VZV (ADN) Flashcards
VZV = Virus de la varicelle et du zona ↪ Pathogénèse ? ↪ Epidémiologie ↪ Pathologie ? ↪ Clinique ? ↪ Récurrence ? ↪ Diagnostic ? ↪ Traitement ?
Nom scientifique : Human herpesvirus 3 Famille : Herpesviridae - enveloppé - capside icosaédrique - ADN bicaténaire - réplication de ces virus se déroule dans le noyau cellulaire.
Virus ayant un tropisme pour la peau et le système nerveux
↪ Pathogénèse
-Primo-infection : varicelle
= migration du virus par les axones des neurones des ganglions sensitifs (crâniens et rachidiens)
- Réactivation : zona = éruption cutanée au niveau d’un territoire innervé par les nerfs sensitifs (réactivation limité à un ganglion)
↪ Epidémiologie
-Séroprévalence > 95% des adultes
☞ très contagieux
-mode de transmission ; à partir du liquide de vésicules et surtout à partir des sécrétions respiratoires des sujets atteints de la varicelle
- strictement inter-humaine, directe, respiratoire
- pas d’épidémies de zona mais peut transmettre une varicelle
↪ Pathologie ?
- incubation 14 jours
- contagiosité : commence 1 ou 2 jours avant l’éruption, se termine 6 à 8 jours après le début de l’éruption (lorsque toutes les lésions sont à l’état de croûtes)
- éruptions prurigineuses : macules, paupules, vésicules en goutte de rosée, croutes, cicatrices si grattage, fièvre modérée, évolue en plusieurs poussées
- maladie bénigne, rares complications
↪ Complication ? → sujet immunocompétent -surinfection bactérienne -forme neurologique -forme de l'adulte plus sévère (pneumopathie)
→ sujet immunodéprimé
- forme sévère avec éruption nécrotique et hémorragique
- localisation viscérale, pulmonaire, hépatique, neurologique
→ infections maternofoetale
- contaminations pendant la grossesse : embryopathie = varicelle congénitale si contamination avant la 20SA
-transmission au cours de l’accouchement : varicelle néonatale rare mais grave
– femme enceinte + zona → pas d’hospitalisation car risque de contagiosité ⚠
- traitement viral contre le zona = aciclovir
proposé si cas de varicelle maternelle 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement
Zona : pathogénèse ?
réactivation virale de l’infection latente dans les ganglions nerveux sensitifs
- brûlure, douleur lancinante dans le métamère correspondant au ganglion
- éruption radicalaire unilatérale sur le dermatome correspondant : vésicules en bouquet, déssèchemnet, croûte
- zona thoracique, lombaire, ophtalmique
-causes de réactivations : stress, âge > 60 ans, immunodépression
-complications :
→ douleurs post-zostériennes
→ zona ophtalmique
→ forme disséminée avec atteinte viscérale
Diagnostic du zona/ varicelle ?
-essentiellement clinique
-diagnostic direct
→ isolement sur culture cellulaire
→ recherche d’Ag viral par immunofluoresence
→ recherche du génome par PCR pour diagnostiquer des formes compliquées (LCR, sang, LA)
- diagnostic indirect
- sérodiagnotic (ELISA)
Traitement de la varicelle ? du zona ?
→ Varicelle :
- symptomatique : traitement local à visée antiseptique
- prévention : vaccin vivant atténué
- nouveau né : aciclovir par voie IV
CHEZ L’IMMUNODEPRIME
- valaciclovir ou famciclovir par VO
- aciclovir par IV
- foscarnet si résistance
→ Zona :
-Aciclovir, valaciclovir, Famciclovir
-Objectifs du traitement = prévention des douleurs associées
• VO : valaciclovir, aciclovir, famciclovir (8-10 jours si ID, 7 jours si immunocompétent)
- La durée du traitement antiviral est de 7 jours (10 jours lors d’atteinte du nerf trijumeau).
• Administration précocement avant la 72e heure suivant l’apparition des premières lésions
-Traitement des douleurs post-zostériennes (lidocaïne par voie locale en 1ere intention chez le sujet âgé, sinon anti-épileptique (gabapentine, prégabaline) ou antidépresseur tricyclique (amitriptyline, imipramine)
↪ Traitement du zona ophtalmique
• VO : valaciclovir, aciclovir, famciclovir
↪ Vaccin contre le zona
- vaccin vivant atténué
- recommandé chez les adultes 65 à 74 ans
⚠ Contre-indication des AINS : risque de complications infectieuses cutanées graves ⚠
NB : En France, les emplâtres à la lidocaïne (VERSATIS) sont indiqués dans le traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostériennes chez l’adulte.
VACCIN
- 1 dose unique
- Il n’y a pas de nécessité de rappel.
A noter : le vaccin contre le zona et le vaccin 23-valent contre les infections à pneumocoque ne doivent pas être réalisés en même temps car cela diminuerait l’efficacité du vaccin contre le zona. En revanche, le vaccin contre le zona peut être fait en même temps que le vaccin contre la grippe saisonnière et le vaccin dTP)
contact d’une femme enceinte au 1er trimestre avec une varicelle en période de contagiosité
→ risques ?
→ Infection maternelle entre 0 et 20 SA :
Risque syndrome de varicelle congénitale 1-2%
Syndrome de varicelle congénitale : embryofoetopathie pouvant associer des atteintes cutanées, neurologiques, ophtalmiques, musculo-squelettiques et RCIU
→ Après 20SA et avant 3 semaines de l’accouchement :
Risque extrêmement faible
→ Infection maternelle péripartum :
- Risque de varicelle néonatale (lésions cutanées ulcéro nécrotiques hémorragiques, pneumopathie, hépatite, coagulopathie, encéphalite) = 50 %
- Risque de formes sévères si 5 jours avant ou 2 jours après l’accouchement (virus transmis mais absence d’anticorps protecteurs)
- Décès nouveau-né 10-20%, 30 % en l’absence de traitement du nouveau-né par immunoglobulines
+ pour la mère : possibilité de formes graves :
- pneumopathie varicelleuse
- purpura fulminans, CIVD
- éruption nécrotico-hémorragique
PRISE EN CHARGE D’UN CONTAGE VARICELLE (contact 5 min en face à face ou 1h dans la même pièce)
Sérologie négative :
- si < 4 jours depuis le contage : immunoglobulines spécifiques spécifiques anti-VZV (VZIG)
- si > 10 jours : valaciclovir per os pendant 7 jours minimum
- entre 4 et 10 jours: discuter association VZIG + valaciclovir
- absence de survenue varicelle : vaccination post partum
PRISE EN CHARGE D’UNE VARICELLE - MERE
- si doute : PCR sur prélèvement d’une lésion vésiculeuse.
- traitement maternel dans les 24h : valaciclovir pendant 7 jours quelque soit le terme
- si signes de gravité ou varicelle > 36SA : aciclovir IV pendant 8-10 jours
- non tératogène, possible quelque soit le terme de grossesse
- isolement air et contact
PRISE EN CHRAGE D'UNE VARICELLE - FOETUS → < 20 SA - avis CPDPN si besoin - amniocentèse dictée - surveillance échographique
→ entre 20 et 36 SA
- pas de surveillance particulière
→ > 36 SA
- traitement maternel : aciclovir IV de 8 à 10 jours
- Eviter dans la mesure du possible la naissance dans les 5 à 7 jours suivant l’éruption (temps d’apparition et transmission d’anticorps maternels)
PRISE EN CHARGE D’UNE VARICELLE NEONATALE
→ Situation d’éruption maternelle de J-21 à J-7 avant la naissance
- Si éruption chez nouveau-né : aciclovir IV 20 mg/kg/8h pendant 8 à 10 jours
→ Situation d’éruption maternelle de J-7 à J+7 de la naissance
- VZIG VARITECT 1ml/kg (25UI/kg) IVL en une injection le plus tôt possible dans les 96h après la naissance
- et systématiquement (même sans lésion) aciclovir 20mg/kg/8h IV durée de 10 à 15 jours (selon résultat de la PCR réalisée à J5)
→ Situation de contage du nouveau-né (et de sa mère) entre J2 et J28
- Statut maternel inconnu : sérologie en urgence
- Mère immunisée : protection passive du nouveau-né par les anticorps maternels ; possibilité de varicelle atténuée
- Mère non immunisée : risque de varicelle néonatale grave
VZIG chez le nouveau-né jusqu’à J7 du contage
+ Vacciner la mère dans les 96 h (pas d’indication d’aciclovir ni de VZIG)
Valaciclovir et aciclovir / zona ophtalmique ?
Valaciclovir (Zelitrex®) : 1 g x 3/j 7 jours
• Prodrogue de l’aciclovir
• Indications : à débuter avant la 72ème heure de la phase éruptive
– Prévention des douleurs associées au zona chez le sujet immunocompétent > 50 ans
– Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique
– Si sujet immunodéprimé : zona = ttt antiviral, quelque soit l’âge et la localisation
• EI :
– Troubles digestifs : N, V
– Troubles neurologiques : céphalées, vertiges
– Troubles rénaux : cristallurie et augmentation de la créatinémie
– Troubles hématologiques : leucopénie, thrombopénie
Aciclovir (Zovirax® pommade)
• AMM : kératoconjonctivite herpétique : association possible avec valaciclovir en cas de zona ophtalmique, non systématique
• EI : douleurs après application
• Également possible :
– Aciclovir per os 800 mg, 5 fois/jour pendant 7 jours
– Mais valaciclovir a une meilleur biodisponibilité (65 % au lieu de 15 à 20 %)
– Moins de prises journalières
– Améliore la résolution des douleurs zostériennes
• Également possible :
– Famciclovir (Oravir®) per os 500 mg, 3 fois/jour pendant 7 jours
traitement des douleurs associées au zona ?
• Douleurs aigues
– Quasi-constantes
– Précédant de 24 à 48 h la phase éruptive
– Très vives : brûlure, décharge électrique ou coup de poignard
– Ttt : antalgiques (3 paliers : paracétamol → morphine)
• Douleurs post-zostériennes
– Persistantes au-delà du 1er mois
– Très vives, souvent résistantes aux antalgiques
– Fréquence augmente avec l’âge (50 % des cas à 50 ans, 70 % si > 70 ans)
– Facteurs de risque
• Âge
• Localisation ophtalmique
• Intensité à la phase initiale
• Gravité des lésions → déficit neurologique
• Absence de traitement précoce
• Immunodépression
Prise en charge des douleurs post-zostériennes
Traitement des douleurs post-zostériennes (lidocaïne par voie locale en 1ere intention chez le sujet âgé, sinon anti-épileptique (gabapentine, prégabaline) ou antidépresseur tricyclique (amitriptyline, imipramine)
• Douleurs post-zostériennes
– Persistantes au-delà du 1er mois
– Très vives, souvent résistantes aux antalgiques
– Fréquence augmente avec l’âge (50 % des cas à 50 ans, 70 % si > 70 ans)
– Facteurs de risque
• Âge
• Localisation ophtalmique
• Intensité à la phase initiale
• Gravité des lésions → déficit neurologique
• Absence de traitement précoce
• Immunodépression
☞ Douleurs continues «brûlures» = composante douloureuse permanente → Antidépresseurs
- Tricycliques
. Amitriptyline (Laroxyl®)
. Clomipramine (Anafranil®)
Autre
. Duloxétine (Cymbalta®)
☞ Douleurs paroxystiques « coups de poignard, décharges électriques » → Anti-épileptiques
- Gabapentine (Neurontin®) +++
- Prégabaline (Lyrica®) +++
- Carbamazépine (Tegretol®) 2ème intention
☞ Désensibilisation des nocicepteurs cutanées → Anesthésiques locaux
- Capsaicine (dérivé du paprika) Qutenza ® patch
☞ Infiltration dans le ganglion rachidien → anesthésiques locaux :
- Lidocaine :
- inj (Xylocaine inj)
- emplatre (Versatis®)
