Cukrzyca

Question 1

Objawy mogące wskazywać na cukrzycę:

Answer 1

• spadek masy ciała
• polidypsja
• poliuria
• osłabienie, wzmożona senność
• zmiany ropne na skórze, częstsze infekcje i stany zapalne układu moczowego

u 50% nie występują objawy hiperglikemii
częściej pojawiają się u chorych z DM1 - w DM2 objawy niespecyficzne, łagodne lub brak

Question 2

Zespół metaboliczny:

Answer 2

• otyłość brzuszna (> 94 cm u M i > 80 cm u K)
  + 2 z poniższych :
  a) TG > 150 mg/dl lub leczona dyslipidemia
  b) HDL < 40 mg/dl u M, <50 mg/dl u K lub leczenie dyslipidemii
  c) nadciśnienie > 135/85 lub leczone nadciśnienie
  d) glikemia na czczo > 100 mg/dl lub leczona cukrzyca DM2

Question 3

U kogo badania przesiewowe w kierunku DM2?

Answer 3

• u wszystkich po 45 r.ż. - jeżeli wynik prawidłowy powtarzamy za 3 lata

Niezależnie od wieku CO ROKU przeprowadzamy u osób:

• otyłych, z nadwagą
• mało aktywnych fizycznie
• z cukrzycą w rodzinie
• członków wybranych grup etnicznych i środowiskowych
• u których stwierdzono stan przedcukrzycowy
• kobiet u których stwierdzono cukrzycę ciążową i tych które urodziły dziecko > 4 kg
• z nadciśnieniem
• z dyslipidemią
• kobiet z PCOS
• z chorobą układu sercowo-naczyniowego

Question 4

Rozpoznawanie cukrzycy:

Answer 4

a) glikemia przygodna (obojętnie o jakiej porze dnia)
- > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) + objawy hiperglikemii (poliuria, polidypsja, osłabienie)

b) glikemia na czczo - badanie po 8-14 godzinach od ostatniego posiłku
> 126 mg/dl –> cukrzyca
100 -125 mg/dl –> nieprawidłowa glikemia na czczo - konieczne wykonanie testu OGTT
- wymagane dwukrotne potwierdzenie zaburzeń

c) OGTT
> 200 mg/dl (11,1 mmol/l) po 120. minutach od spożycia 75 g glukozy
140-199 mg.dl –> nieprawidłowa tolerancja glukozy
( prawidłowy wynik to < 140 mg/dl)

Question 5

Wskazania do wykonania testu OGTT:

Answer 5

• cechy zespołu metabolicznego (nawet przy prawidłowej glikemii na czczo)
• nieprawidłowa glikemia na czczo
• glikozuria przy prawidłowej glikemii na czczo
• test diagnostyczny cukrzycy ciążowej

Question 6

OGTT nie można wykonać gdy:

Answer 6

• zdiagnozowana wcześniej cukrzyca
• stany ostre
• choroby przewodu pokarmowego, które mogą utrudniać przeprowadzenie testu

Question 7

Peptyd C, cele oznaczania:

Answer 7

• różnicowanie typów cukrzycy
• ocena skuteczności leczenia hipoglikemizującego
• dgn przyczyn hipoglikemii na czczo
• dgn aktywności komórek trzustki
• dgn insulinoma i insulinooporności

NA JEGO STĘŻENIE NIE WPŁYWA PODAWANIE ENDOGENNEJ INSULINY ANI OBECNOŚĆ PRZECIWCIAŁ PRZECIWINSULINOWCYH

Question 8

Proinsulina intact - marker dysfunkcji komórek beta trzustki, wzrost wydzielania:

Answer 8

• proinsulinoma
• bezobjawowy etap DM1
• DM2 z genetycznym defektem - zmniejszone wydzielanie insuliny przez komórki beta, ale bez hiperglikemii ze względu na kompensacyjnie zwiększone wydzielanie proinsuliny

Oznaczanie:

• całkowita proinsulina (RIA)
• proinsulina intact (ELISA)
• test point-of-care

Question 9

Które przeciwciała oznaczamy najczęściej w DM1:

Answer 9

• anty-ICA (przeciwwyspowe)

- anty-GAD (przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego)

Question 10

Cukrzyca LADA:

Answer 10

• cukrzyca typu I rozwijająca się w późniejszym wieku (ok 35 r.ż. )
• objawy początkowe jak DM2 (też nie występuje tam ketokwasica) - z wyjątkiem otyłości!
• dodatnie wyniki oznaczeń przeciwciał anty-GAD i anty-ICA
• nie wymaga od razu leczenia insuliną - początkowo reaguje na leczenie dietetyczne i doustne leki hipoglikemizujące
• niskie stężenie peptydu C podstawowo oraz po stymulacji glukagonem
• po diagnozie należy tez ocenić obecnosć innych autoprzeciwciał (np. przeciwtarczycowych –> choroby autoimmuno lubią ze sobą współistnieć!)

Question 11

Cukrzyce monogenowe:

Answer 11

• MODY
• cukrzyca mitochondrialna
• cukrzyca noworodkowa

Badane geny:

1. mutacje genu KCNJ11 kodującego białko Kir6.2 (cukrzyca noworodkowa)
2. mutacje genu insuliny
3. mutacje genu ABCC8 kodującego SUR 1, genu glukokinazy i genu HNF11A (MODY)
4. mutacja A3243G genu tRNA leucyny (cukrzyca mitochondrialna)

Question 12

Hipoglikemia

Answer 12

• stężenie glukozy poniżej 70 mg/dl –> rozpoznanie hipoglikemii u wszystkich, nawet jeżeli nie pojawiają się objawy (niektóry odczuwają je przy niższych wartościach glikemii )
• czasem objawy hipoglikemii są odczuwane przy wyższych wartościach, np. w przypadku gwałtownego spadku glukozy
• powikłanie leczenia cukrzycy
• częściej występuje w DM1 - szczególnie w nocy i bardzo często przebiega bezobjawowo

Question 13

Rozpoznanie cukrzycowej kwasicy ketonowej:

Answer 13

1. hiperglikemia (> 200 mg/dl = 11 mmol/l )
2. ph < 7,3 lub wodorowęglany < 15 mmol/l
3. ketonemia i ketonuria

Question 14

Kiedy ważne oznaczanie ketonemii:

Answer 14

• monitorowanie leczenia DM1
• ciąża w przebiegu cukrzycy
• cukrzyca ciążowa
• dodatkowe ostre schorzenia wikłające cukrzycę
• w przypadku utrzymującej się w DM1 hiperglikemii > 300 mg/dl oraz przy wystąpieniu objawów kwasicy ketonowej (nudności, wymioty, bóle brzucha)

Zaleca się ilościowe oznaczanie kwasu betahydroksymasłowego (największa frakcja ketonów) we krwi - znacznia przewaga nad półilościowym testem paskowym z moczu, który nie pozwala na wykrycie tego kwasu

Question 15

Zalecenia dot. monitorowania chorych na cukrzycę:

Answer 15

• edukacja dietetyczna i terapeutyczna na każdej wizycie
• HbA1c - przynajmniej raz w roku (częściej w przypadku problemów z wyrównaniem cukrzycy lub po zmianie terapii)
• lipidogram - raz w roku (częściej gdy dyslipidemia)
• albuminuria - raz w roku gdy chory nie jest leczony ACEI lub ARBs
• badanie ogólne moczu z osadem - raz w roku
• kreatynina w surowicy i eGFR - raz w roku, w DM2 od razu a w DM1 po 5 latach trwania choroby
• kratynina, Na+, K+, Po4 - , Ca2+ - co pół roku u chorych z podwyższonym poziomem kreatyniny
• badanie dna oka - co roku u chorych na DM2 od razu, a w DM1 po pięciu latach od rozpoczęcia choroby

Question 16

Oznaczanie HbA1c:

Answer 16

• krew żylna pobrana na heparynę lub EDTA, krew włośniczkowa pobrana do kapilar heparynizowanych i probówek
• nie trzeba być na czczo (ale próbki lipemiczne mogą dawać nieco zawyżony wynik)
• gdy cukrzyca dobrze kontrolowana co roku, a gdy problemy z regulacją lub zmiana terapii - raz na kwartał
• pomiar jak najszybciej, bo glikacja zachodzi też in vitro, zależnie od aktualnego stężenia glukozy
• odzwierciedla średnią glikemię z okresu ostatnich 3 miesięcy (bo tyle żyje erytrocyt, przy czym 60% pochodzi z ostatniego miesiąca)
• nie jest miarodajne u osób z chorobami o typie wrodzonych / autoimmunologicznych anemii hemolitycznych i anemią sierpowatokrwinkową oraz w innych chorobach przebiegających ze skróconym czasem przeżycia erytrocytów.
• w niektórych krajach na jej podstawie także można rozpoznać cukrzycę (ale różne dziwne normy - w Polsce nie można) - zwykle od poziomu 6,5 % się zastanawiamy nad cukrzycą

Question 17

Docelowe stężenia HbA1c:

Answer 17

• kryterium ogólne –> < 7 % (53 mmol/mol)

Kryteria szczegółowe:

a) HbA1c < 6,5%
- kontrolowana cukrzyca DM1 (też glikemia na czczo 70-110 a poposiłkowo < 140 mg/dl w samokontroli)
- krótkotrwała DM2
- u dzieci i młodzieży

b) Hb < 8%
- u chorego > 70 lat z wieloletnią cukrzycą (> 20 lat), u którego istnieją istotne powikłania o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał lub udar)

c) HbA1c < 6%
- u kobiet będących i planujących ciążę

d) HbA1c < 7%
- u chorego > 65 przy przewidywej długości życia > 10 lat

Question 18

Kiedy oznaczamy glikowane białka?

Answer 18

• gdy trudności w oznaczeniu HbA1c
• u kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę
• przy niestabilnym stężeniu glukozy

fruktozamina:
- odzwierciedla glikemię z ostatnich trzech tygodni
- nie należy wykonywać gdy albumienmia < 30 g/l
- na jej stężenie wpływają stany chorobowe wpływające na stężenie białek

Question 19

Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej w cukrzycy:

Answer 19

• cholesterol całkowity < 175 mg/dl (<4,5 mmol/l)
• LDL < 70 mg/dl (u osób > 40 lat), dopuszczalne do 100 mg/dl u chorych < 40 lat
  (gdy cukrzyca i ChNS –> LDL musi być mniejsze niż 70 mg/dl (1,7 mmol/l)
• HDL > 40 mg/dl u mężczyzn i > 50 mg/dl u kobiet
• “nie-HDL” < 130 mg/dl
• stężenie TG < 150 mg/dl

Question 20

Ocena albuminurii w cukrzycy:

Answer 20

• u chorych z DM 2 co roku od momentu rozpoznania, u chorych z DM1 co roku po pięciu latach od rozpoczęcia choroby
• poprzedzamy badaniem ogólnym moczu w celu wykrycia/wykluczenia jawnego białkomoczu lub infekcji dróg moczowych
• wskaźnik albumina-kreatynina (ACR) - na podstawie pojedynczego pomiaru w próbce moczu , preferencyjnie porannej
• AER (albumin excretion rate) - na podstawie 24-godzinnej zbiórki moczu lub na podstawie pierwszej porannej próbki moczu –> jeśli wynik dodatni, należy powtórzyć badanie dwukrotnie w ciągu kolejnych 3-6 miesięcy
• mikroalbuminurię rozpoznaje się, jeżeli przynajmniej 2 z 3 pomiarów w ciągu 6 miesięcy są dodatnie

Question 21

Co zwiększa wydalanie albuminy z moczem:

Answer 21

• wysiłek fizyczny w ciągu 24 h przed badaniem
• hiperglikemia
• infekcja
• niewydolność serca
• wysokie ciśnienie tętnicze

Question 22

Stadia niewydolności nerek na podstawie eGFR

Answer 22

G1 (> 90) –> uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym eGFR

G2 (60-89) –> uszkodzenie z łagodnie obniżonym eGFR

G3a (45-59) –> umiarkowane obniżenie eGFR

G3b(30-44) –> umiarkowane do ciężkiego obniżenie eGFR

G4 (15-29) –> znaczne obniżenie eGFR

G5 (<15) –> krańcowa niewydolność nerek

Question 23

Cukrzyca w ciąży a cukrzyca ciążowa:

Answer 23

• cukrzyca w ciąży to taka normalna tylko kobieta jest w ciąży - kryteria rozpoznania takie same
• cukrzyca ciążowa, rozpoznanie gdy przynajmniej 1 z poniższych:
  a) glikemia na czczo 92-125 mg/dl ( 5,1-6,9 mmol/l)
  b) glikemia w 60 min. OGTT > 180 mg/dl (> 10 mmol/l)
  c) glikemia w 120 min OGTT 153-199 mg/dl (8,5 - 11 mmol/l)

Question 24

Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej:

Answer 24

• PCOS
• ciąża po 35 r.ż
• porody dzieci > 4 kg w wywiadzie
• urodzenie noworodka z wadą rozwojową
• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie
• nadwaga/otyłość
• rodzinny wywiad DM2
• GDM w poprzednich ciążach
• wielorództwo