Nadciśnienie Flashcards
Rozpoznanie nadciśnienia:
- średnia z co najmniej dwóch pomiarów wykonanych w czasie co najmniej dwóch różnych wizyt jest >= 140/90 lub podniesione tylko skurczowe lub tylko rozkurczowe
- u chorych z ciśnieniem niższym niż 160/100 –> należy potwierdzić przez ambulatoryjną automatyczną rejestracje ciśnienia (ABPM) lub pomiary domowe
Powikłania narządowe nadciśnienie:
- udar mózgu lub TIA
- choroby tętnic obwodowych (np. przyspieszenie procesu miażdżycowego)
- przerost LK
- niewydolność serca
- choroba niedokrwienna serca
- retinopatia
- przewlekła niewydolność nerek
Badania obligatoryjne przy nadciśnieniu u każdego pacjenta:
- morfologia krwi
- lipidogram
- glukoza na czczo
- K+, Na+ i kwas moczowy w surowicy
- kreatynina w surowicy + oszacowanie eGFR
- badanie ogólne moczu (osad, badanie paskowe na białko, mikroalbuminuria)
- 12- odprowadzeniowe EKG
Badania zalecane:
- test OGTT lub HbA1c
- ABPM (24-godzinny pomiar cisnienia)
- ilościowa ocena białkomoczu (jeśli test paskowy dodatni), K+ i Na+ w moczu oraz ich stosunek
- pomiar wskaźnika ramienno-kostkowego (ABI)
- echokardiogram
- holter w przypadku zaburzeń rytmu
- pomiar prędkości fali tętna
- USG tętnic szyjnych i tętnic nerkowych
- badanie dna oka
Przyczyny nadciśnienia wtórnego:
- choroby nerek (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe lub miąższowo-nerkowe)
- choroby układu endokrynnego (choroba Cushinga, hyperaldosteronizm, pheochromocytoma, przyzwojaki, nadczynność, niedoczynnosć tarczycy, nadczynność przytarczyc, rakowiak, akromegalia)
- stan przedrzucawkowy i rzucawka
- wady serca i dużych naczyń (koarktacja aorty)
- obturacyjny bezdech senny
- choroby układu nerwowego
- ostry stres - oparzenia
- zespoły genetyczne pierwotnej retencji sodu
- polekowo lub po spożyciu toksyn
Wskazanie na konieczność poszerzenia diagnostyki w kierunku nerek jako przyczyny nadciśnienia wtórnego:
- zakażenia i infekcje w wywiadzie
- krwiomocz
- nadużywanie leków przeciwbólowych
- choroby nerek w wywiadzie rodzinnym
- powiększone nerki w badaniu palpacyjnym
- białko, erytrocyty, leukocyty w moczu
- zmniejszone eGFR
- albuminuria i białkomocz
Badanie pierwszego rzutu –> USG
Zwężenie tętnic nerkowych:
- Przyczyny:
- zmiany miażdżycowe
- dysplazja włóknisto mięśniowa
- ostra niedrożność w wyniku zakrzepicy, zatoru, urazy
- rozwarstwienie aorty
- choroby zapalne
- zespół antyfosfolipidowy - Następstwa:
- upośledzenie czynności homeostatycznej, endokrynnej i wydalniczej nerek
- nadciśnienie tętnicze (aktywacja układu RAA - niedokrwienie nerki)
- nefropatia niedokrwienna
- schyłkowa niewydolność nerek
Charakterystyczne dla zwężenia tętnic nerkowych są:
a) badanie podmiotowe:
- nagły lub wczesny początek nadciśnienia
- nagłe pogorszenie kontroli nadciśnienia
- NT złośliwe lub oporne
- nawracające epizody obrzęku płuc
- wywiad dysplazji włóknisto mięśniowej lub rozwarstwienie tętnicy w innym obszarze naczyniowym
b) badanie przedmiotowe:
- szmer naczyniowy w podbrzuszu
c) badania dodatkowe:
- hipokaliemia
- szybkie pogorszenie czynności nerek
- w USG: różnica w długości nerek > 1,5 cm lub mała nerka
Nadciśnienie tętnicze przebiegające z hipokalimią:
- hipokaliemia w wyniku stosowania diuretyków
- hipokaliemia w przebiegu chorób miąższowych nerek
- nadciśnienie naczyniowonerkowe
- pierwotny/ wtórny / pseudohiperaldosteronizm
- zespół Cushinga
Przed rozpoczęciem diagnostyki w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu trzeba:
- wyrównać stężenie potasu
- stosować dietę normosodową (kontrola natremii)
- zmodyfikować leczenie nadciśnienia: 4 tyg. przed badaniami wycofać leki wpływające bezpośrednio na układ RAA, a 2 tygodnie przed badaniami inne leki mogące wpływać na wynik badania jeśli jest to możliwe
Wskaźnik aldosteronowo-reninowy (ARR)
ARR = ALDO [ng/dl] /ARO [ng/ml/h]
- pobranie krwi ok. 9:00- 10;00
- wcześniej pacjent powinien być w pozycji spionizowanej przez 3- 4 godziny
- ARR > 30 wskazuje na możliwy hiperaldosteronizm pierwotny przy czym :
ALDO powinno wykazywać przynajmniej umiarkowany wzrost o ok. 15 ng/dl
ARO uwzględniane przy wyliczaniu nie powinno być mniejsze niż 0,2 - jeżeli ARR jest w normie, a zarówno wartości ALDO i ARO są podniesione –> wskazuje na hipoeraldosteronizm wtórny
- jeżeli ARR w normie, a obie wartości obniżone –> wskazuje na inne schorzenie
Czynniki fizjologiczne i farmakologiczne powodujące wzrost ARR:
- pionizacja
- rano
- faza lutealna cyklu
- wiek > 65 r.ż.
- duża zawartość sodu w diecie
- B-adrenolityki, alfa2-agoniści
- NSLPZ
Czynniki fizjologiczne i farmakologiczne powodujące obniżenie ARR:
- dieta niskosodowa
- hipokaliemia
- diuretyki
- dihydropirydynowe CCB
- ACEI i ARBs
- progestageny
Testy potwierdzające pierwotny hiperaldosteronizm:
Mają na celu potwierdzenie braku hamowania wydzielania aldosteronu czynnikami, które normalnie to robią.
1. test z fludrokortyzonem
- test hamowania dietą z dużą zawartością sodu
- TEST Z KAPTOPRILEM
- badanie w pozycji siedzącej po godzinnej pionizacji
- pomiar aldosteronu przed podaniem oraz dwie godziny po podaniu kaptoprilu (25-50mg)
- obniżenie ALDO o > 30% –> brak PHA
- podwyższony ALDO ale ARO zahamowane –> rozpoznanie PHA - TEST HAMOWANIA 0,9% NACL
- podanie choremu w pozycji półleżącej 2 litrój 0,9 % NaCl w ciągu 4 godzin
- oznaczenie aldosteronu i ARO po zakończeniu wlewu
- > 10 ng/dl –> PHA bardzo prawodpodobny
- < 5 ng/dl –> PHA praktycznie wykluczony
- 5-10 –> wymaga indywidualnej interpretacji
Najczęstsze objawy pheochromocytoma:
Napadowe:
- zwyżki ciśnienia (czasem stale nadciśnienie, czasem brak)
- blada, wilogtna skóra
- nadmierna potliwość
- bóle głowy
- kołatanie serca
- drżenia mięśniowe
- niepokój
- hipotensja ortostatyczna
- nudności i wymioty
w badaniu przedmiotowym mogą być zmiany skórne typowe dla nerwiakowłókniakowatości, a w badaniach dodatkowych hiperglikemia, czasem guz chromochłonny w wywiadzie rodzinnym bądź przypadkowe wykrycie guza w nadnerczu badaniami obrazowymi
