Cukrzyca Flashcards
Objawy mogące wskazywać na cukrzycę:
- spadek masy ciała
- polidypsja
- poliuria
- osłabienie, wzmożona senność
- zmiany ropne na skórze, częstsze infekcje i stany zapalne układu moczowego
u 50% nie występują objawy hiperglikemii
częściej pojawiają się u chorych z DM1 - w DM2 objawy niespecyficzne, łagodne lub brak
Zespół metaboliczny:
- otyłość brzuszna (> 94 cm u M i > 80 cm u K)
+ 2 z poniższych :
a) TG > 150 mg/dl lub leczona dyslipidemia
b) HDL < 40 mg/dl u M, <50 mg/dl u K lub leczenie dyslipidemii
c) nadciśnienie > 135/85 lub leczone nadciśnienie
d) glikemia na czczo > 100 mg/dl lub leczona cukrzyca DM2
U kogo badania przesiewowe w kierunku DM2?
- u wszystkich po 45 r.ż. - jeżeli wynik prawidłowy powtarzamy za 3 lata
Niezależnie od wieku CO ROKU przeprowadzamy u osób:
- otyłych, z nadwagą
- mało aktywnych fizycznie
- z cukrzycą w rodzinie
- członków wybranych grup etnicznych i środowiskowych
- u których stwierdzono stan przedcukrzycowy
- kobiet u których stwierdzono cukrzycę ciążową i tych które urodziły dziecko > 4 kg
- z nadciśnieniem
- z dyslipidemią
- kobiet z PCOS
- z chorobą układu sercowo-naczyniowego
Rozpoznawanie cukrzycy:
a) glikemia przygodna (obojętnie o jakiej porze dnia)
- > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + objawy hiperglikemii (poliuria, polidypsja, osłabienie)
b) glikemia na czczo - badanie po 8-14 godzinach od ostatniego posiłku
> 126 mg/dl –> cukrzyca
100 -125 mg/dl –> nieprawidłowa glikemia na czczo - konieczne wykonanie testu OGTT
- wymagane dwukrotne potwierdzenie zaburzeń
c) OGTT
> 200 mg/dl (11,1 mmol/l) po 120. minutach od spożycia 75 g glukozy
140-199 mg.dl –> nieprawidłowa tolerancja glukozy
( prawidłowy wynik to < 140 mg/dl)
Wskazania do wykonania testu OGTT:
- cechy zespołu metabolicznego (nawet przy prawidłowej glikemii na czczo)
- nieprawidłowa glikemia na czczo
- glikozuria przy prawidłowej glikemii na czczo
- test diagnostyczny cukrzycy ciążowej
OGTT nie można wykonać gdy:
- zdiagnozowana wcześniej cukrzyca
- stany ostre
- choroby przewodu pokarmowego, które mogą utrudniać przeprowadzenie testu
Peptyd C, cele oznaczania:
- różnicowanie typów cukrzycy
- ocena skuteczności leczenia hipoglikemizującego
- dgn przyczyn hipoglikemii na czczo
- dgn aktywności komórek trzustki
- dgn insulinoma i insulinooporności
NA JEGO STĘŻENIE NIE WPŁYWA PODAWANIE ENDOGENNEJ INSULINY ANI OBECNOŚĆ PRZECIWCIAŁ PRZECIWINSULINOWCYH
Proinsulina intact - marker dysfunkcji komórek beta trzustki, wzrost wydzielania:
- proinsulinoma
- bezobjawowy etap DM1
- DM2 z genetycznym defektem - zmniejszone wydzielanie insuliny przez komórki beta, ale bez hiperglikemii ze względu na kompensacyjnie zwiększone wydzielanie proinsuliny
Oznaczanie:
- całkowita proinsulina (RIA)
- proinsulina intact (ELISA)
- test point-of-care
Które przeciwciała oznaczamy najczęściej w DM1:
- anty-ICA (przeciwwyspowe)
- anty-GAD (przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego)
Cukrzyca LADA:
- cukrzyca typu I rozwijająca się w późniejszym wieku (ok 35 r.ż. )
- objawy początkowe jak DM2 (też nie występuje tam ketokwasica) - z wyjątkiem otyłości!
- dodatnie wyniki oznaczeń przeciwciał anty-GAD i anty-ICA
- nie wymaga od razu leczenia insuliną - początkowo reaguje na leczenie dietetyczne i doustne leki hipoglikemizujące
- niskie stężenie peptydu C podstawowo oraz po stymulacji glukagonem
- po diagnozie należy tez ocenić obecnosć innych autoprzeciwciał (np. przeciwtarczycowych –> choroby autoimmuno lubią ze sobą współistnieć!)
Cukrzyce monogenowe:
- MODY
- cukrzyca mitochondrialna
- cukrzyca noworodkowa
Badane geny:
- mutacje genu KCNJ11 kodującego białko Kir6.2 (cukrzyca noworodkowa)
- mutacje genu insuliny
- mutacje genu ABCC8 kodującego SUR 1, genu glukokinazy i genu HNF11A (MODY)
- mutacja A3243G genu tRNA leucyny (cukrzyca mitochondrialna)
Hipoglikemia
- stężenie glukozy poniżej 70 mg/dl –> rozpoznanie hipoglikemii u wszystkich, nawet jeżeli nie pojawiają się objawy (niektóry odczuwają je przy niższych wartościach glikemii )
- czasem objawy hipoglikemii są odczuwane przy wyższych wartościach, np. w przypadku gwałtownego spadku glukozy
- powikłanie leczenia cukrzycy
- częściej występuje w DM1 - szczególnie w nocy i bardzo często przebiega bezobjawowo
Rozpoznanie cukrzycowej kwasicy ketonowej:
- hiperglikemia (> 200 mg/dl = 11 mmol/l )
- ph < 7,3 lub wodorowęglany < 15 mmol/l
- ketonemia i ketonuria
Kiedy ważne oznaczanie ketonemii:
- monitorowanie leczenia DM1
- ciąża w przebiegu cukrzycy
- cukrzyca ciążowa
- dodatkowe ostre schorzenia wikłające cukrzycę
- w przypadku utrzymującej się w DM1 hiperglikemii > 300 mg/dl oraz przy wystąpieniu objawów kwasicy ketonowej (nudności, wymioty, bóle brzucha)
Zaleca się ilościowe oznaczanie kwasu betahydroksymasłowego (największa frakcja ketonów) we krwi - znacznia przewaga nad półilościowym testem paskowym z moczu, który nie pozwala na wykrycie tego kwasu
Zalecenia dot. monitorowania chorych na cukrzycę:
- edukacja dietetyczna i terapeutyczna na każdej wizycie
- HbA1c - przynajmniej raz w roku (częściej w przypadku problemów z wyrównaniem cukrzycy lub po zmianie terapii)
- lipidogram - raz w roku (częściej gdy dyslipidemia)
- albuminuria - raz w roku gdy chory nie jest leczony ACEI lub ARBs
- badanie ogólne moczu z osadem - raz w roku
- kreatynina w surowicy i eGFR - raz w roku, w DM2 od razu a w DM1 po 5 latach trwania choroby
- kratynina, Na+, K+, Po4 - , Ca2+ - co pół roku u chorych z podwyższonym poziomem kreatyniny
- badanie dna oka - co roku u chorych na DM2 od razu, a w DM1 po pięciu latach od rozpoczęcia choroby
Oznaczanie HbA1c:
- krew żylna pobrana na heparynę lub EDTA, krew włośniczkowa pobrana do kapilar heparynizowanych i probówek
- nie trzeba być na czczo (ale próbki lipemiczne mogą dawać nieco zawyżony wynik)
- gdy cukrzyca dobrze kontrolowana co roku, a gdy problemy z regulacją lub zmiana terapii - raz na kwartał
- pomiar jak najszybciej, bo glikacja zachodzi też in vitro, zależnie od aktualnego stężenia glukozy
- odzwierciedla średnią glikemię z okresu ostatnich 3 miesięcy (bo tyle żyje erytrocyt, przy czym 60% pochodzi z ostatniego miesiąca)
- nie jest miarodajne u osób z chorobami o typie wrodzonych / autoimmunologicznych anemii hemolitycznych i anemią sierpowatokrwinkową oraz w innych chorobach przebiegających ze skróconym czasem przeżycia erytrocytów.
- w niektórych krajach na jej podstawie także można rozpoznać cukrzycę (ale różne dziwne normy - w Polsce nie można) - zwykle od poziomu 6,5 % się zastanawiamy nad cukrzycą
Docelowe stężenia HbA1c:
- kryterium ogólne –> < 7 % (53 mmol/mol)
Kryteria szczegółowe:
a) HbA1c < 6,5%
- kontrolowana cukrzyca DM1 (też glikemia na czczo 70-110 a poposiłkowo < 140 mg/dl w samokontroli)
- krótkotrwała DM2
- u dzieci i młodzieży
b) Hb < 8%
- u chorego > 70 lat z wieloletnią cukrzycą (> 20 lat), u którego istnieją istotne powikłania o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał lub udar)
c) HbA1c < 6%
- u kobiet będących i planujących ciążę
d) HbA1c < 7%
- u chorego > 65 przy przewidywej długości życia > 10 lat
Kiedy oznaczamy glikowane białka?
- gdy trudności w oznaczeniu HbA1c
- u kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę
- przy niestabilnym stężeniu glukozy
fruktozamina:
- odzwierciedla glikemię z ostatnich trzech tygodni
- nie należy wykonywać gdy albumienmia < 30 g/l
- na jej stężenie wpływają stany chorobowe wpływające na stężenie białek
Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej w cukrzycy:
- cholesterol całkowity < 175 mg/dl (<4,5 mmol/l)
- LDL < 70 mg/dl (u osób > 40 lat), dopuszczalne do 100 mg/dl u chorych < 40 lat
(gdy cukrzyca i ChNS –> LDL musi być mniejsze niż 70 mg/dl (1,7 mmol/l) - HDL > 40 mg/dl u mężczyzn i > 50 mg/dl u kobiet
- “nie-HDL” < 130 mg/dl
- stężenie TG < 150 mg/dl
Ocena albuminurii w cukrzycy:
- u chorych z DM 2 co roku od momentu rozpoznania, u chorych z DM1 co roku po pięciu latach od rozpoczęcia choroby
- poprzedzamy badaniem ogólnym moczu w celu wykrycia/wykluczenia jawnego białkomoczu lub infekcji dróg moczowych
- wskaźnik albumina-kreatynina (ACR) - na podstawie pojedynczego pomiaru w próbce moczu , preferencyjnie porannej
- AER (albumin excretion rate) - na podstawie 24-godzinnej zbiórki moczu lub na podstawie pierwszej porannej próbki moczu –> jeśli wynik dodatni, należy powtórzyć badanie dwukrotnie w ciągu kolejnych 3-6 miesięcy
- mikroalbuminurię rozpoznaje się, jeżeli przynajmniej 2 z 3 pomiarów w ciągu 6 miesięcy są dodatnie
Co zwiększa wydalanie albuminy z moczem:
- wysiłek fizyczny w ciągu 24 h przed badaniem
- hiperglikemia
- infekcja
- niewydolność serca
- wysokie ciśnienie tętnicze
Stadia niewydolności nerek na podstawie eGFR
G1 (> 90) –> uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym eGFR
G2 (60-89) –> uszkodzenie z łagodnie obniżonym eGFR
G3a (45-59) –> umiarkowane obniżenie eGFR
G3b(30-44) –> umiarkowane do ciężkiego obniżenie eGFR
G4 (15-29) –> znaczne obniżenie eGFR
G5 (<15) –> krańcowa niewydolność nerek
Cukrzyca w ciąży a cukrzyca ciążowa:
- cukrzyca w ciąży to taka normalna tylko kobieta jest w ciąży - kryteria rozpoznania takie same
- cukrzyca ciążowa, rozpoznanie gdy przynajmniej 1 z poniższych:
a) glikemia na czczo 92-125 mg/dl ( 5,1-6,9 mmol/l)
b) glikemia w 60 min. OGTT > 180 mg/dl (> 10 mmol/l)
c) glikemia w 120 min OGTT 153-199 mg/dl (8,5 - 11 mmol/l)
Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej:
- PCOS
- ciąża po 35 r.ż
- porody dzieci > 4 kg w wywiadzie
- urodzenie noworodka z wadą rozwojową
- zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie
- nadwaga/otyłość
- rodzinny wywiad DM2
- GDM w poprzednich ciążach
- wielorództwo
