –> zmniejszenie żółtaczki
- test z kwasem nikotynowym –> kilkakrotne zwiększenie stężenie bilirubiny
- badanie molekularne –> badanie promotora genu dla UGT1A1 (identyfikacja liczby powtórzeń sekwencji TA)
ALT
- cytoplazmatyczna, względnie swoista dla hepatocytu
- test przesiewowy dla wykrywania chorób wątroby
M: < 29-33 IU/l
K: < 19-25 IU/l
wzrost graniczny (< 2 x norma) –> najczęściej w stłuszczeniowej chorobie wątroby, czasem w przewlekłych zapaleniach. U 1/3 pacjentów jest prawidłowy w kolejnym pomiarze
wzrost łągodny (2-5 x norma) –> najczęściej przewlekłe zapalenia
wzrost umiarkowany (5-15 x norma) –> ostre zapalenia
znaczny wzrost (> 15 x norma) –> toksyczne uszkodzenie wątroby, niedokrwienne uszkodzenie wątroby
Zmiany w cholestazie ostrej:
- wzrost ALP I GGT ( wskaźnieki cholestazy - enzymy związane z nabłonkiem kanalików żółciowych)
- często hiperbilirubinemia sprzężona
- może być wzrost AST i ALP
- często leukocytoza, OB i CRP podniesione, jako wskaźniki zapalenia
cholestaza przewlekła:
- wzrost ALP i GGT
- hiperbilirubinemia sprzeżona
- hipercholesterolemia (–> żółtaki)
- hipokalcemia (bo biegunki - utrata tłuszczów, kalorii i wapnia z kupą)
- zaburzenia gospodarki lipidowej
- zaburzenia wchłaniania witamin ADEK
- świąd skóry
Wskaźnik de RITISA:
stosunek AST/ALP
w większości chorób wątroby <1
jeżeli > 2 –> wskazuje na alkoholowe zapalenie wątroby lub chorobę Wilsona
nie obliczamy go przy prawidłowych wartościach ALP i AST
Współczynnik R:
Współczynnik R = [ ALT pacjenta/ ALT ggn] / [ ALP pacjenta/ ALP ggn]
jeśli < 2 –> uszkodzenie cholestatyczne
2- 5 –> uszkodzenie mieszane wątroby
> 5 –> uszkodzenie miąższu wątroby
Kryteria rozpoznania PBC
- zespół cholestatyczny od pół roku
- wzrost aktywności ALP i GGT
- autoprzeciwciała przeciwmitochondrialne M2
- typowy obraz histologiczny
Autoimmunologiczne zapalenie wtroby :
- klinicznie: okresowy swiąd, zaburzenia łaknienia, zmęczenie, zaburzenia miesiączkowania
- częściej u kobiet
- w postaci objawowej żółtaczka
- dla potwierdzenia i określenia zaawansowania wykonujemy biopsję wątroby
Laboratoryjnie:
- wzrost bilirubiny, AST, ALT
- wzrost IgG - przynajmniej 1,5 x norma
- obecność przeciwciał ANA, ASMA, anty-LKM i anty-SLA
PSC (Primary sclerotic cholangitis)
- postępująca choroba zapalna, częściej u mężczyzn i często współistnieje z CU (70-80%)
- diagnoza: cholangiografia, biopsja i badania laboratoryjne
- Laboratoryjnie:
wzrost GGTP i ALP
ew. wzrost ALP i AST
wzrost bilirubiny
obecne IgM (80%), igG (50%) i pANCA - mogą byc obecne przeciwciała przeciw żółciowym i jelitowym antygenom nabłonkowym , ANA, ASMA i przeciw Sacharomyces cerevisiae
Alkoholowa choroba wątroby:
- zmiany laboratoryjne:
- wzrost AST i ALT (wskaźnik de ritisa AST/ALP > 2)
- wzrost GGT bez wzrostu ALP
- transferyna desjalowana
- wzrost MCV - różnicowanie z NAFLD –> ANI calculator Mayo Clinic
- Ocena ciężkości
- skala Modreya (PT, bilirubina)
- skala Glasgow (WBC, BUN, PT, bilirubina)
- skala Lille (ryzyko zgonu - wiek, albumina, bilirubina, kreatynina)
NAFLD
- lipidogram
- istotne OGTT i HOMA-IR (zwykle > 2,259) –> insulinooporność to ważna przyczyna NAFLD
- stężenie Fe - nadmierne gromadzenie Fe, gdy progresja choroby
- ANA i ASMA (obecne w części przypadków)
- można robić biopsję ale inwazyjna –> częściej elastografia i testy biochemiczne
Markery włóknienia wątroby:
a) bezpośrednie:
- kwas hialuronowy
- laminina
- kolagen IV
- prokolagen III
- TGF B
- metaloproteinazy (OELF i ELF)
b) pośrednie
- ALT, AST, PT , GGTP
- ApoA1
- alfa2- makroglobulina
- bilirubina
- haptoglobina
Oznaczanie białek w dgn chorób wątroby:
- stężenie albuminy
- elektroforeza białek
- oznaczanie PT
- oznaczanie wybranych białek - zależnie od choroby (np. ceruloplazmina w ch. Wilsona, transferyna - hemosyderoza, hemochromatoza)
choroba Wilsona:
- markery diagnostyczne:
- wzrost wydalanie miedzi z moczem
- spadek ceruloplazminy w surowicy
- Cu2+ w wątrobie > 250 ug/g suchej masy
- mutacja ATP7B
- pierścień Kaysera-Fleischera - od bezobjawowego wzrostu enzymów wątobowych, przez stłuszczenie aż do marskości
wolnorodnikowe uszkodzenie hepatocyta –> wydostawanie sie miedzi do krwi –> transport do innych tkanek –> odkładanie w nich i ich wolnorodnikowe uszkodzenie
często objawy parkinsonizmu
zwykle objawy pojawiają się w okresie późnego dzieciństwa
spowodowana mutacją ATP7B
Wrodzona hemochromatoza:
- dziedziczenie AR z mutacją genu HFE –> nadmierne gromadzenie Fe w tkankach
- wątroba najbardziej gromadzi żelazo - dlatego ryzyko marskości wieloogniskowego pierwotnego raka wątrobowokomórkowego
- wskazanie do diagnostyki przy podejrzeniu choroby oraz jej występowaniu wśród osób blisko spokrewnionych
Badania:
- oznaczenie żelaza w surowicy
- TIBC
- wysycenie transferyny ( > 45%)
- wzrost ferrytyny
- potwierdzenie rozpoznania po stwierdzeniu swoistych mutacji genu HFE
Białka w diagnostyce chorób wątroby:
- albumina - produkcja jej spada przy marskości wątroby. T1/2 = ok. 21 dni dlatego nie nadaje się do monitorowanie ostrej niewydolności wątroby, ale dobra przy chorobach przewlekłych
- elektroforeza białek:
- spadek frakcji alfa1 - np. w marskości spowodowanej niedoborem alfa1-antytrypsyny
- wzrost gamma-globulin - w przewlekłym zapaleniu i niektórych forma autoimmunolgoicznego zapalenia
- zapalenie lub marskość –> spadek albumin i wzrost gamma-globulin (mostek B-gamma)
Amoniak
- w ciężkich uszkodzeniach wątroby zaburzenie deaminacji amoniaku –> spadek mocznika i wzrost amoniaku ( w fizjologicznym pH głównie w formie NH4+)
- oznacznia: enzymatyczne + spoktrofotometria lub amperometria ze swoistymi elektrodami
- oznaczenie szczególnie gdy u dorosłego nagle pojawiają się zaburzenia umysłowe, splątanie , senność, śpiączka, nagłe pogorszenie stanu przy stabilnej do tej pory chorobie wątroby
> 150 ug/dl –> objawy encefalopatii
300 ug/dl –> stwierdzane w śpiączce wątrobowej
Skala Childa-Pugha bierze pod uwagę:
- obecność encefalopatii
- wodobrzusze
- stężenie bilirubiny
- poziom albuminy
- PT / INR
Które markery serologiczne stwierdzamy w surowicy w czasie przewlekłego WZW typu B?
- HBsAg –> wytwarzany przez zakażone hepatocyty, znika po 2-4 miesiącach jeżeli dojdzie do eliminacji wirusa
- HBeAg –> marker intensywnej replikacji i dużej zakaźności chorego; obecny zwykle 3-9 tygodni , jeśli przetrwa dłużej niż 10 tygodni –> duże prawdopodobieństwo przejścia w zapalenie przewlekłe
- anty-HBc w klasie IgG –>jedyny dowód na przebyte zakażenie HBV
- anty-HBe –> pojawia się bezpośrednio po zniknięciu HbeAg
- HBV DNA - w okresie kiedy wirus silnie replikuje
Markery replikacji wirusa HBV:
- polimeraza DNA (pDNA)
- HBV DNA
- ich duży poziom - okres największej zakaźności
- pojawiają się ok 2-4 tygodnie PRZED wzrostem ALT
- zanikają wraz z HBeAg
Kolejność pojawiania się markerów zakażenia HBV:
- ok 12 tygodni po zakażeniu pierwszy pojawia się HBV DNA
- kilkadziesiąt dni później następuje wzrost ALT wyprzedzając o taki sam czas żółtaczkę, jeżeli ta wystąpi
serologia:
- pierwsze pojawia się HBsAg, potem HBeAg
- następnie anty-HBc
- anty-HBe pojawia się natychmiast po zaniku HBeAg
- anty-HBs pojawia się jakiś czas po HBsAg, dlatego może być pozorne okno serologiczne (HBsAg jest wtedy wykrywalny przeciwciałami monoklonalnymi)
Kwalifikacja do leczenia chorych z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B:
HBsAg dodatni > 6 miesięcy oraz 1 z następujących:
- HBV DNA > 10 ^4 kopii/ml
- ALT > ggn
- zmiany histologiczne w wątrobie (stwierdzone bądź w biopsji bądź w elastografii)
Znaleziska diagnostyczne u osoby z przebytym WZW B:
- HBsAg jest UJEMNY
- brak HBV DNA
- prawidłowe AST i ALT
ale: - udokumentowane OZW typu B
lub - anty-HBc dodatnie
- anty-HBs dodatnie
Nosicielstwo HBV
- HBsAg dodatni > 6 miesięcy
- HBeAg ujemny, anty-HBe dodatni
- DNA HBV < 10 ^ 4 kopii/ml
- prawidłowe AST i ALT
- brak cech zapalenia lub tylko niewielki w biopsji
Rozpoznanie OZW typu C:
- w 80% jest bezobjawowe, tylko 10-20 % ma żółtaczkę
- ALP w normie 30%, może być też podwyższone: jednofazowo, plateau lub wielofazowo
Rozpoznanie:
- udowodniana ekspozycja na HCV w ciągu ostatnich czterech miesięcy
- serokonwersja w anty-HCV (pierwszy wynik ujemny, drugi wynik dodatni)
- RNA HCV dodatnie
- ALT > 10 x norma ( przy prawidłowych wartościach przez ostatnie 12 miesięcy)
50-85% przechodzi w PZW! z czego 5-20% rozwija marskość w czasie 20-25 lat
Przyczyny wzrostu GGT inne niż cholestaza:
- nadużywanie alkoholu
- choroby trzustki
- zawał sercu
- cukrzyca
- niewydolność nerek
- leczenie barbituranami lub fenytoiną
