Choroby sercowo-naczyniowe

Question 1

Przyczyny ChNS:

Answer 1

• miażdżyca tt wieńcowych (98%)
• skurcz tt wieńcowych
• skurcz wywołany lekami
• zator tętnicy wieńcowe
• zapalenie tętnic wieńccowych
• wady anatomiczne naczyń wieńcowych
• uraz
• zakrzepica
• niedokrwistość

Question 2

Rozpoznawanie dławicy piersiowej stabilnej:

Answer 2

1. Badania laboratoryjne (czynniki ryzyka miażdżycy i zaburzenia sprzyjające wystąpieniu dławicy)
   - profil lipidowy
   - glikemia na czczo , HbA1c, OGTT
   - pełna morfologia
   - kreatynina w surowicy i eGFR
2. Zależnie od wskazań klinicznych:
   - troponiny sercowe
   - wskaźniki czynności tarczycy
   - wskaźniki wydolności wątroby
   - kinaza kreatynowa
   - BNP/ NT-proBNP (przy podejrzeniu niewydolności serca)

Question 3

Typy OZW:

Answer 3

1. Niestabilna dławica piersiowa - skutek uszkodzenia ekscentrycznej blaszki miażdżycowej, ograniczenie przepływu wieńcowego ale nie jego całkowita blokada
2. Zawał STEMI - zakrzep całkowicie i nagle zamyka światło tętnicy wieńcowej
3. Zawał NSTEMI - cęsto następstwo niestabilnej dławicy; obszar zawału zwykle ma dobrze rozwiniete krążenie obcozne lub jest niewielki
4. Zawał serca nieokreślony
5. Nagły zgon sercowy

Question 4

Zawał serca typ I:

Answer 4

• samoistny zawał serca
• związany z pęknięciem blaszki miażdżycowej i owrzodzeniem, nadżerką, rozwarstwieniem ściany tętnicy –> prowadzi do powstania zakrzepu w swietle jednej tętnicy wieńcowej lub ich większej liczby –> zmniejszenie przepływu krwi lub dystalna zatorowość płytkami krwi –> martwica kardiomiocytów
• możliwa u chorych z chorobą wieńcową lub też bez niej

dgn: troponiny > 99 percentyla zakresu referencyjnego

Question 5

Zawał serca typ II:

Answer 5

• zawał serca w wyniku nierównowagi miedzy podażą a zapotrzebowaniem miesnia sercowego na tlen
• uszkodzenie/martwica występuje w przebiegu niedotlenienia spowodowanego czym innym niż choroba wieńcowa (np. dysfunkcja środbłonka, tachy- lub bradyartymia, niedokrwistość niewydolność oddechowa, hipotensja, nadciśnienie tętnicze

Dgn: troponiny > 99 ggn

Question 6

Zawał serca typ III

Answer 6

• zawał zakończony zgonem niepotwierdzony z a pomocą biomarkera
• zgon sercowy po objawach sugerujących niedokrwienie mięśnia sercowego i przypuszczalnie nowymi zmianami niedokrwiennymi w EKG lub nowym LBBB, który wystąpił zanim pobrano próbki krwi lub zanim zdążyło wzrosnąć stężenie biomarkera

Question 7

Zawał serca typ IVa:

Answer 7

-zawał związany z PCI

Dgn: troponiny > 5 x 99=tego percentyla zakresu referencyjnego u pacjentów którzy mieli wcześiej prawidłowe stęzenie troponin
LUB
wzrost o 20% jeżeli wyjściowe stężenie troponin było podwyższone lecz stabilne bądź spadało.

Question 8

Zawal serca typ IVb:

Answer 8

• zawał związany z zakrzepicą w stencie

Dgn: wzrost i/lub spadek troponin przy czym choć jeen pomiar jest > 99-tego percentyla zakresu referencyjnego

Question 9

Zawał serca Typ V:

Answer 9

• zawał związany z CABG

- DGN: troponiny > 10 x 99-tego percentyla zakresu referencyjnego

Question 10

Badania laboratoryjne w świeżym zawale serca:

Answer 10

• TnT
• TnI
• CK-MB - metoda referencyjna gdy nie jest możliwe oznaczenie cTn
• OB –> wzrost do 60 mm po 1 h, zwykle w 2 dobie zawału (utrzymuje sę do 2-3 tygodni)
• fibrynogen i CRP
• leukocytoza ( do 15 000.ul, szczyt 2-4 dobie, do 7 dni) z przewagą neutrofilów

Inne niezbędne badania laboratoryjne:

• pełna morfologia
• INR, APTT
• elektrolity (Na+, K+, Mg2+, CL-)
• mocznik
• kreatynina
• glukoza
• lipidogram

Question 11

ponowny zawał serca:

Answer 11

• cechy świeżego zawału po upływie 28 dni od pierwszego zawału

Question 12

dorzut zawału serca:

Answer 12

• cechy świeżego zawału w ciągu 28 dni od wystąpienia pierwszego lub ponownego zawału

Dgn:
- oznaczenie cTn
- druga próbka po 3-6 godzinach –> konieczne stwierdzenie wzrostu stężenia troponin o >= 20% w drugiej próbce jeżeli w pierwszej było podwyższone
jeżeli w pirwszej próbce cTn w normie –> kryteria jak dla świeżego zawału serca

Question 13

Biomarkery martwicy mięśnia sercowego:

Answer 13

• drobnocząsteczkowe białka kardiomiocytów
• uwalniane z kardiomiocyta gdy uszkodzona jego błona
• dyfuzja do naczyń krwionośnych i limfatycznych
• obecne we krwi obwodowej po kilku godzinach od uszkodzenia kardiomiocyta

Question 14

Troponiny sercowe:

Answer 14

• składnik aparatu kurczliwego mm sercowego
• uwolnienie z kardiomiocytów świadczy o poważnym uszkodzeniu (prawdopodobnie nieodwracalnym) jednak nie wskazuje na jego mechanizm
• preferowane markery w rozpoznawaniu martwicy serca i stratyfikacji ryzyka u chorych z zawałem
• zarówno TnT jak i TnI –> identyczna swoistość narządowa i wysoka czułość diagnostyczna –> równocenne parametry obrazujące martwicę
• istotna jest wysoka jakość analityczna –> współczynnik zmienności (CV) powinien być <= 10%
• nie możn aużyć metod gdy CV > 20 %
• nie można porównywać oznaczeń troponin wykonanych różnymi testami
• testy hsTNT –> potrafią wykryć stężenie > 13 pg/ml –> zwiększenie wykrywalnosci zawałów NSTEMI, wcześniejsze rozpoznanie i wykluczenie zawału

Question 15

Wzrost troponin w surowicy, gdy:

Answer 15

1. uszkodzenia związane z niedokrwieniem kardiomiocyta:
   - uszkodzenie blaszki miażdżycowej
   - skrzep wewnątrznaczyniowy
2. uszkodzenia zw. z zaburzeniem równowagi między zapotrzebowaniem a podażą tlenu:
   - arytmie
   - rozwarstwienie aorty lub istotna wada zastawkowa
   - kardmiomiopatia przerostowa
   - wstrząs kardiogenny, hypowolemiczny, septyczny
   - ciężka niewydolność oddechowa
   - zaawansowana anemia
   - nadciśnienie tętnicze
   - nagły skurcz naczyniowy
   - zator i zapalenie naczynia wieńcowego
   - dysfunkcja śródbłonka bez cech choroby wieńcowej
3. uszkodzenie niezwiązane z nieddokrwieniem miokardium
   - uraz serca, ablacja, stymulacja , defibrylacja
   - rabdomioliza obejmująca serce
   - zapalenie mięsnia serca
   - kardiotoksyczne leki
4. wieloczynnikowe uszkodzenie miokardium
   - niewydolnosć serca
   - kardiomiopatia Takotsubo
   - zatorowość płucna lub nadciśnienie płucne
   - sepsa i stany krytyczne
   - niewydolność nerek
   - ostre stany neurologiczne
   - choroby naciekowe
   - znaczny wysiłek

Question 16

CZynniki wpływające na oznaczenie troponin:

Answer 16

• EDTA –> kompleksy z cTnI
• heparyna - w dużych dawkach wiąże się z troponinami i zaniża wyniki
• hemoliza - istotnie obniża cTnT , a podwyższa cTnI
• intereferencje analityczne - przeciwciała (np. RF) mogą się wiązać z troponinami

Question 17

CK-MB:

Answer 17

• podwyższony poziom podczas zawału już po 6 godzinach od początku bólu
• max po 1 dobie
• normalizacja po 3 dobie
• wzrasta też w niedotlenieniu i dystrofii mięśniowej Duchenne’a
• zawał można rozpoznać gdy akt CK-MB > 5% calłkowitej akt CK (> 25 U/l)

CK-MB mass

• oznaczenie stężenie (nie aktywności CK-MB)
• radioimmunologia lub IF z użyciem przeciwciał
• norma 0 - 3,5 ug/l
• pierwsza wzrasta i najkrócej się utrzymuje CK-MB mass
• później (pik 24 h) CK-MB, utrzymuje się do 3 doby
• całkowi CK wzrasta ostatnia i utrzymuje si.ę najdłużej - ponad 4 doby

Question 18

Późne markery niedokrwienia mięśnia sercowego:

Answer 18

1. LDH
   - aktywność rośnie po 18-24 h
   - max 2 - 2,5 doby
   - utrzymuje się 7-12 dni
   - norma: 120-230 U/l
   - zwykle aktywność LDH1 > LDH2
2. AST
   - aktywność wzrasta po 8-12 godzinach
   - max aktywność 1-1,5 doby
   - powrót do normy po 4-6 dniach
   norma: 5-40 U/l

Question 19

MyC - swoiste białko serca wiążące miozynę

Answer 19

• wchodzi w skład sarkomerów
• stężenie MyC rośnie w zawale szybciej niż troponiny
• klirens także szybszy
• potencjalny dobry marker dorzutu zawałowego

Question 20

Peptydy natriuretyczne:

Answer 20

• wydzielanie przez kardiomiocyty w reakcji na zwiększenie napięcia przy objętościowym lub ciśnieniowym przeciążeniu serca
• BNP
• NT-proBNP - fragment prekursora BNP
• MR-proANP - fragment prekursora ANP
• diagnostyka niewydolności serca (mogą być podstawą wykluczenia bez wykonywanie ECHO serca, ale nie mogą być same w sobie potwiwerdzeniem niewydolności serca

Question 21

Przyczyny wzrost stężenia peptydów natriuretycznych:

Answer 21

A. SERCOWE

• niewydolność serca
• OZW
• zatorowość płucna
• zapalenie mięśnia serca
• przerost lewej komory
• kardiomiopatia przerostowa lub restrykcyjne
• wada zastawkowa lub wrodzona wada serca
• tachyarytmie
• stłuczenie serca
• kardiowersja
• kardiochirurgia
• nadciśnienie płucne

B. NIESERCOWE

• starość
• udar niedokrwienny
• krwotok podpajęczynówkowy
• dysfunkcja nerek lub wątroby
• zespół paraneo
• COPD
• poważne infekcje , oparzenia
• anemia
• zaburzenia hormonalne i metaboliczne

Question 22

Diagnostyka niewydolności serca;

Answer 22

• morfologia
• elektrolity, mocznik, kreatynine, eGFR
• gazometri a
• RKZ
• bilirubina, AST, ALT, GGTP
• glukoza , HbA1c
• lipdogram
• TSH
• D dimery
• cTn –> może wystąpić wzrost w niewyrównanej przewlekłej niewydolności serca - ma niekorzystne znaczenie rokownicze

Question 23

Galektyna - 3:

Answer 23

• rozpusczalne białko wiążące galaktozycy wydzielane przez aktywowane makrofagi
• aktywuje fibroblasty –> produkcja kolagenu i tkanki bliznowatej
• wpływ na procesy włóknienia, postępujące uszkodzenie i remodeling
• jej poziom nie zmienia się w przypadku ostrej dekompensacji (jest relatywnie stabilna)
• poziom nie zmienia się też bezpośrednio po wdrożeniu leczenia
• podwyższony poziom pozwala przewidzieć rozwój niewydolności serca u pacjentów bezobjawowych i z grupy wysokiego ryzyka
• galektyna-3 > 17,8 ng/ml –> 2-3x większe ryzyko zgonu lub ponownej hospitalizacji