Hormonalne Flashcards
Przyczyny niedoczynności przysadki:
a) NOWOTWORY (przysadki, podwzgórza, ok. skrzyżowania nn wzrokowych, przerzuty)
b) URAZY czaszki i uszkodzenia JATROGENNE (podwzgórze, szypuła, przysadka)
c) ZABURZENIA NACZYNIOWE (udar, tętniak t szyjnej wewn., zespół Sheehana)
d) ZMIANY ZAPALNE i NACIEKOWE (ziarniniakowe, limfotycowe, zapalenie móżgu lub ZOMR)
e) ZABURZENIA WRODZONE i ROZWOJOWE
Hormony podwzgórza:
- CRH
- TRH
- GnRH
- GHRH (somatoliberyna)
- somatostatyna
- PRH
- prolaktostatyna
- MRH
- melanostatyna
- wazopresyna
- oksytocyna –> idą do tylnego płata przysadki przez szypułę, gdzie są magazynowane
Hormony przysadki
- Płat przedni:
- TSH
- ACTH
- FSH i LH
- GH
- PRL
Test odwodnieniowo-wazopresynowy:
- diagnostyka moczówki prostej
I faza: ODWODNIENIE
- ważenie pacjenta po porannym siusiu
- pomiar elektrolitów i osmolalności osocza i moczu
- zabronienie picia i spożywania pokarmów płynnych
- zbieranie moczu w odstępach godzinnych - ocena osmolalności, objętości i ciężaru moczu; ocena osmolalności osocza, Na+ we krwi
Zakończenie gdy:
a) spadek masy ciała > 3 % od masy wyjściowej
b) oznaki odwodnienia
c) hipernatriemia
d) brak wzrostu ciężaru właściwego moczu o więcej niż 0,001 g/cm3 lub osmolalności o więcej niż 30 mOsm/kg lub > 10% w kolejnych próbkach moczu
II faza: test WAZOPRESYNOWY
- podanie DESMOPRESYNY (120ug p.o, 20 ug donosowo lub 2 ug podskórnie)
- pobranie moczu po 1 i 2 h, ocena osmolalności, pomiar objętości i ciężaru moczu, ocena osmolalności osocza
osoby zdrowe: spadek wydalanego moczu, wzrost jego ciężaru właściwego i osmolalności (> niż osmolalność osocza)
moczówka prosta: brak wzrostu ciężaru właściwego i osmolalności moczu, za to wzrost osmolalności osocza
a) centralna –> desmopresyna powoduje zagęszczenie moczu i wzrost osmolalności o ponad 50 %
b) nerkowa - brak zmian do podaniu desmopresyny
SIADH
- nadmierne, nieadekwatne do aktualnej osmolalności osocza wydzielanie ADH przy prawidłowej wolemii
- nadmierne zagęszczanie moczu i zmniejszona jego objętość
- rozcieńczenie osocza (hiponatriemia < 135 mmol/l i hipoosmolalność < 275 mOsm/kg H2O)
Działanie GH:
a) pośrednie działanie insulinopodobne –> poprzez IGF-1 i IGF-2
- stymulacja chondro- i osteogenezy
- zwiększenie produkcje białek
- stymulacja wzrostu i podziałów komórkowych
b) bezpośrednie działanie antyinsulinowe
- działanie lipolityczne
- hamowanie transportu glukozy do komórek
- hamowanie glikolizy
Czynniki pobudzające wydzielanie hormonu wzrostu:
- GHRH
- hipoglikemia i spadek stężenia FFA
- wzrost stężenia aminokwasów
- głód, grelina
- wysiłek fizyczny, stres
- estrogeny, androgeny
- Ach, 5HT
- enkefaliny
- agoniści receptorów alfa-adrenergicznych
Hamowanie wydzielania GH:
- somatostatyna
- hiperglikemia
- wzrost FFA
- somatomedyny
- kortyzol
- agoniści B-adrenergicznych
- GH
- progesteron
- dopamina
Test hamowania GH doustnym podanie 75 g glukozy (DTTG)
- oznaczenie GH w surowicy krwi pobranej na czczo oraz po 30, 60, 90, 120 minutach od podania 75 g glukozy
- zdrowi –> stężenie GH spada < 1 ng/ml
- nadmierne wydzielanie GH –> nie ma spadku
- spadek może też nie występować w przypadku: niewyrównanej cukrzycy, niewydolności wątroby lub nerek i w szczytowym okresie wzrastania
Jeżeli przeciwwskazania do DGTT –> kilkukrotny pomiar GH
Nadmierne wydzielanie GH wyklucza:
a) GH < 1 ng/ml w pojedynczym pomiarze
b) średnie stężenia GH < 2,5 ng/ml
Diagnostyka ektopowego wydzielania GHRH:
- przyczyna < 1 % akromegalii
- Przyczyny:
- neo endokrynne oskrzela
- neo endokrynne przewodu pokarmowego
- guzy chromochłonne
- raki drobnokomórkowe płuc
- neo grasicy
Diagno:
- poziom GHRH w surowicy
- obrazowanie –> w tym scyntygrafia receptoroqa
Niedobór GH:
- przyczyna ok 8% nieskiego wzrostu wśród wszystkich dzieci.
Objawy u dzieci:
- niski wzrost
- niedojrzały wygląd twarzy
- opóźniony wiek kostny w badaniu radiologicznym
- zwiększona zawartość tkanki tłuszczowej
Objawy u dorosłych:
- stałe zmęczenie
- zaburzenia lipidowe
- zaburzenia składu ciała (wzrost tłuszczu, spadek mięśni)
- obniżenie gęstości kości (osteopenia i osteomalacja)
Badania laboratoryjne - wszystkie formy testów GH powinny być NA CZCZO:
- pomiar IGF-1
- pomiar GH po wysiłku
- farmakologiczne testy stymulacyjne GH
Pomiar IGF-1:
- niskie stężenie NIE POTWIERDZA niedoboru GH
- IGF-1 może być obniżone gdy:
- stany złego wchłaniania
- choroby przewlekłe
- niedoczynność tarczycy
- niedobór hormonów płciowych
- poziom IGF-1 w normie NIE WYKLUCZA niedoboru GH u dorosłych
Pomiar GH po wysiłku:
- wysiłek prawidłowo powoduje wzrost GH
- najlepiej na czczo
- ćwiczenia fizyczne przez 20 minut
- próbka krwi żylnej na GH pobierana od razu po zakończeniu ćwiczeń
GH >= 7-10 ug/l –> niedobór mało prawdopodobny u dzieci
GH >= 5 ug/l –> niedobór GH mało prawdopodobny u sorosłych
ITT, Insulin-Induced Hypoglycemia Stimulation Test:
- hipoglikemia –> wzrost ACTH i GH
- pomiar GH i kortyzolu (jako efekt wydzielania ACTH)
kortyzol –> prawidowo wzrasta do ok 18-20 ug/dl lub więcej
GH –> prawidłowo wzrasta do 7-10 ng/ml lub więcej
- brak odpowiedzi –> niedobory hormonów przysadki lub też zaburzenia podwzgórzowe
Test stymulacji wydzielania GH przez argininę:
- zdrowi –> dożylne podanie argininy stymuluje uwalnianie GH (powinien wzrastać co najmniej do 7-10 ng/ml)
- nieprawidłowa odpowiedź na argininę NIE JEST diagnostyczna - trzeba potwierdzić drugim testem.
Diagnostyka niedoboru GH:
Podstawą rozpoznania obniżonego wydzielania GH jest stwierdzenie tego w dwóch różnych testach stymulacyjnych
a) test hipoglikemii bezwzględnej (poinsulinowej)
b) test hipoglikemii względnej (glukagon)
c) testy stymulacji argininą
d) test z klonidyną
e) test stymulacji z GHRH
f) test z L-dopą
dodatkowo oznaczanie IGF-1
fT3, fT4
- kliniczna ocena czynności tarczycy u pacjentów z prawidłową TSH lub niskim i wysokim TSH ale bezobjawów –> głównie pomiar fT4
fT4: 11-22 pmol/l
fT3: 3,5-9,0 pmol/l
TSH
- wydzielanie podlega rytmowi dobowemu (max. 2 - 4 nad ranem ; najniższe ok. 17-18
- TSH spada w pierwszym trymestrze ciąży (bo hCG stymuluje tarczycę do wydzielania hormonów)
norma: 0,3 - 4,0 uU/ml
podczas ciąży 0,3 - 2,5 uU/ml
- najczulszy wskaźnik zmian wydzielania hormonów tarczycy przy prawidłowej funkcji podwzgórza i przysadki
- zmiana stężenie TSH spowodowana zmianą stężenie hh obwodowych jest opóźniona - dopiero po 4-6 tygodniach (pituitary lag)
Przyczyny niskiego stężenia TSH:
- pierwotna nadczynność tarczycy
- wtórn ai trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy
- ciężkie choroby ogólnoustrojowe
- ostre zaburzenia psychiczne
- niedożywienie
- podeszły wiek
- Leki: amiodaron, GKS, fenytoina, somatostatyna, dopamina
Przyczyny wysokiego stężenia TSH:
- pierwotna niedoczynność tarczycy
- wtórna nieoczynność tarczycy (Thyrotropinoma)
- zespoły oporności na hormony tarczycy
- pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
- okres zdrowienia o ciężkich chorobach
- zaburzenia psychiczne
- marskość wątroby
- początkowy okres leczenia amiodaronem
- fizjologicznie u noworodków wkrótce po urodzeniu
Oporność na hormony tarczycy - biochemicznie:
- podwyższone TSH
- podwyższone fT4
- klinicznie stan eutyreozy
Test z TRH:
- diagnostyka zaburzen czynności tarczycy pochodzenia centralnego
- ocena podania TSH przez podaniem i.v. 200 ug TRH oraz w 20., 30. i 60 minucie po jego podaniu
ZDROWI –> 2-5 krotny wzrost TSH (5-30 mU/l), największe stężenie w 20 lub 30 minucie testu
Wtórna niedoczynność tarczycy –> TSH nie wzrasta w sposób istotny po stymulacji
Trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy –> wzrost stężenia TSH jest umiarkowany i opóźniony
Oporność przysadki na hormony tarczycy - odpowiedź TSH jest prawidłowa
Tyreoglobulina (Tg)
wzrost stężenia gdy:
- uraz tarczycy
- podostre zapalenie
- zapalenie wywołane amiodaronem
- napromieniowanie tarczycy
spadek stężenia:
- nabyta niedoczynność tarczycy
- wrodzona niedoczynność tarczycy
- po wycięciu tarczycy
Dobre do kontroli czy tyreoidektomia była całkowita , czy też zostały resztki tkanki bądź obecne są przerzuty (wtedy zostanie Tg we krwi )
- marker nowotworowy, ocena skuteczności leczenia i marker wznowy
- należy oznaczyć przez leczeniem (bo nie każdy neo tarczycy wytwarza Tg)
- konieczne oznaczenie też przeciwciał przeciw tyreoglobulinie, bo wiążą się z Tg i interferują z oznaczeniami
Kalcytonina
- marker raka rdzeniastego tarczycy
- diagnostyka i monitorowanie chorych po leczeniu
- oznaczanie NA CZCZO
- wątpliwości –> można zastowoać test stymulacyjny z glukonianem wapnia lub pentagastryną
- rozpoznanie raka rdzeniastego tarczycy i tak wymaga badań genetycznych
Przyczyny niedoczynności tarczycy:
- choroba Hashimoto i inne zapalenia tarczycy
- stan po resekcji
- leczenie 131 I
- niedobór jodu lub nadmierne spożycie
- wrodzona niedoczynność
- niektóre leki
- niedoczynność przysadki
- guzy podwzgórza
- choroby zapalne, naciekowe, stany powodujące przerwanie szypuły przysadki
Niedoczynność tarczycy w badaniach:
- hiponatremia ( spadek Na+)
- normo - lub makrocytowa anemia
- podwyższona CK (miopatia)
- hipercholesterolemia i/lub hipertriglicerydemia
Przyczyny nadczynności tarczycy
- choroba Gravesa-Basedowe
- wole jednoguzkowe, wieloguzkowe lub toksyczne
- faza wsępna podostrego zapalenia tarczycy
- faza nadczynności tarczycy w przebiegu zapalenia tarczycy typu Hashimoto
- tyreotoksykoza polekowa lub przez nadmierną podaż jodu
- nadczynność tarczycy w ciąży ( zazwyczaj pierwszy trymestr)
- rak tarczycy
- thyrotropinoma
- zaśniad groniasty
- struma ovarii
Nadczynność tarczycy indukowana amiodaronem, TYP I:
- występuje przy wcześniej obecnej patologii tarczycy
- nadmierna produkcja hormonów tarczycowych
- częściej na terenie niedoboru jodu
- już po 1-2 latach przyjmowania amiodaronu
- obraz wola wieloguzkowego lub rozlanego
- T4/T3 zwykle < 4
- nie ulega samoistnej remisji
- w USG: obecne guzki lub też wole rozlane, zwiększone unaczynienie
- leczenie przeciwtarczycowe zwykle
- możliwe późniejsze kontynuowanie leczenia choroby tarczycy
Nadczynność tarczycy indukowana amiodaronem, TYP II:
- wcześniej nie ma patologii tarcyzcy
- destrukcja tarczycy (zapalenie z rozpadem)
- częściej na terenach w wystarczającą podażą jodu
- zwykle po długim okresie przyjmowania amiodaronu (>2 lata)
- okazjonalnie małe wole
- wychwyt jodu zmniejszony lub bra
- T4/T3 > 4
- nieobecne przeciwciała tarczycowe
- możliwa samoistna remisja
- w USG tarczyca prawidłowa lub małe wole
- terapia steroidami
- możliwa następowa niedoczynność tarczycy
Diagnostyka zespołu Cushinga:
- Przesiewy
a) profil kortyzolu
b) wolny kortyzol w moczu
c) test hamowania małą dawką deksametazonu ( LDDST) - test krótki - Potwierdzenie
- LDDST - klasyczny - Różnicowanie przyczyn:
- pomiar ACTH
- HDDST
- test stymulacji CRH
- rezonans przysadki
- CT nadnerczy
- arteriografia
- kortyzol poniżej 50 ug/d - wyklucza diagnozę zespołu Cushinga
- zwiększone tempo wydalania z moczem potwierdza nadprodukcję cholesterolu
Rytm dobowy wydzielania kortyzolu:
- rośnie od godziny 3-4 nad ranem
- max. ok 7-8 rano, potem spadek
- podwyższone stężenie kortyzolu w nocy –> sugerują utratę zmienności dobowej
- jeśli badane jednokrotne stężenie kortyzolu –> powinno być zmierzone o 24:00
- rekomendowane pomiary : 6:00, 8:00, 20:00 i 24:00
Nocny test hamowania małą dawką deksametazonu:
- 1 mg DXM p.o. w godzinach 22-24:00
- Pobranie krwi na oznaczenie kortyzolu w surowicy ok godziny 8:00 dnia następnego
Zdrowi:
- kortyzol obniża się do < 2 ug/dl po 1 mg DXM
Zespół Cushinga:
- zwykle u nich o 8;00 następnego dnia kortyzol > 10 ug/dl
Kortyzol > 2 ug/dl może też być wynikiem:
- stresu
- otyłości
- depresji
- doustnej antykoncepcji
- leczenia estrogenami
- nadużywania alkoholu
- infekcji
- stosowania fenytoiny
Klasyczny test hamowania małą i dużą dawką DXM:
- zdrowi –> spadek wolnego kortyzolu w moczu podczas hamowania małą dawką
- nadmierna produkcja kortyzolu –> brak hamowania małą dawką DXM
- choroba Cushinga (gruczolak przysadki) –> może być zahamowanie wydzielania kortyzolu po dużej dawce DXM
Procedura:
- 24 h zbiórka moczu przez 6 dni i w każdej oznaczanie wolnego kortyzolu i kreatyniny
- Pierwsze dwa dni - pomiar podstawowego wydalania kortyzoli
- Dzień 3 i 4 –> 0,5 mg DXM co 6 godzin, 8 dawek
- Dzień 5 i 6 –> 2 mg DXM co 6 godzin, 8 dawek
Interpretacja:
- pierwsze dwa dni - wydalanie kortyzolu podwyższone u pacjentów z zespołem Cushinga
- endogenny z Cushinga - wydalanie kortyzolu jest min 2-3 razy większe niż ggn
- Dzień 3 i 4: wydalanie kortyzolu zahamowane do < 50 % u osób zdrowych
- Dzień 5 i 6 –> jeżeli dojdzie do zahamowania wydalania kortyzolu z moczem - diagnoza choroby Cushinga
ACTH w osoczu w różnicowaniu zespołu Cushinga:
- niskie (< 10 pg/ml) - w guzach nadnerczy
- w normie lub lekko podwyższone –> w zespole Cushinga
- znacznie podwyższone (> 300 pg/ml) –> ektopowa produkcja ACTH, bo guz nie odpowiada na negatywne sprzężenie zwrotne
Nocny test hamowania DUŻĄ dawką DXM:
- Podanie p.o. DXM 4 mg o godzinie 23-24:00
- Oznaczenie kortyzolu w osoczu ok 7-8 rano następnego dnia lub po 8 godzinach od podaniu DX
- w zespole Cushinga - obniżenie o ok. 50% ( bo większość pacjentów ma chorobę Cushinga, która reaguje na wysoką dawkę deksametazonu)
- jeżeli obniżenie nie przekracza 50 % powinno się powtórzyć test z dawką 8-24 mg DEKSAMETAZONU
Brak hamowania kortyzolu w teści z deksametazonem może wystąpić u pacjentów z:
- depresją
- silnym stresem
- niewyrównaną DM2
- anoreksją
- leczonych estrogenami
- leczonych lekami wpływającymi na CYP 450, które metabolizują deksametazon
Test stymulacji CRH
- podanie CRH zwiększa wydzielanie ACTH u osób zdrowych między 60 a 180 minutą testu
- może być używany do różnicowania nadczynności i niedoczynności nadnerczy
Przebieg:
a) podanie CRH 1 ug/kgm.c. i.v. o godzinie 9:00 lub 20:00
b) pobranie krwi na oznaczenie ACTH i kortyzolu
- 15 minut przed iniekcją
- bezpośrednio przed iniekcją
- 5, 15, 30, 60, 120 i 180 minut po iniekcji
zdrowi –> max wzrost ACTH po 30 minutach, max wzrost kortyzolu po 60 minutach
przysadkowy niedobór ACTH –> zmniejszona odpowiedź ACTH i kortyzolu
choroba podwzgórza –> opóźniona odpowiedź ACTH i subnormalna odpowiedź kortyzolu
Z. Cushinga spowodowany guzem nadnerczy lub ektopową produkcją –> brak odpowiedzi na CRH
choroba Cushinga –> normalny lub nadmierny wzrost ACTH
Test hipoglikemii poinsulinowej:
- ocena osi podwzgórze-przysadka-nadnercza
- insulina –> hipoglikemia –> stymulacja uwalniania CRH, ACTH, kortyzolu
- w niedoczynności nadnerczy –> spadek stężenia glukozy, ale kortyzol pozostaje niski
Test stymulacji metyraponem:
- pośrednia ocena funkcji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza
- inhibitor 11beta-hydroksylazy –> hamowanie syntezy kortyzolu –> stymulacja przysadki do produkcji ACTH –> wzrost 11-deoksykortyzolu
- 30mg/kg m.c. METYRAPONUo 24:00 z mlekiem lub przekąską
- Pobranie krwi o 8;00 dnia następnego –> oznaczenie 11-deoksykortyzolu, kortyzolu i ACTH
zdrowi –> wzrost 11-deoksykortyzolu od < 1 ug/dl to > 7 ug/dl; ACTH > 150 pg/ml
choroby przysaki lub podwzgórza, zespoł Cushinga spowodowany guzami nadnerczy lub ektopowym ACTH –> nie obserwuje się odpowiedzi lub jest upośledzona
przysadkowy z. Cushinga –> nadmierna reakcja
