Virus de l'hépatite B (ADN) Flashcards
Classification de l’hépatite B
- Famille: Hepadnaviridae, seul représentant humain
- Genre : Orthohepadnavirus
- Répartition mondiale avec une plus forte prévalence dans les pays du Sud : 240 millions de porteurs, environ 800 000 morts par an.
- Réservoir strictement humain et contagiosité très élevée (100 fois supérieure à celle du VIH)
• 7 génotypes du VHB, classés de A à G.
- Europe et Amérique : A et D
- Afrique: A et E
- Asie : B et C.
- Le génotypage du virus n’est pas recommandé en pratique courante même s’il est reconnu que les génotypes A et B répondent mieux au traitement par l’interféron pégylé que les génotypes C et D.
• VIRUS RESISTANT :
- généralement résistant à l’éther, à l’alcool à 90° et à la congélation pendant plusieurs années
- 7 jours dans l’environnement
- pendant 5 mn à 100°C, 10 h à 60°C
- virus strictement humain
- virus oncogène +++ : risque de carcinome hépatocellulaire associé à l’infection chronique du VHB
- 2 milliards de personnes infectées dans le monde avec 360 millions de porteurs choniques
- prévalennce de portage de l’AgHBs forte dans les pays en voie de développement et plu sfaible dans les pays industrialisés
-mode de contamination
☞ Présent dans le sang, la salive, les larmes, le sperme, les sécrétions vaginales, le lait
→ parentérale : transfusions, toxicomanie, AES (exposition au sang)
→ percutanée : tatouage
→ sexuelle : IST +++
⚠ L’hépatite B fait partie des infections sexuellement transmissibles et doit faire rechercher systématiquement une infection par le virus VIH et les autres infections sexuellement transmissibles (syphilis, chlamydiae, gonorrhée)
→ mère-enfant lors de l’accouchement ou allaitement mais jamais in utero +++ (risque de transmission dépend de la charge virale)
- sujets à risque : toxicomanes, prostituées, homosexuels, hémodialyses, polytransfusés avant 1990, personnel soignant (vaccination obligatoire)
Structure de l’hépatite B
• Virus (42 nm)
- capside icosaédrique
- enveloppe non membranaire
• Génome: ADN partiellement double brin (3.2 kb) !
o Brin externe : continu
o Brin interne : discontinu
On peut observer 3 types de structures dans le sang:
- des sphères et bâtonnets de 22 nm de diamètre, non infectieux, constituées d’antigène HBs (protéine majeure d’enveloppe virale) = Particules virales incomplètes : formes incomplètes de l’enveloppe sans capside
- des particules de « Dane » : particules virales complètes et infectieuses
Constitution antigénique :
→ Ag HBs : présent à la surface du virus (antigène d’enveloppe) permettant l’attachement du virus à la cellule cible et constitue la cible des anticorps protecteurs (anticorps neutralisants)
→ Ag HBc : protéine de capside (core) non sécrétée donc non détectable dans le sérum ;
→ Ag Hbe : protéine de capside (core) sécrétée dans le sérum et témoin de la réplication virale
Pouvoir pathogène de l’hépatite B ?
• Absence d’effet cytopathogène direct sur l’hépatocyte : cytolyse hépatique liée à la réaction immunitaire de l’hôte à médiation cellulaire, dirigée contre les Ag HBc et HBe à la surface des hépatocytes infectés.
-L’évolution de l’infection est donc dépendante de la réaction immunitaire de l’hôte
→ réaction cellulaire adaptée avec une réaction humorale protectrice => guérison
→ réaction cellulaire inadaptée :
> par excès, entraînant des lésions irréversibles du tissu hépatique : hépatite fulminante
> par défaut, ne permettant pas l’élimination du virus => hépatite chronique
• La contamination se fait principalement :
- par voie sexuelle
- par voie sanguine/percutanée (toxicomanie, transfusion - désormais exceptionnelle, AES, tatouages, piercings,…)
- de la mère à l’enfant (accouchement, allaitement) cause majeure de la forte prévalence de porteurs
• Suite à une hépatite B aiguë, certains patients évoluent vers la chronicité (environ 10%).
- Le passage à la chronicité est inversement proportionnel à l’âge auquel survient l’infection.
- L’infection chronique est définie par la persistance de l’antigène HBs pendant plus de 6 mois après la contamination virale
- Forme fulminante: 1 à 2% des cas avec environ 80% de décès
- Évolutions cliniques de l’infection chronique par le VHB
Dépistage de l’hépatite B
Le dépistage doit concerner les groupes à risque :
- personnes nées en zone de moyenne ou de haute prévalence du VHB
- partenaires sexuels d’un porteur d’Ag HBs
- consommateurs de drogue par voie intraveineuse
- personnes vivant sous le même toit qu’un porteur d’Ag HBs
- hémodialysés
- sujets séropositifs pour le VIH et/ou le VHC
- sujets ayant un ATCD d’IST
- lors de la découverte d’une augmentation des transaminases
Hépatite B
- éléments cliniques ?
- éléments de diagnostic biologique ?
CLINIQUE
→ hépatite aigue
- Incubation longue : en moyenne 12 semaines
- Forme asymptomatique ≈ 80% des cas
- Hépatite symptomatique ictérique aiguë (20% des cas)
o Phase préictérique : insidieuse asthénie, nau-sées, anorexie, fièvre arthralgies, urticaire, prurit
o Phase ictérique : aggravation de l’asthénie et ano-rexie, persiste 2 à 3 semaines
→ hépatite chronique inactive
= Asymptomatique
→ hépatite chronique active
o Hépatique : ictère, hépatomégalie, cho-lestase, cirrhose
o Extra-hépatiques (10-20%) : asthénie persistante, signes articulaires, rénaux, éruption cutané, splénomégalie, an-giome stellaire (++ IHC)
BIOLOGIE → hépatite aigue - Cytolyse hépatique importante : ↑ transaminases = ALAT > 20 N - Marqueurs sérologiques : o Ag HBs + o IgM anti-HBc + o Charge virale + o Ag HBe +
→ hépatique chronique inactive - Transaminase N - Inflammation chronique foie - ø fibrose ou nécrose - Sérologie : o Ag HBs + o IgG anti-HBc + o Charge virale – o Ag HBe – o Ac anti-HBe +
→ hépatite chronique active
o Transaminases ↑ (taux < à celui de la phase aiguë)
o Sérologie : Ag HBs +, IgG anti-HBc +, charge virale +, Ag HBe +, Ac anti-HBe –
o Fibrose et nécrose hépatocytaire
o Mesure de l’activité et de la fibrose :
- Ponction biopsie hépatique : tissu hépatique avec infiltrat inflammatoire évoluant vers fibrose décrit selon score de Métavir et le stade de fibrose
- Techniques non invasives alternatives en cas de CI à la PBH : élastométrie, combinaison de marqueurs biochimiques
⚠ MARQUEURS SERIQUES
• Nombreux marqueurs sériques directs ou indirects détectables:
- Ag HBs : signe la présence du VHB dans l’organisme
☞ 1er marqueur retrouvé (sang circulant + cytoplasme hépatocytes)
- Ac anti-HBs : témoin d’une immunité (post-infectieuse ou post vaccinale : SEUL AC PRESENT SI VACCINATION)
- IgM anti-HBc : marqueur biologique de primo-infection
- Ac anti-HBc totaux: marqueurs de contact avec le VHB
- Ag HBe : marqueur de réplication active = permet le suivi (attention en cas de mutant pré-C, l’Ag HBe reste négatif, même en présence d’une réplication virale → intérêt de rechercher ADN viral)
- Ac anti-HBe = premier verrou immunologique : marqueur d’arrêt de la réplication virale (sauf en cas de mutant pré-C) → l’hôte répond ≠ guérison mais activation immunitaire de l’hôte.
☞ L’antigène HBc :
• non retrouvé à l’état libre dans le sang
• présent dans les hépatocytes infectés
• cible de la réponse cyto-toxique
• quantification de l’ADN VHB plasmatique par PCR : meilleur marqueur de la réplication des virus sauvages et mutés
o Réplication avec rétro-transcription (intermédiaire ARN) à partir du cccDNA
o ARN pré-génomique qui grâce à la transcriptase inverse redonnera le virus à ADN
o Persistance cccDNA au sein de l’hépatocyte
• Evaluation de l’atteinte hépatique : étude histologique sur biopsie de foie (quantification de l’inflammation et de la fibrose), examen remplacé par des tests non-invasifs:
→ Fibrotest® : obtention du score METAVIR, sur la base de marqueurs biochimiques sériques.
→ Fibroscan: méthode physique évaluant le niveau de fibrose hépatique (résultat en kiloPascal)
Traitement de l’hépatite
- aigue ?
- fulminante ?
- chronique ?
• Traitement de l’hépatite aiguë à VHB :
- Pas de traitement antiviral spécifique
- arrêt des boissons alcoolisés et des médicaments non indispensables
- Surveillance des sérologies et des fonctions hépatiques (transaminases et TP)
- possible prescription d’acides biliaires naturels ou de cholestyramine en cas de cholestase importante
- enquête familiale et vaccination de l’entourage si besoin
- rechercher une co-infection avec le VHD
• Traitement de l’hépatite fulminante
- surveillance des transaminases, du TP, et du facteur V
- cytolyse intense avec effondrement du TP et du facteur V signe d’une insuffisance hépatocellulaire sévère associée à des troubles de la conscience
- lorsque le TP à 50% et le facteur V < 30%, risque majeur d’encéphalopathie hépatique (50% de mortalité) → transplantation hépatique d’urgence
• Traitements de l’hépatite chronique :
→ Les objectifs des traitements sont multiples.
- PCR VHB : Charge virale diminuée jusqu’à l’indétectabilité dans le sang
- Biochimique : Normaliser les ALAT
- Sérologique :
=> Idéal : Perte de l’AgHBs, séroconversion AcHBs, mais difficile avec les agents thérapeutiques actuels
=> Plus réaliste, pour les patients avec un AgHBe+ : séroconversion HBe - et apparition de Ac anti-Hbe
☞ MAIS éradication impossible car persistance de la forme ADNccc (forme épismale) dans les hépatocytes infectés (réactivations possible lors d’immunodépressif)
- Améliorer l’histologie hépatique avec réversion de la fibrose
HEPATITE CHRONIQUE ACTIVE (CV > 2000 UI/mL, ALAT élevées, inflammation hépatique et/ou fibrose histologiquement prouvée) en monothérapie et en 1ere intention (peu de résistance croisées viables entre classes pharmacologiques différentes) avec le ☞ Ténofovir ou l’Entécavir comme molécules de choix. (à vie)
Prévention de l’hépatite B ?
• Vaccin sous-unitaire recombinant: Schéma vaccinal: J0, J30 et rappel 6 mois après la 2e injection
• Indications:
- Professionnelle (profession de santé, sécurité et secours)
- Médicale (hémophiles, dialysés, polytransfusés, transplantés)
- Nouveau-né de mère porteuse de l’Ag HBs : justifie le dépistage obligatoire à 6 mois de grossesse.
Sérovaccination à la naissance (Immunoglobulines anti-HBs et vaccin).
• Surveillance accrue de la réactivation virale chez les personnes avec anti-HBc positif et immunodéprimés (traitement immunosuppresseur, chimiothérapie, anti-CD20,…)
☞ maladie à déclaration obligatoire
• règles d’hygiène : préservatif lors d’un rapport sexuel, mesures de prévention chez les usagers de drogues IV
• dépistage :
→ Ac anti-HbC totaux + Ag HBs + Ac anti-Hbs
- proposition de dépistage chez les personnes à risque ou après conduite à risque
- dépistage du ou des partenaires et des autres IST
- dépistage systématique des dons du sang, de tissus et d’organes
☞ dépistage de l’Ag Hbs obligatoire en cours du 6e mois de grossesse
- proposition de dépistage en pré-nuptial
• Vaccination (GENHEVAC, ENGERIX) = fraction antigénique recombinante de l’AgHBS
- induisent la production d’Ac anti-HBs neutralisants et protecteurs si titre > 10 mUI/mL (dose de rappel dès que le taux d’Ac anti-Hbs < 10mUI/mL)
☞ vaccination obligatoire pour le personnel médical et paramédical
-vaccination obligatoire pour les nourrissons, recommandés pour les sujets à risques
- En population générale :
- chez le nourrisson : 3 injections (vaccin hexavalent) à 2 mois, 4 mois et 11 mois
- vaccin autre que hexavalent : 3 injections à intervalle de 0, 1 mois, 6 mois
- Pour les adolescents âgés de 11 à 15 ans révolus :
- schéma classique à trois doses : à intervalle de 0, 1 mois, 6 mois
- ou schéma à deux doses (ENGERIX B® 20μg) : à intervalle de 0, 6 mois
- Pour les nouveau-nés de mère porteuse de l’AgHBs :
- vaccination à la naissance selon un schéma à 3 injections (une dose à la naissance, puis à 1 et 6 mois) avec le vaccin HBVAXPRO 5μg® ou le vaccin ENGERIX® B10 μg ; la première dose étant associée à l’administration d’immunoglobulines anti-HBs.
- un schéma à quatre doses (une dose à la naissance, puis à 1, 2 et 6 mois) est recommandé pour les prématurés de moins de 32 semaines ou de poids inférieur à 2 kg.
- Pour certains cas particuliers :
- chez l’adulte, où l’obtention très rapide d’une protection vaccinale est souhaitable (personnes détenues, personnes en situation de départ imminent en zone d’endémie moyenne ou forte…), et conformément à l’AMM du vaccin ENGERIX® B20 μg, un schéma accéléré peut être proposé. Il comporte l’administration en primo-vaccination de 3 doses en 21 jours (J0, J7, J21), suivies d’un rappel 12 mois après, indispensable pour assurer une protection au long cours.
• Sérothérapie du nouveau-né de mère Ag HBs positif par injection d’immunoglobulines anti-HBs à la naissance et vaccination selon un schéma en 3 injections (une dose à la naissance puis 1 et 6 mois)
Cycle de réplication viral
1) production de la forme super-enroulée de l’ADN viral
- entrée du virus dans l’hépatocyte
- transformation de l’ADN circulaire partiellement bicaténaire en ADN circulaire totalement bicaténaire et superenroulé ou ADNccc (covalently closed circuler DNA) dans le cytoplasme sous l’action de l’ADN polymérase virale.
2) synthèse et de l’encapsidation de l’ARN prégénomique
- entrée de l’ADNccc dans le noyau qui persistera sous forme d’épisome
=> transcription en ARNm
=> ARNm est traduit en protéines virales et en ARN prégénomique
- encapasidation :
Un signal d’encapsidation, appelé epsilon et qui a une structure secondaire en épingle à cheveux, est présent à l’extrémité 5’ de l’ARN pré-génomique et permet au processus d’encapsidation d’être spécifique, c’est-à-dire de pouvoir faire la différence entre les ARN messagers viraux et cellulaires.
Les protéines virales nécessaires à l’encapsidation sont les protéines de capside et la polymérase virale
3) synthèse du brin (-) de l’ADN viral
l’ARN prégénomique est encapsidé par l’Ag HBc avec des nucléotides
+ l’ADN polymérase virale (comme une transcriptase inverse = ADN polymérase ARN dépendante), transcrit l’ARN prégénomique en ADN génomique d’abord simple brin puis débute la transcription du deuxième brin jusqu’à épuisement des nucléotides.
- de façon concomitante à la synthèse du brin (-) de l’ADN viral, une activité RNAse H va dégrader la matrice d’ARN prégénomique
4) synthèse du brin (+) de l’ADN viral
- après terminaison de la synthèse du brin (-), la synthèse du brin (+) de l’ADN viral est initiée par une amorce ARN.
- circularisation du génome résulte d’un phénomène de translocation de l’amorce ARN.
- synthèse du brin (+) est le plus souvent incomplète et les capsides virales sont enveloppées et sécrétées sous forme de virion contenant un ADN circulaire partiellement bicaténaire.
- relargage des nouvelles particules par bourgeonnemnet de la membrane hépatocytaire sans lyse cellulaire.
Diagnostic de l’hépatite B aigue
DIAGNOSTIC CLINIQUE
- incubation = 4 à 28 semaines - en moyenne 12 se-maines
- asymptomatique dans 80% des cas
- forme symptomatiques avec asthénie, anorexie, ictère cutané-muquex, douleurs abdominales…
- manifestations extra-hépatiques rares (atteintes rénale, pulmonaire ou neurologique)
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
- cytolyse hépatique importante : élévation des transaminases (ALAT > 10N)
- marqueurs sérologiques : AgHbs+, IGM anto-HBc+, charge virale +, Ag HBe +
EVOLUTION
↪ évolution favorable : guérison dans 90% des cas d’hépatite B aigue
☞ SANS ERADICATION DU VIRUS car persistance du génome du VHB sous forme épisomale d’ADNNcc dans les hépatocytes infectés
-normalisation des transaminases en 3 semianes
- disparition des IgM anti-HBc et de l’Ag HBs
- apparition des Ac anti- HBs, anti-HBe et des IgG, anti-HBc (persistant généralement toute la vie)
↪ évolution défavorable
=> immédiate : hépatite fulminante (0,1 à 1% de cas)
-forme grave et potentiellement mortelle en l’absence de transplantation hépatique
-nécessite la surveillance des transaminases, du TP et du facteur V +++
-nécessite la surveillance des transaminases, du TP et du facteur V +++
=> tardive : hépatite B chronique dans environ 10% des hépatites aigues
-dépend de l’âge : 90% des risque chez les nouveaux nés avant 1 an et 50% de risque à 10 ans.
☞ définie par la persistance de l’AgHBs dans le sang au-delà de 6 mois
-portage symptomatique ou non , selon l’activité de la forme chronique
Diagnostic de l’hépatite B
PORTAGE CHRONIQUE INACTIF
-concerne 30% des sujets porteurs chroniques
-circonstances de découverte souvent fortuite car forme asymptomatique
→ biologie
-transaminase normales
-marqueur sérologiques ; Ag HBs +, IgG anti-HBc +, charge virale -, Ag HBe -, Ag anti-HBe +
-activité et fibrose minime
→ surveillance : contrôle des transaminases et charge virale par PCR
→ evolution :
- favorable : absence de réactivation virale
- défavorable : réactivation virale (charge virale positive), surinfection par le virus Delta
HEPATITE B CHRONIQUE ACTIVE
-70% des sujets porteurs chroniques
→ Clinique :
signes hépatiques (ictère, hépatomégalie, cholestase, cirrhose) et extra-hépatique dans 10 à 20% (asthénie persistante, signes articulaires, rénaux, …)
→ Biologie
- transaminases augmentées mais avec un taux inférieur à celui de la phase aigue
- marqueurs sérologiques : Ag HBs +, IgG anti-Hbc+, charge virale + (contrairement au portage inactif), Ag Hbe + (négatif chez le mutant pré-core), Ac anti-HBe - (positif chez le mutant pré-core).
Mutant pré-core : mutation dans le gène pré-C codant pour l’Ag HBe lors de la phase terminale de l’hépatite chronique → absence de synthèse d’Ag HBe lors d’hépatite chronique active avec présence d’Ac anti-HBe.
→ Mesure de l’activité et de la fibrose
- ponction biopsie hépatique :; tissu hépatique avec infiltrat inflammatoire évoluant vers la fibrose quantifiée par le score Métavir qui prend en compte l’activité et le stade de fibrose
- technique non invasives alternatives en cas de CI à la PBH : élastométrie (Fibroscan), combinaison de marqueurs biochimiques?
=> Evolution : fibrose évoluant en cirrhose (3-5%/an) dont la principale complication est le carcinome hépato-cellulaire (6%/an)
→ suivi de l’alpha-foetoprotéines + échographie abdominale tous les 6 mois
Hépatite B : marqueurs de dépistage sérologique ?
Ag HBe ?
Ac anti-HBe ?
charge virale ?
ALAT ?
Marqueurs de dépistage sérologique :
-AgHBs : marqueur de l’infection
→ négatif si guérison, vaccination ou Ac anti-HBc isolé
→ positif si hépatite aigue, chronique inactive, active, mutant pré-core actif (formes virologiques de l’hépatite chronique B antigène HBe négatif)
-Ac anti-HBs : marqueur de guérison ou de vaccination
→ positif seulementnt si profil de guérison ou vaccination
Les AgHBs et Ac anti-HBs sont simultanément positifs lorsque la séroconversion est en cours : à recontrôler dans 15 jours
-Ac anti-HBc totaux : témoin de contact avec le virus
→ négatif seulement la personne n’a jamais été infectée mais vaccinée
☞ peut être négative au tout début d’un infection (absence d’IgM à recontrôler 15 jours plus tard)
Ag HBe : marqueur de réplication (hors mutant pré-core)
→ positif seulement si hépatite aigue ou chronique active
Ac anti-HBe : marqueur de non réplication (hors mutant pré-core)
→ positif si hépatite chronique hépatite inactive, profil de guérison ou mutant pré-core actif
charge virale : marqueur de réplication plus spécifique
→ positif si hépatite aigue, chronique active ou mutant pré-core actif
ALAT : marqueur d’activité
• ↑ ↑ +++ si hépatite aigue
• ↑ si hépatite chronique chronique actif ou hépatite pré-core
Réaction hôte/virus
Détermine les lésions hépatiques
- réaction immune modéréee et adaptée (en fonction de la charge virale cellulaire) : patient asymptomatique (90% des cas), guérison
= hépatite aigue avec période d’incubation de 4 à 12 semaines, une phase pré-ictérique de 3 à 7 jours, puis une phase ictérique de 3 semaines avec cytolyse hépatique. Au cours de cette phase caractérisée par une réponse immunitaire cytologique, on observe la disparition des Ag viraux HBe et HBs ainsi que celle de l’ADN viral plasmatique, la montée rapide des Ac anti-HBc puis celle des anti-HBe et plus tardivement celle des anti-HBs qui confirment la guérison. - réponse cytologique alors qu’un fort pourcentage d’hépatocytes sont infectés, on observe une hépatite fulminante (1% des hépatite aigues)
- réaction immune modérée voire faible mais inadaptée : tolérance partielle avec réplication prolongée du VHB et destruction à bas bruit du tissu hépatique, chronicité
- réaction immune faible, voire nulle : porteur sain (persistance de l’antigénémie HBs sans lésion virale)
Diagnostic des co-infections à l’hépatite B
- sérologie VIH, VHC (Ac anti-VHC), VHD (Ac anti VHD)
- sérologie VHA (Ac IgG anti-VHA)
- Autres examens biologiques er para cliniques :
• γ GT, PAL, bilirubine, albumine, taux de prothrombine, hémogramme + plaquettes
• α foetoprotéine
• échographie abdominale, si le bilan hépatique est perturbé, pour éliminer les pathologies biliaires
AgHBe : interprétation ?
Ag HBe = Témoigne d’une réplication virale (d’où le risque de transmission)
Ac anti-HBe = témoigne d’une absence de réplication. ⚠ L’exception à cette règle est l’infection à VHB mutant ou variant pré-C qui ne produit pas l’Ag HBe (Ag HBe négatif) malgré la réplication virale active et l’Ac anti-HBe positif.
Si l’anti-HBe apparait après disparition de l’Ag HBe (séroconversion HBe) : cela indique une diminution voire un arrêt de la multiplication virale. Cette séroconversionspontanée ou sous l’influence d’un traitement est suivie d’une normalisation des transaminases, d’une diminution de la multiplication virale et de l’inflammation du foie.
Cela correspond au passage de l’hépatite chronique au portage inactif. (Ag HBs + sans multiplication virale)
Quand traiter l’hépatite B chronique ?
- ADN VHB > 2000UI/mL avec lésions histologiques significatives (> A1 ou > F1) indépendamment du taux d’ALAT
- ADN VHB > 20 000 UI/mL et ALAT > 2N
- patient cirrhotique avec ADN VHB détectable, quelque soit sa valeur
